27 березня, 2015
7 вопросов
На вопросы корреспондента «Медичної газети «Здоров’я України» о состоянии отечественной кардиологической службы ответил главный кардиолог МЗ Украины, руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко.
– Расскажите об успехах и нерешенных проблемах отечественной кардиологии.
– Основной проблемой отечественной кардиологии как практической сферы
деятельности является кадровый дефицит специалистов. Причем речь идет не о
нехватке сотрудников научно-исследовательских институтов и кафедр. Острая
потребность возникла прежде всего в работниках практического здравоохранения,
еще большая – в тех, кто готов работать по специальности за пределами столицы.
Проблема недоукомплектованности штата медицинским персоналом актуальна даже для
таких крупных городов с развитой инфраструктурой, как, например г.
Днепропетровск. На сегодня в нашей стране практикуют 2500 кардиологов,
зафиксировано 2950 ставок. Очевиден дефицит, по меньшей мере, 450
специалистов-кардиологов. В настоящее время будущих кардиологов готовят всего
три кафедры специализации на базах академий последипломного образования гг.
Киева, Харькова и Запорожья. Учитывая, что набор в группы цикла специализации
длительностью всего 3 мес проходит один раз в год, потребуется три года
непрерывной работы кафедр кардиологии для подготовки необходимого количества
специалистов кардиологической службы. И это при условии отсутствия оттока кадров.
Вторая трудность – отсутствие в Украине таких субспециальностей, как
интервенционная и неотложная кардиология. В настоящее время первое направление –
стремительно развивающаяся в мире сфера научной и практической деятельности –
постепенно развивается и в Украине. Отделения интервенционной кардиологии
открываются в г. Киеве и регионах. Необходимы специалисты, в достаточной степени
владеющие этими новыми методиками. Что касается подготовки персонала
кардиологических отделений интенсивной терапии, хотелось бы отметить, что она
существенно отличается от подготовки реаниматологов-анестезиологов. Положение о
том, что в таких отделениях должны работать прошедшие специальный курс обучения
специалисты, нашло отражение в рекомендациях Европейского общества кардиологов.
И, наконец, в структуре кардиологических отделений, которых насчитывается около
300, только треть оказывает неотложную кардиологическую помощь, хотя во всем
мире стационарная кардиологическая служба преимущественно занимается оказанием
именно такой помощи. Безусловно, в структуре службы предусмотрены и отделения
реабилитации, однако не в таком количестве. В этом отношении кардиологическая
служба в Украине не может оказывать адекватную помощь всем неотложным больным.
Таким пациентам важно предоставить «терапевтическое окно» – временной диапазон,
в котором любое медицинское воздействие наиболее целесообразно. Для этого
необходимо обеспечить достаточный персонал, предусмотреть средства и пути
транспортировки пациентов к ближайшему месту оказания специализированной помощи.
Кроме того, ряд препаратов, незаменимых в оказании неотложной помощи, например
тромболитики, по моему глубокому убеждению, должны быть прерогативой
государственного обеспечения.
– Что может повысить эффективность оказания кардиологической помощи в Украине?
– В сложившейся ситуации один дефицит порождает другой, что, в свою очередь,
вызывает каскад изменений, снижающих эффективность работы службы. По
количественному соотношению на всех больных ишемической болезнью сердца и
другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) не хватает врачей-кардиологов.
На самом деле только незначительному числу таких пациентов оказывается
специализированная кардиологическая помощь. Большинство из них консультируется у
терапевтов и врачей общей практики. Следовательно, необходимо повышать уровень
осведомленности этих специалистов относительно профилактики и лечения некоторых
кардиологических заболеваний. Профилактические мероприятия должны быть уделом
врачей общей практики, в то время как функцией кардиолога является
координирование деятельности коллег. В условиях налаженной кооперации такое
взаимодействие может быть весьма продуктивным.
– Какие меры, направленные на борьбу с ростом сердечно-сосудистой заболеваемости,
предприняты и планируются в ближайшие годы?
– Первым шагом было принятие Государственной программы профилактики и лечения
артериальной гипертензии, реализация которой запланирована до 2010 г. К
сожалению, финансирование ее реализующей части недостаточно. Однако благодаря
поддержке научной части программы мы имеем возможность путем проведения
популяционных исследований отразить эпидемиологическую картину заболеваемости
артериальной гипертензией. В 2006 г. с целью улучшения оказания неотложной
кардиологической и неврологической помощи в Украине была принята Программа
профилактики и лечения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний. Это
важный шаг, направленный на повышение эффективности лечения, однако он не
повлияет на уровень заболеваемости и смертности. Первостепенное значение должно
придаваться разработке стратегии по предотвращению новых случаев заболевания.
Именно в направлении первичной профилактики следует работать в первую очередь.
– Какое значение в свете современных представлений следует вкладывать в понятие
«профилактика кардиоваскулярных заболеваний»?
