27 березня, 2015

Сучасні підходи до діагностики та лікування системного червоного вовчака

Автори:

А.С. Свінціцький, д.м.н., професор, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Системний червоний вовчак (СЧВ) – це багатосистемне захворювання сполучної тканини, яке розвивається переважно у молодих жінок і дівчат на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що є наслідком неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів з розвитком аутоімунного та імунокомплексного хронічного запалення, яке призводить до ушкодження шкіри, опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.

Поширеність. СЧВ – одне з найбільш розповсюджених і важких захворювань сполучної тканини. В останнє десятиріччя повсюдно відзначається тенденція до зростання захворюваності на СЧВ, а її поширеність у різних клімато-географічних зонах становить від 4 до 250 (в Україні – 16,5) випадків на 100 тис. населення, переважно у жінок дітородного віку.
При цьому зростання захворюваності відбувається за рахунок розширення вікового діапазону дебюту хвороби: все частіше він зміщується до 14-15 років, а також долає 40-річний рубіж, особливо в чоловіків, питома вага яких серед хворих на СЧВ уже досягла 15% (як відомо з класичних робіт, співвідношення чоловіків і жінок, які хворіють на СЧВ, становило 1:9-10). Смертність серед хворих на СЧВ у 3-5 разів вища, ніж у популяції [2, 11].
Етіологія СЧВ залишається до кінця невивченою незважаючи на те що отримані вагомі докази ролі РНК-вмісних і ретровірусів (кору і короподібних).
У разі СЧВ також був виявлений вірус Епштейна-Барр як можливий фактор розвитку захворювання. Вірус може персистувати в організмі та взаємодіяти з В-лімфоцитами [16].
Виявлені істотні порушення противірусного гуморального імунітету, а також своєрідні тубулоретикулярні вірусоподібні утворення в клітинах ендотелію капілярів уражених тканин нирок, шкіри, синовіальної оболонки, у м’язах, формених елементах крові.
Схожість імунних порушень у разі СЧВ і СНІДу також свідчить на користь вірусної етіології процесу.
Тригерними пусковими факторами є інсоляція, охолодження, гострі інфекції, психічні та фізичні травми, вагітність, пологи, щеплення, медикаментозна непереносимість (гідралазин, антибіотики, сульфаніламіди, вітаміни, сироватки, оральні контрацептиви тощо). Так, ультрафіолетове опромінення стимулює апоптоз клітин шкіри, що призводить до появи деяких внутрішньоклітинних аутоантигенів на мембрані «апоптозних» клітин, інфікуючи тим самим розвиток аутоімунного процесу у генетично схильних осіб.
На роль статевих гормонів у розвитку СЧВ вказує значне превалювання захворювання у жінок дітородного віку [2, 6].
Патогенез. У патогенезі СЧВ важлива роль належить імунним механізмам, особливо Т-клітинним дефектам та гіперреактивності В-лімфоцитів; при цьому відзначається найбільш істотне зниження рівня СD8+-клітин, що корелює з клінічною активністю захворювання. Зниження показника СD4+/СD8+ насамперед має місце у хворих з ушкодженням нирок і тромбоцитопенією.
Серед антинуклеарних антитіл (AT) особливе значення в патогенезі захворювання надається ауто-АТ до ДНК (АТ-ДНК). Високоавідні IgG-AT до двоспіральної ДНК відіграють провідну роль у розвитку деяких проявів СЧВ (особливо вовчакового гломерулонефриту) і служать досить надійними маркерами активності захворювання.
Важливе значення в розвитку імунопатологічних процесів у разі СЧВ надається зниженню абсолютної та відносної кількості, а також порушенню функціональної здатності NK-клітин. При цьому розвиваються порушення як цитотоксичної, так і імунорегуляторної функції NK-лімфоцитів. Ступінь зниження цитотоксичної активності NK-клітин у разі СЧВ зростає зі збільшенням активності захворювання. Зміни регуляторних NK-клітинних впливів включають як ослаблення активуючої дії на CD8+ Т-супресори, так і посилення прямих хелперних впливів на В-клітини.
