27 березня, 2015

Особенности антибактериальной терапии риносинуситов у беременных

Лечение экстрагенитальной патологии у беременных практически всегда является сложной задачей для врача. В первую очередь это связано с тем, что традиционные схемы терапии при беременности ограничены особыми требованиями к безопасности применяемых средств.

Практически во всех случаях бактериального риносинусита показано назначение антибиотиков, и беременные не являются исключением. Более того, нерациональная антибактериальная терапия или ее отсутствие может быть опасно не только для матери, но и для плода.
Известно, что несвоевременная диагностика и неадекватное лечение бактериальных инфекций околоносовых пазух существенно повышают риск развития синусогенных осложнений (периостит орбиты, ретробульбарный абсцесс и флегмона, базальный менингит, абсцесс лобной доли мозга, тромбоз кавернозного синуса, сепсис и др.). В то же время ученые установили достоверную связь между риском развития множественных врожденных аномалий у детей и перенесенными матерью во время беременности респираторными инфекциями, сопровождавшимися гипертермией (A.E. Czeizel, E.H. Puho et al., 2007).

Ни один лекарственный препарат, в том числе антибиотик, нельзя считать абсолютно безопасным для применения во время беременности, поэтому антибактериальная терапия у этой категории пациенток должна проводиться только по строгим показаниям.

Всемирная организация здравоохранения, Национальный институт здоровья США и целый ряд исследователей (C. Irl, J. Hasford, 1997; S.S. Mengue et al., 2001; В.В. Абрамченко, 2000 и др.) приводят шокирующие данные: 80-90% женщин во время беременности принимают один или более лекарственных препаратов (не считая витаминов и минеральных добавок), причем 40-60% – в течение критического для развития плода I триместра. И многие из них принимают медикаменты не по показаниям.
Что касается синуситов, то далеко не в каждом случае имеет место бактериальная инфекция, а следовательно, не всегда показана и противомикробная терапия. По данным J.M. Hickner и соавт. (2001), острый бактериальный риносинусит развивается только у одного из восьми пациентов с симптомами острых респираторных инфекций. В то же время врачи назначают антибактериальную терапию значительно шире («для профилактики»), что абсолютно недопустимо во время беременности.
Таким образом, для того чтобы назначение антибиотиков при острых респираторных инфекциях было рациональным и обоснованным, необходимо проводить дифференциальную диагностику между острым синуситом вирусной и бактериальной этиологии. Хронический синусит, как правило, имеет бактериальную природу, в редких случаях – грибковую.
Определить этиологию острого риносинусита по клинической картине можно не более чем в 50% случаев (J.G. Hansen et al., 1995). В первую очередь необходимо ориентироваться на длительность заболевания. Если типичные симптомы синусита сохраняются более чем 7-10 дней или, тем более, ухудшаются через 5-7 дней с момента их появления, то следует заподозрить бактериальную инфекцию (D.C. Lanza, D.W. Kennedy, 1997).
В качестве наиболее надежных критериев острого бактериального риносинусита в настоящее время рекомендуют учитывать такие симптомы:
- наличие гнойных выделений из носа;
- верхнечелюстная зубная и/или лицевая боль, особенно односторонняя;
- болезненность при пальпации в проекции верхнечелюстного синуса, преимущественно односторонняя;
- ухудшение состояния после периода улучшения (J.M. Hickner et al., 2001).
Диагноз бактериального риносинусита наиболее вероятен при наличии всех четырех указанных критериев и исключается, если имеет место только один из них (D.E. Low et al., 1997).
Проведение рентгенографии у беременных (с обязательным использованием защитного свинцового фартука) необходимо при тяжелом течении заболевания, когда верифицировать диагноз клинически не представляется возможным (наличие 2-3 указанных выше признаков). Возможно применение УЗИ придаточных пазух носа, однако следует помнить, что интерпретация результатов во многом зависит от опыта и квалификации врача, поэтому этот метод не может рекомендоваться в качестве рутинного для диагностики острого бактериального риносинусита. Компьютерную томографию у беременных также проводить не следует.
Частота спонтанного выздоровления при остром бактериальном синусите составляет около 50-70%, поэтому в большинстве случаев рекомендуют придерживаться выжидательной тактики (симптоматическое лечение без назначения антибиотиков) и назначать антибактериальную терапию пациентам с продолжительностью заболевания более 7 дней и при наличии 2 или более клинических критериев острого бактериального риносинусита (J.M. Hickner, 2001). В то же время спонтанное выздоровление редко наступает при тяжелом течении заболевания; поэтому, принимая решение о назначении антибактериальной терапии, необходимо учитывать и общее состояние больного. Больным с тяжелым течением заболевания (выраженные лихорадка, интенсивный односторонний болевой синдром) рекомендуют назначать антибиотики независимо от длительности заболевания (Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis/Sinus and Allergy Health Partnership, 2000; J.M. Hickner, 2001). Длительность курса антибиотикотерапии при остром бактериальном риносинусите составляет 7-14 дней, при обострении хронического синусита – до 3-6 нед.
При выборе антибиотика для лечения бактериального риносинусита необходимо учитывать как общие критерии (противомикробную активность препарата, тяжесть заболевания, предшествующий прием антибиотиков, соотношение стоимость/эффективность), так и возможность применения препарата при беременности. Антибиотик должен обладать активностью в отношении основных возбудителей бактериального риносинусита (в первую очередь S. pneumoniae и H. influenzae), создавать достаточные концентрации действующего вещества в очаге инфекции, поддерживать минимальную подавляющую концентрацию в очаге инфекции в течение необходимого времени. При остром рецидивирующем и хроническом синусите желательно, чтобы выбор антибактериального препарата основывался на результатах исследования чувствительности микрофлоры, выделенной из синусов.
Выбор антибиотика для лечения беременной следует осуществлять с учетом потенциального влияния на плод. К сожалению, научные данные о безопасности различных антибактериальных препаратов при беременности ограничены. Однако некоторые из них широко применяются при беременности в течение многих лет и даже десятилетий без сообщений о тератогенном действии. К этим препаратам относятся пенициллины, цефалоспорины, определенные макролиды и некоторые другие антибиотики (категория В по классификации FDA). Другие антибактериальные средства, особенно относящиеся к категории D, не должны назначаться при беременности (аминогликозиды, фторхинолоны, сульфаниламиды, тетрациклины, хлорамфеникол, ванкомицин).

