27 березня, 2015

Антибактериальная терапия при заболеваниях ЛОР-органов:
как не ошибиться в выборе

Оториноларингологию давно считают хирургической специальностью. Однако большинству врачей хорошо известно, что при целом ряде заболеваний ЛОР-органов фармакотерапия является ведущим методом лечения. Поэтому большое количество докладов в рамках ежегодной традиционной осенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов, которая проходила 13-14 октября в г. Ялте, было посвящено именно вопросам фармакотерапии в оториноларингологии.

Заведующий кафедрой оториноларингологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Березнюк посвятил свой доклад принципам проведения антибактериальной терапии при острых риносинуситах.
– Острые риносинуситы относятся к самым распространенным заболеваниям ЛОР-органов. По данным разных авторов, в Украине эта патология отмечается у 10-30% населения. При этом уровень заболеваемости острым синуситом за последние 10 лет вырос в три раза.
По современной классификации выделяют отдельные формы риносинусита в зависимости от длительности течения заболевания (рис. 1 ). Продолжительность острого синусита составляет до 4 нед, подострого – 4-12 нед, хронического – более 12 нед. Под острым рецидивирующим синуситом понимают 4 и более эпизодов заболевания в год, каждый из которых длится более 7-10 дней, при этом отсутствуют данные в пользу хронического синусита. Обострениями хронического синусита называют усиление симптомов хронического заболевания, при этом после обострения отмечается возвращение к тому же состоянию, что и до лечения (D.C. Lanza, D.W. Kennedy, 1997; Ф. Юрочко, 2005).
Наиболее достоверным методом диагностики острого риносинусита считается эндоскопия. Также диагноз может быть подтвержден с помощью обзорной рентгенографии. В качестве дополнительных методов исследования могут быть использованы магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ).
Основными принципами лечения острых риносинуситов являются эмпирическая антибиотикотерапия, восстановление дренирования и аэрации околоносовых пазух, деятельности мукоцилиарной транспортной системы. Отличия в тактике лечения острого и хронического синусита представлены на рисунке 2 .
К антибактериальным средствам, применяемым для эмпирической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, выдвигается целый ряд требований. Препараты должны обладать высокой активностью в отношении наиболее вероятных возбудителей, создавать терапевтические концентрации в тканях и жидкостях ЛОР-органов. Не менее важными характеристиками являются минимальная индукция резистентности, высокий профиль безопасности, удобство применения, а следовательно, и лучший комплайенс, а также оптимальное соотношение стоимость/эффективность.
При остром синусите наиболее распространенными возбудителями являются S. pneumoniae, M. catarrhalis и H. influenzae. Все три микроорганизма характеризуются высокой чувствительностью к амоксициллину/клавуланату (Аугментину) – от 95,5 до 100%.
Аугментин имеет целый ряд преимуществ, которые выделяют этот препарат среди других антибактериальных средств и делают его препаратом первого выбора при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. В отличие от амоксициллина и некоторых цефалоспоринов Аугментин не разрушается β-лактамазами. Помимо основных возбудителей инфекций ЛОР-органов, амоксициллин/клавуланат воздействует практически на все грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, и даже на анаэробов в отличие от многих других антибактериальных средств. Препарат создает высокие концентрации в тканях и жидкостях верхних дыхательных путей. Необходимо отметить, что для Аугментина характерно незначительное количество лекарственных взаимодействий, чего нельзя сказать о макролидах и фторхинолонах. Для назначения амоксициллина/клавуланата не существует возрастных ограничений. И, что очень важно, этот антибиотик применяется в клинической практике уже более 27 лет.
Аугментин является препаратом первого выбора при остром синусите как легкой и средней степени тяжести (перорально в амбулаторных условиях), так и при тяжелом течении заболевания (парентерально). Алгоритм антибактериальной терапии острого синусита представлен на рисунке 3.
Наличие пероральной и парентеральной формы Аугментина позволяет при необходимости проводить ступенчатую антибиотикотерапию. Преимуществами такой схемы противомикробной терапии являются:
– уменьшение длительности парентерального введения антибиотика, что существенно уменьшает стоимость лечения,
– снижение частоты осложнений, обусловленных парентеральным введением препаратов,
– сокращение сроков госпитализации,
– возможность проведения реабилитации в более благоприятных для пациента условиях,
– снижение риска развития нозокомиальной инфекции.
Важно помнить, что неадекватная стартовая терапия острого синусита может привести к развитию серьезных осложнений, в том числе внутричерепных (серозного и гнойного менингита, абсцесса мозга, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки), внутриглазничных (периостит орбиты, хемоз нижнего века, ретробульбарный абсцесс, субпериостальный абсцесс) и риногенного сепсиса.
Роли защищенных аминопенициллинов в лечении острого среднего отита у детей был посвящен доклад главного детского оториноларинголога МЗ Украины, заведующего кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Анатолия Лукьяновича Косаковского.