Антифосфоліпідні антитіла представляють гетерогенну групу аутоантитіл, які виявляються в сироватці хворих на різні системні захворювання сполучної тканини (у першу чергу на СЧВ) та лімфопроліферативні захворювання.
Патоморфологія. Для СЧВ характерна системна дезорганізація сполучної тканини з переважанням фібринозних змін і генералізоване ураження судинного русла. Особливістю СЧВ є наявність морфологічних феноменів, пов’язаних з патологією ядер (поява гематоксилінових тілець). Спостерігається відкладення імуноглобулінів і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у тканинах нирок і шкірі. Найбільш характерною є вовчакова нефропатія (імунокомплексний нефрит) з феноменом «дротяних петель» і відкладенням фібриноїду і гіалінових тромбів у петлях клубочків, формуванням гематоінсулінових тілець [10]. Товщають і розщеплюються базальні мембрани капілярів клубочка, розвивається проліферація гломерулярних клітин, склероз капілярних петель, утворення спайок між капілярами й капсулою клубочка; поєднуються мембранозні й проліферативні зміни. Гломерулонефрит може носити осередковий і дифузний характер стосовно нирки й клубочку. У процес утягуються канальці й судини, що надає нирці поліморфний характер. Патоморфологічно виділяють осередковий проліферативний, дифузний проліферативний, мебранозний, мезангіальний люпус-нефрит і гломерулосклероз [22].
Клініка. Розвитку вираженої клінічної картини СЧВ, як правило, передує тривалий продромальний період, який не має чітких критеріїв. Проте такі ознаки, як нечіткий поліартритичний або поліартралгічний і міалгічний синдроми, що посилюються під час дії різних неспецифічних чинників, особливо в умовах підвищеної інсоляції, різні шкірні висипання, схуднення (до 20%), астенізація, субфебрильна температура (без видимої причини), невизначені скарги, пов’язані з серцем, періодична поява білка в сечі, особливо, якщо це поєднується з незрозумілим стійким підвищенням ШОЕ і лейкопенією, дають підстави для можливого розвитку СЧВ.
Хворіють переважно молоді жінки (20-40 років), проте все частіше захворювання виявляють у підлітків і в осіб віком за 40 років, особливо у чоловіків.
Клінічна картина СЧВ відрізняється значним поліморфізмом. Хвороба починається переважно з поступового розвитку суглобового синдрому, який нагадує ревматоїдний артрит, нездужання і слабкості (астеновегетативний синдром), підвищення температури, різних шкірних висипань, трофічних розладів, швидкої втрати маси тіла.
Перші прояви захворювання часто можна пов’язати з тривалим перебуванням на сонці в літній період, перепадами температури під час купання, використовуванням косметичних мазей або медикаментів (сульфаніламіди, антибіотики, гідралазин та ін.), вакцинацією.
Перебіг хвороби може бути гострим, підгострим і хронічним.
Гострий перебіг СЧВ: гострий початок, гострий поліартрит, серозит «клубочка», через 3-6 міс виражена полісиндромність, люпус-нефрит, ураження центральної нервової системи (ЦНС). Тривалість захворювання без лікування не перевищує 1-2 роки. Прогноз поліпшується під впливом лікування. Частіше такий перебіг спостерігається у дітей, підлітків, молодих чоловіків.
Підгострий перебіг СЧВ: починається поволі артралгією, рецидивуючим артритом, ураженням шкіри, протікає хвилеподібно; через 2-3 роки розвивається полісиндромність, люпус-нефрит, енцефаліт, нерідко розвивається хронічна хвороба нирок (ХХН).
Хронічний перебіг СЧВ: тривалий час проявляється рецидивами поліартриту, полісерозиту, синдромами дискоїдного вовчака, Рейно, Верльгофа, епілепсії. На 5-10-му році приєднується нефрит, пульмоніт, рідко розвивається важкий люпус-нефрит й ушкодження ЦНС, рецидивуючий артрит веде до деформації суглобів (20%).