Одним из наиболее эффективных и безопасных антибактериальных средств, применяемых во время беременности, является макролидный антибиотик Ровамицин^® (спирамицин) фармацевтической компании sanofi-aventis.

Препарат активен в отношении большинства возбудителей острого бактериального синусита. В европейских странах спирамицин применяется у беременных на протяжении уже более 30 лет и является препаратом первого выбора для лечения токсоплазмоза, при этом не было отмечено ни одного случая тератогенного действия или негативного влияния на течение и исход беременности (A.E. Czeizel, M. Rockenbauer, J. Olsen, H.T. Sоrensen, 2000).
Большой опыт применения препарата Ровамицин^® при патологии ЛОР-органов у беременных имеют и украинские специалисты. В рамках ежегодной осенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов (13-14 октября, г. Ялта) результаты исследования эффективности Ровамицина в лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у беременных представил член-корреспондент Международной академии оториноларингологии, хирургии головы и шеи, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета Анатолий Семенович Журавлев.
– В последнее время значительно увеличился удельный вес заболеваний околоносовых пазух в структуре оториноларингологической патологии, растет их частота и среди беременных женщин.
На базе нашей клиники было обследовано 227 женщин во второй половине беременности. На основании тщательно собранного анамнеза и клинических данных патологические процессы в полости носа и околоносовых пазухах были выявлены у 89% из числа обследованных (202 пациентки). Наиболее часто в анамнезе отмечались такие жалобы, как периодическая или переменная заложенность одного из носовых ходов, незначительные выделения из полости носа.
В последующем у 168 пациенток развились острые бактериальные синуситы или обострение хронических. Была отмечена следующая локализация воспалительных процессов в околоносовых пазухах обследованных беременных: верхнечелюстные пазухи – 131 случай, решетчатый лабиринт – 29, лобная пазуха – 8. Что касается распространенности воспалительного процесса, то количество моносинуситов составило 157, гемисинуситов – 8, пансинуситов – 3.
Все пациентки с острым бактериальным синуситом или обострениями хронического были разделены на две группы. Основная группа (98 человек) получала Ровамицин^® (спирамицин), группа сравнения (70 человек) – амоксициллин. Помимо этого, всем больным были назначены дегидратационная, десенсибилизирующая терапия, назальные деконгестанты, физиотерапевтические процедуры.
Механизм действия спирамицина заключается в связывании с 50S-субъединицами рибосом бактериальной клетки, что в результате приводит к нарушению синтеза белка. Ровамицин^® обладает широким спектром антибактериального действия, он активен в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. К препарату чувствительны типичные возбудители инфекций дыхательных путей, кожи и мягких тканей. Спирамицин проявляет активность в отношении атипичных возбудителей, вызывающих инфекции дыхательных и мочевых путей, а также простейших.
Препарат обладает благоприятной фармакокинетикой: создает высокие концентрации в тканях, накапливается внутри клеток, характеризуется выраженным постантибиотическим эффектом, высоким коэффициентом ингибирования (отношение концентрации в ткани к минимальной подавляющей концентрации), низкой степенью связывания с белками.
Ровамицин^® характеризуется благоприятным профилем безопасности, подтвержденным в многочисленных клинических исследованиях, что дает возможность применять его у детей раннего возраста и беременных. Также следует отметить, что препарат редко вызывает желудочно-кишечные расстройства, так как не имеет сродства к рецепторам мотилина (не влияет на моторику пищеварительного тракта), и не активен в отношении Enterobacteriaceae.
В настоящее время накоплен большой опыт клинического применения Ровамицина в разных странах мира. Препарат широко применяется в пульмонологии, акушерстве и гинекологии, педиатрии, дерматовенерологии. Рекомендуют прием спирамицина и при инфекциях ЛОР-органов (остром и хроническом синусите, остром среднем отите, тонзиллите, скарлатине), а также при инфекциях нижних дыхательных путей (внебольничной пневмонии, в том числе атипичной, остром гнойном бронхите, обострении хронического бронхита).
Ровамицин^® выпускается в виде таблеток 1,5 и 3 млн МЕ. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 6-9 млн МЕ/сут внутрь, разделенные на 2-3 приема, для детей с массой тела более 20 кг – 1,5 млн МЕ/10 кг веса в сутки в 2-3 приема. Наличие инъекционной формы препарата позволяет проводить ступенчатую терапию (парентеральное введение препарата в течение нескольких дней с дальнейшим переходом на таблетированную форму).
В нашем исследовании были проанализированы сроки полного выздоровления беременных с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов на фоне лечения Ровамицином и амоксициллином. Было установлено, что в группе Ровамицина средний срок выздоровления на 1-2 дня короче по сравнению с контрольной группой независимо от локализации воспалительного процесса.
Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать спирамицин (Ровамицин^®) эффективным препаратом для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух и безопасным антибактериальным средством для применения во время беременности.

Подготовила Наталья Мищенко

Номер: № 21 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"