– Острый средний отит – это заболевание, опасное своими осложнениями. К ним относят потерю слуха, переход заболевания в рецидивирующую или хроническую форму, развитие внутричерепных и септических осложнений.
В схему терапии острого среднего отита в большинстве случаев входит назначение антибактериальных препаратов и деконгестантов. По показаниям могут проводиться симптоматическая терапия, миринготомия/тимпаноцентез и физиотерапия.
Перед назначением антибактериальной терапии ребенку с острым средним отитом необходимо ответить на ряд вопросов. Необходим ли антибиотик в данном конкретном случае (например, при острой респираторной вирусной инфекции)? Какой антибиотик выбрать? Какую форму препарата использовать (пероральную или инъекционную)? Как долго продолжать лечение?
Детям младше 6 мес независимо от того, очевиден диагноз острого среднего отита или он сомнителен, всегда необходимо назначать антибактериальную терапию.
Детям в возрасте от 6 мес до 2 лет антибиотик назначают в тех случаях, когда диагноз очевиден, а также при тяжелом течении заболевания. В сомнительных случаях при легком и среднетяжелом течении острого среднего отита у детей этой возрастной категории рекомендуется наблюдение на протяжении 48-72 ч.
Дети старше 2 лет должны получать антибактериальный препарат в случае очевидного диагноза острого среднего отита при тяжелом течении заболевания; при легком и среднетяжелом течении, а также в сомнительных случаях рекомендуется выжидательная тактика – наблюдение за ребенком на протяжении 48-72 ч.
Целью любой противомикробной терапии является эрадикация возбудителя. Лечение, которое не заканчивается эрадикацией патогенных микроорганизмов, приводит к развитию осложнений, хронизации процесса, селекции и распространению резистентных к антибиотикам штаммов.
Приступая к эмпирической терапии инфекций ЛОР-органов, следует всегда учитывать наиболее часто выявляемых возбудителей заболевания. В случае острого среднего отита – это S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Кроме того, назначаемый препарат должен обеспечивать достаточную терапевтическую концентрацию действующего вещества в тканях и жидкостях среднего уха, характеризоваться низким уровнем приобретенной резистентности, обладать оптимальным профилем безопасности и соотношением стоимость/эффективность.
Препаратом выбора при лечении острого среднего отита у детей является Аугментин. Он обладает широким спектром действия, активен в отношении большинства потенциальных возбудителей этого заболевания (за исключением синегнойной палочки) и характеризуется низким уровнем приобретенной резистентности. Так, по данным исследования PROTEКT, чувствительность пневмококка к Аугментину достигает 97,5%. Что касается H. influenzae и M. catarrhalis, Аугментин эффективен как в отношении β-лактамазопродуцирующих, так и β-лактамазонепродуцирующих штаммов.
В целом ряде исследований отмечено, что Аугментин не только оказывает выраженный клинический эффект, но и обеспечивает эрадикацию основных возбудителей острого среднего отита. В исследовании R. Dagan и соавт. (2000) проводилось сравнение эффективности Аугментина и азитромицина в отношении эрадикации основных возбудителей. Аугментин назначали в дозе 45 мг/кг/сут в два приема на протяжении 10 дней, азитромицин – в дозе 10 мг/кг в первый день терапии и в дозе 5 мг/кг в течение последующих четырех дней. Оказалось, что в группе больных острым средним отитом, принимавших Аугментин, эрадикация пневмококка была достигнута в 90% случаев, гемофильной палочки – в 87%, других бактериальных патогенов – в 83% случаев. В группе пациентов, получавших азитромицин, эрадикация пневмококка наблюдалась в 68% случаев, гемофильной палочки – в 39%, остальных бактериальных патогенов – в 49% случаев (рис. 4). Таким образом, с позиции эрадикации возбудителей острого среднего отита Аугментин оказался предпочтительнее.
В отличие от многих других антибактериальных препаратов Аугментин создает такие концентрации в жидкости среднего уха, которые обеспечивают эрадикацию большинства ведущих патогенов, в том числе и резистентных штаммов (C.J. Harrison, 1997).
По результатам международного мониторингового исследования Alexander Projeсt, проведенного в 1992-2001 гг. в 26 странах мира, Аугментин рекомендован как препарат первого выбора для лечения инфекций респираторного тракта. Амоксициллин/клавуланат включен и во многие руководства по лечению острого среднего отита.
Аугментин имеет целый ряд преимуществ перед другими часто используемыми классами антибиотиков. По сравнению с незащищенными пенициллинами он обладает более высокой клинической и микробиологической активностью за счет своей «защищенности», преодолевает проблемы β-лактамазной резистентности, характеризуется более широким спектром противомикробного действия, выгоден с фармакоэкономической точки зрения (при расчете на курс эффективной эмпирической антибиотикотерапии).
В отличие от большинства макролидов Аугментин оказывает бактерицидный эффект, имеет более широкий спектр противомикробного действия, не обладает таким количеством межлекарственных взаимодействий.
Аугментин имеет определенные преимущества и перед цефалоспоринами. Он более активен в отношении ведущих патогенов инфекций ЛОР-органов, имеет более широкий антимикробный спектр по сравнению с I-II поколением цефалоспоринов и не уступает III-IV поколению, в отличие от незащищенных цефалоспоринов преодолевает β-лактамазную резистентность.