В останні десятиріччя визначається зміна характеру перебігу СЧВ: спостерігається хронізація захворювання за рахунок зменшення частоти підгострої й особливо гострої форм хвороби, що певною мірою пов’язане зі своєчасністю й адекватністю лікування. У сучасних умовах СЧВ рідко починається з високої температури, різкого болю в суглобах та їх набряклості, вираженого шкірного синдрому, що властиве класичному варіанту захворювання.
Критеріями ступеня активності СЧВ є гострота дебюту, ступінь полісиндромності, швидкість прогресування, інтенсивність клінічних проявів, вираженість зрушень лабораторних показників.
Ураження суглобів – найчастіша ознака СЧВ, що зустрічається майже в усіх хворих, – проявляється мігруючими артралгіями або артритами, рідше – стійким больовим синдромом з больовими контрактурами. Уражаються в основному малі суглоби кистей, променевозап’ястні, гомілковостопні, проте можливе ураження і великих суглобів. Припухлість суглоба частіше зумовлена периартрикулярним набряком, рідше – синовітом, який, як правило, носить нестійкий характер і рідко викликає деструктивні зміни хряща. Рідкісний розвиток ерозійних змін є істотною ознакою синовіту у разі СЧВ, що відрізняє його від ревматоїдного артриту.
У великих суглобах, особливо в кульшових і колінних, можуть розвиватися асептичні некрози кісток, що майже завжди пов’язане з нераціонально проведеною кортикостероїдною терапією.
Ураження суглобів у хворих на СЧВ відрізняється певною доброякісністю та не призводить до морфологічних або функціональних порушень опорно-рухового апарату. Лише за тривалого перебігу може закінчуватися розвитком деформуючого неерозивного артриту. У ґенезі останнього основне місце посідає ураження сполучнотканинних структур: зв’язок, фасцій, суглобових сумок, а також атрофії м’язів. Наслідком недостатності м’язово-зв’язувального апарату є ревматоїдоподібна кисть з деформаціями у вигляді вправлених підвивихів міжфалангових і п’ястно-фалангових суглобів та ульнарної девіації кистей. Ступні, гомілково-ступневі та колінні суглоби втягуються у процес рідше [1, 2, 5].
Хронічний тендовагініт сухожиль згиначів призводить до формування контрактур, особливо великих пальців кистей (так званий великий вовчаковий палець), інших пальців кистей і стоп (артропатія Жаку) [3, 4, 6].
У 10-15% випадків ураження малих суглобів кистей супроводжується м’язовою атрофією (веретеноподібні пальці).
Суглобовий синдром у разі СЧВ часто характеризується стійкою міалгією, міозитом.
Шкірні зміни – типова ознака СЧВ, проте класичні еритематозні висипання в ділянці спинки носа і щік (вовчаковий «метелик») спостерігаються сьогодні менш ніж в 50% пацієнтів; при цьому як перший прояв захворювання шкірна симптоматика зустрічається рідше – в 25-40% випадків. Повторюючи обриси метелика, запальні висипи на носі та щоках мають велике діагностичне значення і спостерігаються в різних варіантах, що відрізняються вираженістю і стійкістю запальних явищ:
– судинний (васкулітний) «метелик» – нестійке, пульсуюче, дифузне почервоніння з ціанотичним відтінком у середній зоні обличчя, що посилюється під дією зовнішніх факторів (інсоляція, вітер, холод тощо) або хвилювання;
– «метелик» типу відцентрової еритеми – стійкі еритематозно-набрякові плями, іноді з легким лущенням (рис. 1);
– «стійка бешиха Капоші» – яскрава рожева розлита щільна набряковість шкіри обличчя, особливо повік, яка нагадує бешихове запалення;
– дискоїдний метелик – типові вогнища дискоїдного типу в середній зоні обличчя.
Фотосенсибілізація – підвищення чутливості шкіри до дії сонячного випромінювання, що виражається зазвичай появою характерних для СЧВ висипань на ділянках, які піддалися впливу сонячного світла.
Підгострий шкірний червоний вовчак характеризується розповсюдженими анулярними вогнищами, які утворюють поліциклічні ділянки на обличчі, грудях, шиї, кінцівках з телеангіектазіями й гіперпігментацією, іноді нагадує ураження шкіри за псоріазу.