– Поскольку курсом развития украинского общества является евроинтеграция,
качество жизни населения Украины должно соответствовать уровню качества жизни
жителей ЕС. Так, в Люксембургской декларации, принятой в 2006 г., и Европейской
хартии здорового сердца содержатся основные представления о профилактике ССЗ на
индивидуальном и государственном уровнях. При создании этих документов,
регламентирующих целенаправленную борьбу с ССЗ, было пересмотрено несколько
резолюций и хартий ВОЗ. Снижению заболеваемости ССЗ будут способствовать такие
факторы:
– отказ от курения;
– адекватный уровень физических нагрузок – не менее 30 мин 5 раз в неделю;
– рациональное питание, отсутствие избыточной массы тела;
– артериальное давление (АД) <140/90 мм рт. ст.;
– холестерин <5 ммоль/л (190 мг/дл).
Соблюдение этих, на первый взгляд, нехитрых правил лежит в основе первичной и
вторичной профилактики кардиоваскулярной патологии. Для того чтобы они были
приняты во внимание большинством украинцев, необходимо популяризировать их через
СМИ, например в форме социальной рекламы.
– Какие критерии можно считать наиболее значимыми в оценке эффективности и
безопасности проводимой антигипертензивной терапии в повседневной клинической
практике?
– Эффективность антигипертензивной терапии определяется достижением целевых
уровней АД. Важно не просто проводить периодическое измерение уровня АД у
пациента, а сделать для него очевидной необходимость самостоятельного
амбулаторного мониторинга уровня этого показателя. Приверженность к
антигипертензивной терапии значительно увеличится, если пациент будет вовлечен в
процесс контроля уровня АД.
Антигипертензивное лечение считается безопасным при отсутствии побочных реакций
вследствие проводимой фармакотерапии. Несмотря на то что все они в достаточной
мере проявляются клинически, во время проведения антигипертензивного лечения
стоит периодически определять основные биохимические показатели, поскольку
многим клиническим проявлениям побочных реакций предшествуют изменения на
биохимическом уровне.
Что касается инструментальных методов диагностики и контроля проводимой терапии,
в частности ультразвуковой диагностики, холтеровского мониторинга
электрокардиограммы, суточного мониторинга артериального давления, стресс-тестов,
хотелось бы отметить, что эти методики должны применяться у гораздо большего
числа пациентов с ССЗ, чем используются сегодня. В основе этой проблемы,
очевидно, лежит нерациональное использование диагностической техники.
– Юрий Николаевич, какие исследования ведутся в настоящее время в отделе
симптоматических гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»,
которым Вы заведуете?
– На сегодня в отделе разрабатываются два исследовательских направления:
изучение метаболических эффектов проводимой антигипертензивной терапии, а также
оценка эффективности этой терапии в разных популяциях населения на территории
Украины. В разрезе первой темы нами изучены проявления нарушений обмена веществ
при проведении терапии β-блокаторами. Установлено, что некоторые из них, влияя
на углеводный и липидный обмен, могут привести к развитию сахарного диабета и
дислипидемий. Тем не менее применение далеко не всех препаратов этого класса
ведет к подобным нарушениям.
При проведении популяционных исследований нашей основной задачей является
установление причин неэффективности антигипертензивной терапии, чтобы в
дальнейшем по возможности их устранить. Так, например, во время такого
исследования в одной из областей Украины нами было отмечено, что обычное
диспансерное наблюдение больного АГ участковым терапевтом в течение года
практически не повышает эффективности лечения. Возможно, причина кроется в
инертности работников этого практического звена, что предопределяют сделанные
ими не совсем адекватные назначения. Пациенты, данные которых были обработаны,
редко принимали препараты в целевых дозах.
– Какие события в медицинской общественности заставили Вас пересмотреть свои
взгляды на основные вопросы лечения и профилактики АГ, кардиоваскулярных
заболеваний?
– Интересными для меня были результаты исследования COURAGE, свидетельствующие о
том, что модификация образа жизни и оптимальная фармакотерапия на определенном
этапе могут отсрочить острую потребность в проведении интервенционного
вмешательства. Этот вывод очень важен для отечественной кардиологической
практики, поскольку в Украине интервенционная кардиология не столь бурно
развивается, как за рубежом. Следует отметить, что опубликованные данные были не
совсем правильно интерпретированы многими украинскими клиницистами, причем в
кругу отечественной медицинской общественности появились высказывания о полной
нецелесообразности проведения интервенционных вмешательств. Это абсолютно не
соответствует действительности.
Кроме того, хотелось бы обратить внимание на положение последних рекомендаций
Европейского общества кардиологов относительно современных представлений о
диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ). Согласно этим рекомендациям,
диагноз ОИМ верифицируется исключительно по повышению уровня маркеров поражения
миокарда – тропонинов. Следовательно, ОИМ является биохимическим диагнозом.
Таким образом, на сегодня первоочередной задачей является широкое внедрение
методик определения биохимических маркеров ОИМ.
Подготовила Алена Бугаева