27 березня, 2015
Эффективность длительного применения препарата Спирива® в лечении
ХОЗЛ
Комментарий специалиста
5 октября мировой медицинской общественности были представлены результаты международного клинического исследования UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium), посвященного изучению долговременных эффектов тиотропия бромида (Спирива®) в лечении пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ).
Прокомментировать результаты этого исследования мы попросили
члена-корреспондента АМН Украины, заведующую кафедрой факультетской терапии и
эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктора
медицинских наук, профессора Татьяну Алексеевну Перцеву.
– Какие данные были накоплены о препарате Спирива® до начала исследования UPLIFT?
– Тиотропий – хорошо изученный антихолинергический бронходилатирующий
препарат, который занимает важное место в терапии ХОЗЛ. Преимуществом препарата
является его селективность по отношению к М-холинорецепторам. Тиотропий
обеспечивает бронходилатацию в течение 24 ч, что позволяет назначать его 1 раз в
сутки. Препарат относится к четвертичным аммониевым соединениям и
характеризуется хорошим профилем безопасности, что очень важно для пациентов с
ХОЗЛ, зачастую имеющих ряд тяжелых системных нарушений вследствие длительного
течения заболевания.
Исследование UPLIFT – не первое масштабное рандомизированное исследование, в
котором изучались эффекты тиотропия бромида.
Результаты крупного многоцентрового исследования MISTRAL, проведенного во
Франции, показали, что терапия тиотропием приводит к значительному уменьшению
количества, тяжести и длительности обострений у больных ХОЗЛ и позволяет
отсрочить развитие обострения. При этом было отмечено, что уменьшение количества
обострений не зависит от тяжести заболевания и приема системных
глюкокортикостероидов (ГКС). На основании данных исследования был сделан вывод,
что тиотропий способен существенно повышать эффективность реабилитации больных и
улучшать показатели внешнего дыхания.
Поскольку эффект терапии ХОЗЛ в первую очередь связан со снижением риска
обострений заболевания, то накопленные данные позволяют говорить о том, что
применение тиотропия приводит к снижению использования ресурсов здравоохранения,
уменьшая потребность в антибиотиках и системных ГКС, а также снижая количество
незапланированных визитов к врачу.
В связи с тем что по результатам всех исследований лечение тиотропием
обеспечивало длительное и устойчивое улучшение клинических показателей ХОЗЛ,
было выдвинуто предположение о способности препарата оказывать влияние на
прогрессирование заболевания. Для подтверждения этой гипотезы и было проведено
4-летнее исследование UPLIFT, целью которого являлось изучение потенциального
отдаленного влияния тиотропия на функцию легких.
– В чем заключается отличие исследования UPLIFT от ранее проводимых
исследований с использованием тиотропия?
– UPLIFT явилось одним из самых масштабных исследований, изучавших
эффективность терапии ХОЗЛ. В нем принимали участие 5993 пациента из 37 стран.
Первичными конечными точками испытания были ежегодные скорости снижения ОФВ1
начиная с 30-х суток лечения, вторичными – скорость снижения жизненной емкости
легких (ЖЕЛ) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), частота обострений
ХОЗЛ и госпитализаций, улучшение качества жизни, связанного с состоянием
здоровья, общая и респираторная смертность. Кроме того, в ходе исследования был
тщательно изучен профиль безопасности препарата.
Поскольку ХОЗЛ – заболевание с длительным течением, изменение многих конечных
точек при его лечении может быть достигнуто только в ходе продолжительного
лечения и наблюдения. Исследование UPLIFT продолжалось 4 года.
Еще одной особенностью UPLIFT является включение в него большой когорты больных
ХОЗЛ II стадии (около 50%), при этом количество курящих пациентов в исследовании
было относительно небольшим – 30%.
В ходе исследования пациенты были рандомизированы на две группы: группу
пациентов, принимавших Спириву, и группу контроля. В обеих группах проводилась
обширная поддерживающая терапия ХОЗЛ, основанная на современных рекомендациях по
лечению этого заболевания и включавшая β2-агонисты короткого и длительного
действия, теофиллины и ингаляционные кортикостероиды при наличии показаний.
– Какие результаты были получены в ходе исследования для обеих групп
пациентов?
– На протяжении исследования средние значения ОФВ1 и ФЖЕЛ до и после пробы с
бронхолитиком были значительно выше в группе Спиривы. При этом повышение ОФВ1 в
группе пациентов, принимавших Спириву, сохранялось на протяжении трех лет, и
лишь в дальнейшем наблюдалось снижение этого показателя, но не ниже исходного
уровня. В контрольной группе увеличение ОФВ1 наблюдалось на протяжении 12 мес, а
при последующем снижении значения этого показателя были ниже исходных.