Нерідко ураження ізольовано виникає на червоній каймі губ, а на слизовій оболонці рота локалізується переважно на щоках, піднебінні, яснах. На червоній каймі губ виділяють такі клінічні різновиди СЧВ (люпус-хейліти): типовий (еритема, гіперкератоз і атрофія), без клінічно вираженої атрофії, ерозивно-виразковий, глибокий.
У хворих на СЧВ часто зустрічається локальна (рис. 2) або дифузна алопеція, рідше – рубцюваті зміни шкіри голови. При цьому волосся стає грубим, сухим, ламким, відзначаються також дистрофічні зміни нігтів. Алопеція – одна з найбільш значущих діагностичних ознак СЧВ – може бути єдиним клінічним проявом активності хвороби. Іноді, в період вираженої активності, можуть з’являтися підшкірні вузли.
Інші форми ураження шкіри: паннікуліт (запалення підшкірної клітковини), різні прояви шкірного васкуліту (пурпура, кропивниця, білянігтьові або піднігтьові мікроінфаркти), livedo reticularis – гілчасті сіткоподібні синювато-фіолетові плями на шкірі кінцівок, рідше тулуба й верхніх кінцівок, пов’язані із застоєм крові в дилатованих поверхневих капілярах або з мікротромбозом венул (ознака антифосфоліпідного синдрому).
Ураження серозних оболонок – обов’язковий компонент класичної діагностичної тріади (дерматит, артрит, полісерозит) – спостерігається майже в 90% хворих. Особливо часто зустрічається ураження плеври, перикарду, рідше – очеревини. Випоти нерясні, з тенденцією до проліферативних процесів, що призводять до облітерації плевральних порожнин, перикарду. Оскільки полісерозит досить швидко і добре піддається лікуванню кортикостероїдами, його часто не діагностують.
Ураження серця має місце у третини хворих на різних етапах перебігу СЧВ, при цьому найхарактернішим є розвиток перикардиту, який може бути сухим або ексудативним. Сухий перикардит характеризується болем у ділянці серця, що нерідко зумовлюється диханням, кашлем, рухами хворого і нагадує лівосторонній плевральний біль, рідше – серцебиттям, зміною частоти серцевих скорочень. Шум тертя перикарду у такому разі відрізняється лабільністю і нетривалістю, що зумовлює необхідність ретельного щоденного вислуховування хворого і реєстрації фонокардіограми у динаміці.
Для вовчакового міокардиту особливо властива тахікардія і лабільність пульсу, при цьому частота пульсу випереджає температурну реакцію. Позитивний ефект кортикостероїдної терапії також підтверджує діагноз вовчакового міокардиту.
Найважчою формою ураження серця у хворих на СЧВ виступає атиповий бородавчастий ендокардит (Лібмана-Сакса) з розвитком васкулітів мітрального, трьохстулкового і аортального клапанів, що не викликає істотних порушень гемодинаміки, тому вовчаковий ендокардит важко діагностувати прижиттєво.
Нерідко спостерігається коронарний артеріїт, що потребує диференціальної діагностики з ішемічною хворобою серця.
Своєрідний процес у легенях, що спостерігається в 60-80% хворих, проявляється дифузним ураженням інтерстиціальної тканини і судин, двостороннім посиленням і деформацією легеневого малюнка в середніх і нижніх відділах легенів без істотних змін їх кореня. Хронічні інтерстиціальні зміни, запалення периваскулярної, перибронхіальної і міждолькової сполучної тканини з можливим втягуванням у процес альвеолярних перегородок характеризується поволі прогресуючою задишкою і мінімальними фізичними даними. Рентгенологічно виявляється високе стояння діафрагми, яке може бути зумовлене хронічним адгезивним плевритом і рецидивуючими ателектазами. Іноді інфільтративні зміни можуть охоплювати всю частку легенів.
Функціональні зміни зовнішнього дихання виявляються значно частіше, ніж органічні зміни в легенях, і нерідко передують їм. Недостатність вентиляційної функції легенів у разі СЧВ в основному має спастичний характер, проте можуть бути й органічні зміни.