Об особенностях антибактериальной терапии на фоне наиболее распространенных соматических заболеваний рассказал заведующий кафедрой оториноларингологии Ивано-Франковского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Василий Иванович Попович.
– Одним из основных критериев выбора антибактериального препарата является профиль его безопасности. Назначая любое противомикробное средство, необходимо учитывать его влияние как на возбудителей инфекционных заболеваний, так и на макроорганизм. Для оценки первого используется такой показатель, как эффективная доза, для оценки второго – токсичная доза; между ними существует так называемый терапевтический интервал. Таким образом, основным условием антибактериальной терапии является достижение золотой середины между максимальным эффектом и максимальной безопасностью.
Важно отметить, что резистентность к антибактериальной терапии во многом зависит не только от характеристик микроорганизма (природная и приобретенная чувствительность к тому или иному препарату), но и от состояния макроорганизма. Физиологические или патофизиологические особенности макроорганизма могут сужать терапевтический интервал и таким образом детерминировать низкую эффективность антибактериальной терапии.
Для того чтобы применение антибактериальных средств было максимально безопасным, необходимо учитывать их побочные действия, наличие аллергических и других сопутствующих заболеваний у пациента, период беременности и лактации, а также межлекарственные взаимодействия.
Для эмпирической антибактериальной терапии в оториноларингологической практике наиболее часто используются такие классы препаратов: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и фторхинолоны. Какой же из этих классов препаратов выбрать для лечения инфекций ЛОР-органов у пациентов с сопутствующими заболеваниями? Одним из важнейших критериев выбора в этом случае будет наличие или отсутствие межлекарственных взаимодействий.
При заболеваниях суставов и соединительной ткани, когда необходим длительный прием нестероидных противовоспалительных средств, наибольший риск развития побочных эффектов имеется на фоне приема некоторых фторхинолонов (повышается вероятность развития судорог).
При патологии центральной нервной системы и необходимости применения антиконвульсантов (карбамазепина, вальпроевой кислоты) небезопасным является назначение макролидов, так как на фоне их одновременного приема увеличивается концентрация нейротропных препаратов в сыворотке крови и могут развиваться серьезные нежелательные реакции.
Наличие эндокринных нарушений требует осторожного назначения ряда антибактериальных препаратов, что в большинстве случаев также связано с межлекарственными взаимодействиями. Так, одновременное назначение некоторых фторхинолонов инсулина и сахароснижающих препаратов затрудняет контроль гликемии.
Действие пероральных контрацептивов может быть снижено при одновременном приеме амоксициллина и амоксициллин/клавуланата.
При наличии заболеваний трахеобронхиального дерева следует помнить о том, что макролиды могут повышать концентрацию теофиллина в сыворотке крови и вызывать тошноту, рвоту, судороги и даже апноэ.
Наибольшее количество межлекарственных взаимодействий отмечается при одновременном применении антибиотиков и сердечно-сосудистых препаратов. Так, одновременный прием цефалоспоринов и антикоагулянтов, гепарина, тромболитиков, ингибиторов агрегации тромбоцитов может сопровождаться повышением риска кровотечений. Макролиды могут повышать концентрацию в сыворотке крови целого ряда препаратов кардиоваскулярной группы: статинов (увеличение риска рабдомиолиза), варфарина (увеличение показателя протромбинового времени), дигоксина (гликозидная интоксикация). Одновременное применение фторхинолонов и антиаритмических препаратов может вызывать удлинение интервала QT и развитие опасных для жизни желудочковых экстрасистолий. Макролиды, некоторые фторхинолоны повышают концентрацию варфарина в крови и вызывают увеличение показателя протромбинового времени.
Необходимо отметить, что амоксициллин/клавуланат (Аугментин) не взаимодействует с изоферментами системы цитохрома Р450, поэтому он характеризуется незначительным числом межлекарственных взаимодействий и высоким профилем безопасности. Более того, для Аугментина в отличие от макролидов и фторхинолонов не характерны потенциально опасные для жизни межлекарственные взаимодействия.

Суммируя информацию, представленную ведущими отечественными оториноларингологами, мы можем смело сделать вывод, что Аугментин по праву является препаратом первого выбора при лечении инфекций верхних дыхательных путей. Его высокая эффективность и безопасность подтверждены многочисленными клиническими исследованиями и практическим опытом применения, а высокий профиль безопасности позволяет назначать Аугментин детям, в том числе первых лет жизни, и пациентам с сопутствующей патологией.

Подготовила Наталья Мищенко

AGMT/12/UA/14.11.2008/1838

Номер: № 21 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"