Во всей популяции первичные конечные точки между группами Спиривы и плацебо не
отличались, однако вторичный анализ в подгруппе больных, не получавших
ингаляционные ГКС или β2-агонисты на момент рандомизации (1154 человек),
продемонстрировал лучшие показатели влияния Спиривы на скорость снижения ОФВ1 по
сравнению с плацебо (40 против 47 мл/год соответственно).
Наиболее выраженное улучшение показателей ОФВ1 наблюдалось у пациентов в группе
Спиривы с ХОЗЛ II стадии. У этой категории больных также отмечено наиболее
существенное улучшение легочной функции и влияние препарата на все конечные
точки исследования.
Возможно, достоверной разницы в уменьшении темпов снижения ОФВ1 в общей
популяции не удалось достигнуть в связи с большим количеством случаев
прекращения лечения в группе контроля по сравнению с группой Спиривы, а также с
относительно небольшим процентом курящих пациентов в исследовании.
В ходе исследования показано, что терапия Спиривой характеризовалась лучшими
показателями качества жизни по опроснику SGRQ. Кроме того, применение препарата
сопровождалось статистически значимым увеличением периода до наступления первого
обострения ХОЗЛ и госпитализации (16,7 против 12,5 мес в группе контроля);
снижением относительного риска развития обострения заболевания и связанной с
этим госпитализации (на 14% по сравнению с плацебо); уменьшением риска общей
смертности на 16% во время лечения; снижением частоты развития дыхательной
недостаточности (88 случаев против 120 в контрольной группе).
В группе контроля отмечалось большее количество больных, прекративших участие в
исследовании по тем или иным причинам, чем в группе Спиривы (63,8 против 55,4%).
– Отличалась ли частота развития побочных эффектов в группах?
– Частота развития серьезных побочных эффектов в группах была сопоставимой,
в то же время количество случаев возникновения нетяжелых побочных эффектов было
большим в группе плацебо по сравнению с основной группой (746 против 622 случаев
соответственно). Терапия Спиривой обеспечивала достоверное снижение частоты
возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, при длительном
применении препарата не отмечалось повышения риска развития инсульта.
Наиболее частой побочной реакцией на применение Спиривы была сухость слизистой
оболочки рта. Таким образом, частота и характер нежелательных явлений при
лечении Спиривой не отличались от прогнозируемых.
– Какие выводы были сделаны на основе результатов исследования?
– Исследование UPLIFT продемонстрировало возможность и безопасность
длительной терапии ХОЗЛ с применением тиотропия. Результаты исследования
доказывают, что у больных ХОЗЛ комплексная терапия с применением тиотропия в
дозе 18 мкг/сут в течение 4 лет сопровождалась улучшением показателей функции
внешнего дыхания и качества жизни, связанного с состоянием здоровья; снижением
риска развития обострений заболевания и госпитализаций, уровня общей смертности,
а также респираторной и сердечной заболеваемости.
В исследовании продемонстрирована важность раннего начала лечения ХОЗЛ (уже со
II стадии заболевания).
– Каково значение результатов исследования для отечественных пульмонологов?
– Поскольку, помимо подтверждения эффективности и безопасности длительного
применения Спиривы, мы получили и доказательства необходимости начала лечения
ХОЗЛ на ранних стадиях, это станет очередным стимулом для активизации работы по
раннему выявлению ХОЗЛ.
Важным моментом в достижении этой цели является повышение квалификации и
образованности практических врачей. Кабинеты спирометрии «Пульмис» в настоящее
время функционируют и в г. Днепропетровске, обеспечивая качественное
обследование жителей города и области. Безусловно, на сегодня в области
требуется открытие дополнительных кабинетов спирометрии для более широкого
охвата населения этим информативным видом обследования. Для обеспечения этих
кабинетов высококвалифицированными кадрами необходимо продолжать образовательные
программы в поликлинических и стационарных медицинских учреждениях,
активизировать работу пульмонологических школ.
Существенную поддержку медицинским учреждениям Днепропетровской области в
организации образовательных мероприятий, направленных на повышение уровня
диагностики и лечения ХОЗЛ, оказала компания «Берингер Ингельхайм». Сегодня наше
сотрудничество продолжается.
Надеюсь, что деятельность медицинских работников в этом направлении и совместные
эффективные меры по повышению уровня ранней диагностики ХОЗЛ будут
способствовать снижению показателей заболеваемости и смертности среди населения
нашей страны.
Подготовила Наталья Очеретянаяя