Плеврит виявляють у половини хворих на СЧВ. Спочатку він проявляється болем у грудній клітці під час дихання, непродуктивним кашлем унаслідок сухого плевриту. Потім біль змінюється наростаючою задишкою, що пов’язане з накопиченням ексудату у плевральній порожнині. Важливо відзначити, що ексудативний плеврит може бути першим проявом СЧВ.
Синдром Рейно, який виявляється у 10-40% хворих на СЧВ, нерідко є однією з ранніх ознак хвороби і поєднується з іншими імунними синдромами – тиреоїдитом, цитопенією, синдромом Шегрена. Супроводжується ішемічними некрозами кінчиків пальців кистей, гломерулонефритом, ангіопатією сітківки, важкою гіпертензією, цереброваскулітом, легеневою гіпертензією, які є проявами системного васкуліту. Синдром Рейно – одна з периферичних локалізацій генералізованого васкуліту і вказує на хронічний, порівняно доброякісний перебіг СЧВ.
Ураження судин у разі СЧВ зумовлює більшість перерахованих вище проявів захворювання. Найбільш характерні прояви вовчакових васкулітів – це livedo reticularis (рис. 3), дигітальний інфаркт, рецидивуючий тромбофлебіт, хронічні виразки гомілок. Livedo reticularis являє собою деревоподібний малюнок на кінцівках, що часто зустрічається у разі антифосфоліпідного синдрому (АФС).
АФС часто виявляється за аутоімунних захворювань, особливо у разі СЧВ, і включає основні (рецидивуючі венозні і артеріальні тромбози, самочинне невиношування вагітності, тромбоцитопенія) та додаткові (livedo reticularis, неврологічні порушення, асептичний некроз кісток, хронічні виразки гомілок, ураження клапанів серця) клінічні ознаки, а також серологічні маркери, до яких відносяться антитіла фосфоліпідів, антитіла до кардіолініну і вовчаковий антикоагулянт.
Особливий клінічний варіант становить катастрофічний АФС, який характеризується бурхливим розвитком мультиорганних клінічних проявів. Зниження комплементу корелює з активністю СЧВ, особливо люпус-нефриту, відзначається підвищення ЦІК. Для виявлення фіксованих імунних комплексів або імуноглобулінів застосовують імунофлюоресцентні тести, при цьому часто має місце підвищений рівень IgG, IgM, а рівень IgA може бути зниженим.
За ураження судин черевної порожнини розвивається клінічна картина гострого живота, і лише ретельний аналіз усіх ознак захворювання допоможе уникнути хірургічного втручання.
У період загострення СЧВ хворі скаржаться на відсутність апетиту, відразу до їжі, нудоту, блювоту, печію, послаблення випорожнень, розлитий біль у животі; як ускладнення нестероїдної протизапальної терапії може виникнути шлунково-кишкова кровотеча.
Під час рентгенологічного дослідження в 10-15% випадків виявляють дилатацію стравоходу, порушення його моторики.
Різноманітні ураження печінки мають місце майже у половини хворих на СЧВ. Іноді це жовтяничний вовчаковий гепатит, що клінічно нагадує гострий вірусний гепатит. У деяких хворих збільшення печінки може бути зумовлене серцевою недостатністю внаслідок важкого дифузного міокардиту або легеневого серця. Значно частіше відзначається жирова дистрофія печінки.
Немає єдиної думки щодо можливості виникнення у хворих на СЧВ люпоїдного гепатиту – досить рідкісної хвороби печінки, що зустрічається головним чином у молодих жінок і характеризується рецидивуючою жовтяницею і значним підвищенням вмісту сироваткового гамаглобуліну. На початку захворювання виявляють збільшення печінки, симптоми рецидивуючого гепатиту (анорексія, жовтяниця, біль у животі) й ендокринних порушень. Характерні ознаки люпоїдного гепатиту – велика кількість телеангіектазій, високий рівень гамаглобулінів, виражені некротичні зміни гепатоцитів, плазмоклітинна інфільтрація і фіброз. У деяких хворих знаходять LЕ-клітини (звідси термін «люпоїдний гепатит»). Багато клінічних проявів цього захворювання подібні до СЧВ (артралгії, збільшення селезінки, шкірні висипання, плеврит, гемолітична анемія), проте клінічні прояви ураження нирок виявляють досить рідко.
Ураження ретикулоендотеліальної системи проявляється лімфаденопатією, гепато- і спленомегалією і служить ознакою поширеного вовчакового процесу.
Лімфаденопатія може бути генералізованою, виражатися помірним збільшенням шийних, пахвових і пахвинних лімфатичних вузлів, під час пункції яких виявляють підвищену кількість плазматичних і ретикулярних клітин.
Ураження нирок за типом дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) знаходять у 50% хворих на СЧВ, як правило, за поширеної форми хвороби, проте під час електронно-мікроскопічного дослідження зміни в нирках можна виявити у 100% випадків. Клінічна вираженість ниркової патології варіює від персистуючої мінімальної протеїнурії, яка не впливає на самопочуття хворих, до важкого швидко прогресуючого гломерулонефриту з розвитком нефротичного синдрому і хронічної ниркоподібної недостатності, що визначає прогноз захворювання.
Неврологічна симптоматика у хворих на СЧВ уже на початку хвороби проявляється астено-вегетативним синдромом: слабкість, швидка стомлюваність, адинамія, роздратованість, пригнічений настрій, головний біль або відчуття важкості в голові, порушення сну, підвищене потовиділення. У розпалі захворювання можна спостерігати поліневрит з болючістю нервових стовбурів, зниженням сухожильних рефлексів, чутливості, парестезіями.
До проявів неврологічної патології відносять також периферичну нейропатію, мієлопатію, епілепсію (виникнення цієї ознаки на багато років випереджає постановку точного діагнозу СЧВ), судоми, геміплегію, запаморочення і хореєподібні рухи. Ураження нервової системи виникають в основному за рахунок васкулітів. Симптоми ішемії головного мозку і сітківки очей можуть періодично спостерігатися у хворих, схильних до тромбозів.
Про ураження ЦНС свідчать також швидкі зміни в емоційній сфері, безсоння, зниження пам’яті та інтелекту. Можуть бути галюцинації, психози, але в кожному конкретному випадку необхідно виявити природу психозу, оскільки він може розвинутися і в результаті чутливості хворого до глюкокортикоїдів або від відчуття безвихідності свого стану.
У хворих на СЧВ наявність епілепсії корелює з осередковими ішемічними подіями (інсультами або з транзиторними ішемічними подіями) і скороминущим амаврозом (сліпотою), а у пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом і епілепсією вища частота випадків змін клапанів серця і ретикулярного ліведо («мармурової шкіри»), ніж у хворих на СЧВ, яка не супроводжується епілепсією.
Певні особливості СЧВ має у чоловіків: розвивається переважно у віці після 40 років на тлі порушення функції гонад (особливо у разі хвороби Кляйнфельтера часто зустрічаються васкуліти, ураження нирок з розвитком ХХН, імпотенція).
Ураження органів-мішеней у разі СЧВ може призвести до незворотних змін і розвитку станів, що загрожують життю.
У пацієнток з СЧВ у період вагітності вище ризик мимовільного аборту, преекслампсії, затримки внутрішньоматкового зростання плоду, внутрішньоутробної смерті і передчасних пологів. Ступінь ризику залежить від певних чинників, наявних на момент зачаття, включаючи вовчаковий нефрит, артеріальну гіпертензію, антифосфоліпідні антитіла, а також від ступеня активності захворювання. Розвиток легеневої гіпертензії відзначається у 15% пацієнтів з СЧВ, а легкий ступінь підвищення тиску в легеневій артерії – у 37% хворих. Підвищення тиску в легеневій артерії у період вагітності зумовлює високий ризик смерті матері, тому таким пацієнткам необхідна відповідна консультація і лікування.
Важливе діагностичне значення має лабораторна діагностика, зокрема визначення великої кількості LЕ-клітин і антинуклеарних антитіл у високому титрі.
LЕ-клітини – це зрілі нейтрофільні гранулоцити, у цитоплазмі яких знаходяться круглі або овальні включення у вигляді гомогенних аморфних глиб, що складаються з деполімеризованої ДНК і забарвлюються в яскраво-пурпурний колір. LЕ-клітини вдається виявити приблизно у 80% хворих на СЧВ, а також у 10% хворих на ревматоїдний артрит, особливо за суглобово-вісцеральної форми, іноді – у хворих з хронічним активним гепатитом, системною склеродермією, вузликовим периартеріїтом, дерматоміозитом, що зменшує їх діагностичну цінність.
З упровадженням у практику імунофлюоресцентних методів з’явилася можливість прямого виявлення антиядерної активності. Антинуклеарні антитіла виявляють у сироватці крові майже у 100% осіб з активним СЧВ, тому їх визначення є кращим скринінговим тестом для діагностики захворювання. Недолік цього чутливого тесту – менша специфічність порівняно з LЕ-клітинними тестами.
Характер ядерної імунофлюоресценції деякою мірою відображає специфічність різних типів антиядерних AT. У разі СЧВ зазвичай виявляють гомогенну (AT до ДНК, гістону), рідше – периферичну (AT до ДНК) або краплисту (AT до Sm, Ro/Lа, рибокунлеопротеїну) імунофлюоресценцію. Для визначення аутоантитіл до певних ядерних й цитоплазматичних аутоантигенів використовують різні імунологічні методи (імуноферментний, радіоімунологічний, імуноблотинг, імунопреципітацію):
· AT до двоспіральної ДНК (60-90%) відносно специфічні для СЧВ, підвищення їхньої концентрації корелює з активністю захворювання й розвитком вовчакового нефриту;
· AT до гістонів більше характерні для медикаментозної вовчанки, ніж для СЧВ;
· AT до малих ядерних рибонуклеопротеїнів часто виявляють у хворих на хронічний СЧВ:
– AT до Sm високоспецифічні для СЧВ, але зустрічаються тільки в 10-30% випадків СЧВ;
– AT до Ro/SS-A асоціюються з лімфопенією, тромбоцитопенією, фотодерматитом, легеневим фіброзом, синдромом Шегрена;
– AT до La/SS-B часто виявляють разом з AT до Rо, але їхнє клінічне значення нез’ясоване.
Антинуклеарні антитіла в низьких титрах можуть визначатися і за інших захворювань, зокрема у разі системної склеродермії, синдрому Грефе-Шегрена, ревматоїдного артриту, хвороби Стілла тощо. Антитіла до ДНК виявляються у крові 50-92% хворих, при тому титр їх корелює з активністю СЧВ. У 30-40% виявляють АТ до антигену Сміта (анти-Sm) – різновид антинуклеарних АТ, що також є діагностичним критерієм СЧВ, однак їхній титр з активністю СЧВ не корелює.
Важливим діагностичним тестом є біопсія шкірно-м’язового шматочка з подальшим гістоімунологічним або гістологічним дослідженням, у результаті якого знаходять ознаки васкуліту, круглоклітинну інфільтрацію, а іноді – вогнища фібриноїдного некрозу і т. д.
До лабораторних критеріїв АФС відносяться наявність у сироватці антитіл до кардіоліпінів класу IgG або IgМ у середніх і високих титрах, які визначені не менше ніж два рази, з інтервалом не менше 6 тижнів за допомогою стандартизованого й імуноферментного методу; позитивний вовчаковий антикоагулянтний, виявлений у плазмі з інтервалом не менше 6 тижнів стандартизованим методом.
У крові хворих на СЧВ виявляють люпусні антикоагулянти, які розподіляються на дві групи: антитіла до специфічних факторів згортання (фактори VIII, IX і XII) й антитіла, що реагують з фосфоліпідами, які втручаються у процеси коагуляції, підвищуючи ризик як венозних, так і артеріальних тромбозів. Наявністю антитіл до фосфоліпідів зумовлена і псевдопозитивна реакція Вассермана у частини хворих на СЧВ. За наявності антитіл першої групи підвищується ризик кровотеч, спостерігається виражена тромбоцитопенія.
Діагностичне обстеження хворих на СЧВ з психоневрологічною симптоматикою повинно включати ті ж діагностичні тести і дослідження, які проводяться у неревматичних пацієнтів з подібними симптомами ураження ЦНС.
Діагноз. Для верифікації діагнозу СЧВ використовують діагностичні ознаки, запропоновані Американською ревматологічною асоціацією (АРА) у 1982 р. і доповнені у 1997 р. (табл.).
Діагноз СЧВ ставлять за наявності 4 і більше критеріїв, представлених послідовно або одночасно у будь-який період спостереження. Критерії є підтвердженими, однак недостатньо чутливими за легкого перебігу і на ранній стадії СЧВ.
Диференційний діагноз. Найбільші труднощі виникають під час диференційної діагностики з іншими дифузними захворюваннями сполучної тканини (ДЗСТ), тому що вони мають з СЧВ подібні клінічні та серологічні ознаки. При цьому слід враховувати, що:
– у разі ревматизму, інфекційного ендокардиту і гемобластозів відсутні значно виражені імунні порушення; на відміну від ревматизму, у разі СЧВ рідко розвивається стеноз мітрального і аортального отворів;
– у разі інших дифузних захворювань сполучної тканини лабораторні ознаки СЧВ (АНА, антитіла до нативної ДНК, антитіла до Sm ядерного антигену, антифосфоліпідні антитіла) виявляють рідко і в значно меншому титрі;
– у разі ревматоїдного артриту (РА) домінує ураження суглобів (ерозивний артрит), а не поширене ураження внутрішніх органів; на відміну від РА для суглобового синдрому у разі СЧВ властиві артралгії та гострий артрит без стійких деформацій і лише у разі тривалого перебігу хвороби (більше 10 років) може розвинутися стійка деформація з множинними підвивихами у міжфалангових і п’ястнофалангових суглобах з обмеженням рухів у них і розвитком згинальних м’язовосухожильних контрактур;
– у разі жодного з ДЗСТ не розвивається з такою закономірністю ураження нирок, яке надалі визначає прогноз хвороби, як за СЧВ;
– гемобластози, маючи деякі загальні риси з СЧВ, часто відрізняються характерними змінами у периферичній крові та особливо у спинному мозку;
– у разі жодного з названих захворювань у розгорненій стадії хвороби не розвивається таке поширене ураження внутрішніх органів, як за СЧВ;
– у разі СЧВ глюкокортикоїди дають найбільш яскравий лікувальний ефект; різке зниження дози препарату веде до стрімкого загострення хвороби.
Окрім СЧВ, розрізняють ще дискоїдний і медикаментозний вовчак.
Дискоїдний вовчак характеризується переважним ураженням шкіри обличчя, шиї, волосистої частини голови, яке завершується рубцюванням. При цьому не виявляються ознаки ураження внутрішніх органів і в більшості випадків не визначаються антинуклеарні антитіла або вони виявляються у низькому титрі. Як правило, захворювання дебютує з проявами дискоїдного вовчаку в 10% хворих на СЧВ, тому не можна передбачити можливість прогресування СЧВ на етапі дискоїдних проявів. Лікування дискоїдного вовчаку за принципами лікування СЧВ не дає можливості попередити його прогресування в СЧВ.
Медикаментозний вовчак. У 4-5% хворих, незалежно від статі, частіше у віці понад 50 років, які приймають антибіотики (особливо пеніциліни), сульфаніламіди, а також гідралазин, пролоінамід та ізоніазид, виявляють АНА, але тільки у деяких з них розвивається медикаментозний вовчак. Сприятливим чинником до розвитку медикаментозного вовчаку є наявність антигену НLА-DR4. У клінічній картині медикаментозного вовчаку переважають лихоманки, гематологічні міалгії, артралгії, у 30-40% хворих у легенях виявляють інфільтрати. Ураження шкіри, нирок і неврологічні розлади зустрічаються рідко.

Номер: № 21/1 Листопад - Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія»