27 березня, 2015
Сахарный диабет 2 типа:
два патогенетических дефекта – две мишени для
терапевтического воздействия
Из общей массы докладов на научно-практических конференциях,
мастер-классов, лекций выделяются и запоминаются те, которые могут удержать
внимание слушателя от момента приветствия выступающего до финального слайда.
Именно такие лекции и доклады доктора медицинских наук, профессора Виктории
Витальевны Полторак. В своих выступлениях она старается предоставить врачам
современные данные и оценить «свежим глазом» давно известную информацию. При
этом она выстраивает структуру доклада так, что слушаешь, затаив дыхание, – так
все логично, продуманно, а иногда и интригующе. Когда приходится часто
участвовать в научно-практических мероприятиях, посвященных проблеме сахарного
диабета (СД), задумываешься: неужели и на этот раз я услышу что-то новое? Лекция
Виктории Витальевны Полторак для практикующих врачей, которая проходила 28
октября в Киеве, как всегда, доказала это.
Что нового можно узнать о СД 2 типе? Оказывается, достаточно много.
Актуальность проблемы:
акцент
на сердечно-сосудистых осложнениях
Проблема СД 2 типа по-прежнему остается одной из наиболее актуальных не только
для врачей-эндокринологов, их пациентов, системы здравоохранения, но и для
общества в целом.
Эксперты предполагают, что к 2025 г. СД будут страдать около 300 млн человек,
при этом рост заболеваемости составит 122% по сравнению с 1990 годом. В
настоящее время СД 2 типа является одной из 10 ведущих причин смерти в развитых
странах. Социально-медицинские затраты на больных с диабетом в среднем в 2,5
раза больше, чем на пациентов без СД. Очень важно, что раннее начало СД 2 типа
является серьезным предиктором сокращения продолжительности жизни.
В связи с особенностями патогенеза и поздней диагностикой СД уже к моменту
постановки диагноза у 20-30% больных отмечается диабетическая офтальмопатия, у
10-20% – поражение почек, у 30-40% – АГ, 50-80% – дислипидемия (риск указанных
осложнений варьирует в различных популяциях). В общем микро- и/или
макрососудистые осложнения отмечаются к этому моменту у 80-100% больных.
Очень важно, что за несколько десятилетий существенно изменилось наше восприятие
этой патологии. Многочисленные эпидемиологические исследования и клиническая
практика позволяют сегодня охарактеризовать СД 2 типа как болезнь ускоренных
кардиоваскулярных повреждений, ассоциированных с повышенным уровнем глюкозы
крови.
Именно сердечно-сосудистые осложнения являются ведущей причиной смерти больных
СД 2 типа. Показано, что у 25% пациентов в течение 3 мес после перенесенного
инфаркта миокарда (ИМ) впервые диагностируется СД, у 40% – нарушенная
толерантность к глюкозе (A. Norhammer, 2002). В это же время около 80% больных
СД умирает от сердечно-сосудистых осложнений, на фоне диабета существенно
повышается кардиоваскулярная заболеваемость и смертность среди женщин (P.J.
Grant, 2004).
Патогенез СД 2 типа:
роль инсулинорезистентности
Согласно современным представлениям в основе СД 2 типа лежат два
патогенетических механизма – инсулинорезистентность периферических тканей
(мышечной, жировой, печеночной) и снижение секреции инсулина β-клетками
поджелудочной железы.
У большинства больных СД 2 типа ведущим патогенетическим фактором является
инсулинорезистентность. Так, данные национального регистра здоровья США (NHANES
III, n=3510) показывают, что у более чем 85% больных СД 2 типа отмечается
метаболический синдром и, соответственно, выраженная инсулинорезистентность.
В то же время среди лиц с метаболическим синдромом диабет развивается
приблизительно у 20%, что подтверждает важную роль в патогенезе СД и второго
механизма – дефицита инсулиновой секреции. Таким образом, у каждого пятого
человека с метаболическим синдромом с течением времени β-клетки поджелудочной
железы перестают вырабатывать количество инсулина, достаточное для преодоления
инсулинорезистентности. До момента манифестации диабета может пройти от 6 до 12
лет, и, как показывают исследования, в среднем за эти 6 лет происходит потеря
почти 60% функционирующих β-клеток.
Уже на стадии инсулинорезистентности и связанной с ней гиперинсулинемии, когда
еще поддерживается нормальная толерантность к глюкозе, отмечается повышенный
риск развития кардиоваскулярных осложнений. Имеющиеся на сегодня данные
позволяют выделить такие негативные последствия инсулинорезистентности/гиперинсулинемии:
ухудшение гликемического контроля, стрессовое повреждение β-клеток поджелудочной
железы, противодействие расходованию энергии, ускорение процесса атерогенеза,
повышение риска дислипидемии, АГ, аритмий, нефропатии. Присоединение к
инсулинорезистентности дефицита инсулиновой секреции и развитие диабета еще
больше усугубляет течение макрососудистых, а также существенно повышает риск
развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии).
Для того чтобы понять не только патогенез развития ИР, но и принцип действия
ряда сахароснижающих средств, необходимо разобрать механизм биологического
действия инсулина.
Под инсулинорезистентностью понимают снижение биологического ответа тканей на
действие инсулина как на рецепторном, так и до-, и пострецепторном уровнях.
Связывание инсулина с внеклеточной частью рецептора ведет к фосфориляции этого
рецептора и внутриклеточных белковых субстратов. Важно помнить о том, что после
взаимодействия инсулина с рецептором сигналинг идет двумя путями (G.J. Van den
Berghe, 2004). Поэтому инсулин оказывает не только метаболический эффект (путь
фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3K) – усиление поглощения глюкозы, синтеза
гликогена, белков, липидов, оксида азота и др.), но одновременно влияет на
клеточную пролиферацию и апоптоз (путь митоген-активированной протеинкиназы –
МАРК).
Нарушение взаимодействия инсулин-рецептор сопровождается нарушением
метаболических эффектов инсулина (путь PI3K), в первую очередь – усвоения
глюкозы с развитием гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии. Об этом
хорошо известно врачам. Однако мы забываем о том, что существует и второй путь
инсулинового сигналинга. Так как в большинстве случаев отмечается
пострецепторный механизм развития инсулинорезистентности (нарушение только
метаболического пути PI3K), компенсаторная гиперинсулинемия избыточно
стимулирует сигналинговый путь MAPK, что приводит к угнетению апоптоза и
усиленной пролиферации, в том числе гладкомышечных клеток сосудов, а в
результате – к ускорению процесса атерогенеза (G.G. Wang, M.L. Goalstone, B.
Draznin, 2004).
Концепция селективной (метаболической) резистентности была подтверждена в
исследовании K. Cusi и соавт. (2000). При исследовании биоптатов мышц больных СД
2 типа, тучных пациентов без диабета и лиц контрольной группы (с нормальной
массой тела без СД), полученных до и после эугликемического
гиперинсулинемического «зажима», было показано, что метаболический сигналинг
инсулина (путь PI3K) нарушен у тучных лиц и практически заблокирован у больных
СД. В это же время ростовой сигналинг инсулина (путь МАРК) оставался практически
неизменным во всех трех группах.
Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод, что физиологическая секреция
инсулина при нормальной чувствительности рецепторов обеспечивает его
антиатерогенный эффект, в том числе благодаря синтезу оксида азота, в то время
как компенсаторная гиперинсулинемия при инсулинорезистентности (в зависимости от
степени ее выраженности) становится атерогенным фактором благодаря, прежде
всего, усилению пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и образования белков
внеклеточного матрикса.
Инсулинорезистентность и ожирение:
доказана взаимосвязь
В развитии ИР важнейшую роль играет ожирение, преимущественно абдоминального
(центрального, висцерального) типа. На его фоне происходит интенсивный липолиз,
и в крови существенно повышается уровень свободных жирных кислот (СЖК). Кроме
того, гипертрофированные адипоциты секретируют большое количество цитокинов, в
том числе фактора некроза опухоли (TNF-a), лептина, резистина. Последние
способствуют развитию инсулинорезистентности, особенно нарушают взаимодействие
рецептора с инсулином и внутриклеточные механизмы инсулинового сигналинга
(активность тирозинкиназы, фосфоенолпируват-карбокиназы, фосфорилирование
субстрата-1 инсулинового рецептора, транслокация переносчиков глюкозы и др.).
В настоящее время абдоминальный тип ожирения (объем талии более 102 см у мужчин
и 88 см у женщин) считается основным диагностическим критерием метаболического
синдрома и, следовательно, фактором высокого сердечно-сосудистого риска. Это
подтверждается результатами многочисленных исследований.
Так, влияние типа отложения жира в организме на риск развития ишемической
болезни сердца (ИБС) было изучено в 12-летнем исследовании Honoluly Heart Study
с участием 8 тыс. человек, в том числе с нормальной, избыточной массой тела и
ожирением. Было показано, что кардиоваскулярный риск у пациентов независимо от
избытка массы тела был наименьшим при «нижнем» (бедренно-ягодичном, гиноидном)
типе отложения жира, и максимальный – при «верхнем» (абдоминальном, андроидном).
Гипергликемия и инсулинорезистентность: кто в ответе за кардиоваскулярные
осложнения СД 2 типа?
В настоящее время выделяют два основных механизма развития СД 2 типа –
инсулинорезистентность и снижение секреции инсулина. Для манифестации
заболевания обязательно необходимо выраженное ухудшение функции инкреторного
аппарата поджелудочной железы (не менее чем на 50%). Также у всех больных СД 2
типа отмечается инсулинорезистентность различной степени выраженности. Какую
роль эти механизмы играют в развитии сердечно-сосудистых осложнений СД 2 типа?
Анализируя данные NHANES III, G.M. Alexander и соавт. (2003) отметили, что
распространенность ИБС в популяции лиц старше 50 лет достоверно зависит от
наличия СД 2 типа и метаболического синдрома. Не вызывает удивления тот факт,
что частота ИБС была наибольшей среди больных, у которых отмечались и
метаболический синдром, и СД 2 типа (19,2%). Несколько ниже был показатель в
группе метаболического синдрома без нарушений углеводного обмена – 13,9%.
Наибольший интерес вызывает тот факт, что распространенность ИБС у лиц с СД 2
типа, но без метаболического синдрома (наличие только гипергликемии без
артериальной гипертензии (АГ), абдоминального ожирения, дислипидемии) была такой
же (7,5%), как у лиц без метаболического синдрома и СД (8,7%). Эти данные
позволяют предположить, что наличие инсулинорезистентности является более
значимым фактором развития макрососудистых осложнений при СД 2 типа, чем
гипергликемия.
В исследовании The Verona Diabetes Complications Study показано, что
инсулинорезистентность, определенная с помощью НОМА-алгоритма, является
независимым прогностическим фактором ИБС у пациентов с СД 2 типа. Корреляция
между распространенностью ИБС и уровнем инсулинорезистентности была достоверной
(E. Bonora et al., 2002).
Безусловно, гликемический контроль при СД 2 типа также влияет на
сердечно-сосудистый прогноз. L.Vaur и соавт. (2003) в своем исследовании
показали, что у больных СД 2 типа, получавших антидиабетические препараты,
смертность на 28-й день после перенесенного ИМ достоверно ниже, чем у лиц, не
получавших сахароснижающие средства. Наименьший риск смерти отмечался на фоне
комбинированной сахароснижающей терапии, направленной на оба механизма
патогенеза СД 2 типа – инсулинорезистентность периферических тканей и секрецию
инсулина β-клетками поджелудочной железы.
О том, что контроль гликемии при СД 2 типа обеспечивает снижение риска развития
не только микро-, но и макрососудистых осложнений, свидетельствуют и результаты
крупнейшего исследования по сахарному диабету UKPDS. Так, снижение уровня
гликозилированного гемоглобина на каждый 1% в этом исследовании способствовало
достоверному снижению риска развития микроангиопатий (нефропатии и ретинопатии)
на 37%, ампутаций нижних конечностей – на 43%, ИМ – на 14%, инсульта – на 12%,
смертности от диабета – на 21% (I.M. Stratton et al., 2000). Но важно отметить,
что снижение частоты макрососудистых осложнений было не столь выраженным, как
микрососудистых. И этот факт легко объясняется. Микроангиопатии являются
специфическими осложнениями диабета, связанными преимущественно с
гипергликемией. В то время как кардиоваскулярные поражения при СД 2 типа имеют
многофакторный характер, гипергликемия не является первопричиной этих
осложнений, а только усугубляет их течение.
Это подтверждается результатами исследования ADVANCE – наибольшем
рандомизированном контролируемом исследовании больных СД 2 типа с длительностью
наблюдения 5 лет (n=11 140). Было показано отсутствие достоверного влияния
интенсивного контроля глюкозы крови (средний HbА1с к концу исследования составил
6,5% по сравнению с 7,3% в группе стандартного контроля) на риск развития
главных макрососудистых событий. И в то же время было отмечено уменьшение на 1/5
частоты развития новых случаев или ухудшения существующей нефропатии и
умеренное, хотя и достоверное, уменьшение новых случаев микроальбуминурии.
Исследование STENO-2 показало, что только многофакторный подход к лечению СД 2
типа, включая модификацию образа жизни, коррекцию гипергликемии, дислипидемии,
АГ, нарушений свертываемости крови и др., позволяет снизить частоту
кардиоваскулярных осложнений этого заболевания. При этом вклад в снижение
относительного кардиоваскулярного риска гликемического контроля составил около
13%, липидоснижающей терапии – 25%, контроля АГ – 27%, уменьшения содержания
соли в рационе – около 15%.
Полученные в настоящее время данные о роли инсулинорезистентности,
гиперинсулинемии и гипергликемии в развитии сердечно-сосудистых осложнений СД
позволили ученым сделать вывод, что коррекция гипергликемии без уменьшения
резистентности к инсулину не может обеспечить достаточный кардиопротективный и
антиатерогенный эффекты (G.F. Marquezine, B.J. Wajchenberg, 2007).
Контроль гликемии у больных СД 2 типа:
цель оправдывает средства?
Еще пару десятилетий назад исследователи и врачи говорили лишь о том, как важно
снизить уровень гликемии, не задумываясь, каким способом этого следует
добиваться.
Действительно, контроль гликемии имеет огромное значение при СД 2 типа, но не
менее важным является и то, какие средства для этого используются. Назначение
сахароснижающего средства или его комбинации должно не только обеспечивать
снижение уровня гликемии, при выборе препарата необходимо учитывать влияние на
β-клетки поджелудочной железы, сердечно-сосудистый прогноз и, безусловно,
безопасность терапии.
Рациональный и, главное, патогенетически обоснованный ступенчатый алгоритм
лечения СД 2 типа был рекомендован в 2006 г. Американской диабетической
ассоциацией и Европейской ассоциацией по изучению диабета и уже хорошо знаком
украинским специалистам. Этот алгоритм на первом этапе (после постановки
диагноза СД 2 типа) предусматривает модификацию образа жизни и назначение
метформина – препарата, снижающего инсулинорезистентность периферических тканей.
Если не удается достичь контроля гликемии, то есть HbA1c превышает 7%, к
метформину необходимо добавить препарат сульфонилмочевины, либо базальный
инсулин, либо глитазон. При недостаточной эффективности пероральной
комбинированной сахароснижающей терапии к схеме лечения добавляется базальный
инсулин, а при необходимости – и постпрандиальный. Следует помнить, что начинать
терапию или изменять ее необходимо каждый раз, когда уровень HbA1c превышает 7%.
Наиболее часто в клинической практике применяется комбинация метформина и
производных сульфонилмочевины, что обеспечивает влияние на различные
патогенетические механизмы СД 2 типа.
Препараты сульфонилмочевины обеспечивают самое выраженное из пероральных
сахароснижающих средств влияние на уровень гликозилированного гемоглобина
(снижение на 1,5-2%) и гликемии натощак (на 3,5-5,1 ммоль/л), а также в отличие
от глитазонов и метформина снижают уровень постпрандиальной гликемии (Fonseca et
al., 2003).
А какую роль играют гликемия натощак и постпрандиальная гликемия в контроле СД 2
типа? В исследовании L. Monnier и соавт. (2003) было показано, что вклад
постпрандиальной гликемии увеличивается, когда HbA1c приближается к целевому
уровню. Таким образом, чем лучше контроль гликемии, тем большее значение
приобретает показатель постпрандиальной гликемии, на который влияют препараты
сульфонилмочевины.
Выбор препарата сульфонилмочевины:
механизм действия имеет значение
В настоящее время доказано, что чрезмерная стимуляция инсулиновой секреции при
СД 2 типа является ненужной и даже опасной. Недаром появилось такое сравнение:
«назначать производные сульфонилмочевины старой генерации – то же самое, что
стегать кнутом упавшую лошадь». Это связано не только с истощением инкреторного
аппарата поджелудочной железы, но и негативным влиянием гиперинсулинемии.
Таким образом, стимуляция выработки инсулина должна быть достаточной для
достижения нормогликемии, но не избыточной. Из препаратов сульфонилмочевины
наиболее щадящий стимулирующий эффект на β-клетки поджелудочной железы оказывает
Амарил (глимепирид).
Известно, что Амарил стимулирует базальную и прандиальную секрецию инсулина на
протяжении 24 ч, что было подтверждено и в исследовании Sonnenberg и соавт.
(1997). В этом исследовании 106 больных СД 2 типа были рандомизированы на три
группы: глимепирид 6 мг один раз в сутки; глимепирид 3 мг два раза в сутки;
плацебо. Наблюдение проводилось в течение 18 нед. Но кроме того, что Амарил
действует 24 ч, исследователи установили еще один интересный факт. В то время
как через 24 ч после приема препарата уровень инсулина был одинаковым в обеих
группах, уровень гликемии в группе Амарила был достоверно ниже. Это является
одним из подтверждений двойного механизма действия препарата.
Доказанный внепанкреатический эффект Амарила (уменьшение инсулинорезистентности,
не связанное с уровнями гликемии и инсулинемии) – одно из главных преимуществ
глимепирида перед другими производными сульфонилмочевины. Благодаря уменьшению
инсулинорезистентности периферических тканей на фоне Амарила удается достичь
такого же снижения гликемии, но при минимальной стимуляции β-клеток
поджелудочной железы. Так, соотношение средний прирост инсулина в плазме
крови/среднее снижение гликемии у препаратов сульфонилмочевины составляет:
Амарил – 0,03, гликлазид – 0,11, глибенкламид – 0,16 (М.И. Балаболкин, 2000).
В 2000 г. G. Muller описал механизм инсулиномиметического эффекта Амарила. Было
показано, что внутриклеточное влияние инсулина может запускаться не только в
результате взаимодействия инсулин-рецептор, но и при помощи дублирующей системы
– активации нерецепторной тирозинкиназы. Именно на этот альтернативный механизм
и влияет глимепирид, активируя фосфолипазу С, нерецепторную тирозинкиназу и
запуская метаболический путь инсулинового сигналинга.
Таким образом, механизм инсулиномиметического действия Амарила отличается от
метформина и глитазонов. Это объясняет более высокую эффективность
комбинированной терапии с включением глимепирида по сравнению с монотерапией
метформином или комбинацией метформин+глитазон (G. Charpentier et al., 2001;
Н.А. Кравчун с соавт., 2004; V.L. Roberts et al., 2005), а также дает
возможность снизить дозу каждого из компонентов комбинации с целью уменьшения
риска побочных эффектов.
Согласно современным рекомендациям, в случае если компенсации СД не удается
достичь с помощью пероральной сахароснижающей терапии, пациенту необходимо
дополнительно назначить инсулинотерапию. В сравнении с другими производными
сульфонилмочевины (толазамид, глибенкламид, глипизид) Амарил позволяет назначать
более низкие дозы инсулина для поддержания целевого уровня гликемии натощак
(4,4-6,1 ммоль/л), что было показано в исследовании U.M. Kabadi и M.U. Kabadi
(2003). Это также связано с инсулиномиметическим действием глимепирида.
К вопросу безопасности
сахароснижающих препаратов
и приверженности пациентов к лечению
Одним из основных критериев при выборе сахароснижающего средства является
безопасность и в первую очередь – риск развития гипогликемии, которая наряду с
гипергликемией относится к важным индукторам апоптоза.
В ряде исследований (G.H. Scholz, 2004; Holstein et al., 2001) было показано,
что частота тяжелых гипогликемий (требующих внутривенного введения глюкозы или
глюкагона) существенно ниже на фоне применения глимепирида (0,86 случаев на 1000
человеко-лет) по сравнению с глибенкламидом (5,6 случаев на 1000 человеко-лет).
Еще одним важным фактором, определяющим не только безопасность сахароснижающей
терапии, но и приверженность пациентов к лечению, является влияние препарата на
массу тела больного СД. Клинические исследования (G.H. Scholz, 2004) с участием
более чем 22 тыс. больных СД 2 типа показали, что Амарил способствует снижению
индекса массы тела (ИМТ) у лиц с избыточным весом и ожирением. При этом, чем
более выражен избыток веса, тем более заметно его снижение (при ИМТ>30 кг/м2
снижение на 2,2 кг/м2). Такой эффект глимепирида объясняется блокадой
дифференциации адипоцитов.
Следует отметить, что однократный прием Амарила и минимальное количество
побочных эффектов способствуют повышению приверженности пациентов к
сахароснижающей терапии (A.H.P. Paes et al., 1997; C. Feinbock et al., 2003).
Пероральная сахароснижающая терапия и кардиоваскулярный риск:
за гранью
системного гликемического контроля
С точки зрения кардиопротекции Амарил существенно превосходит другие
производные сульфонилмочевины благодаря наличию у него внепанкреатических
эффектов. Это подтверждается целым рядом клинических и экспериментальных
исследований.
Так, в исследовании D. Siluk и соавт. (2002) было показано, что глимепирид
обладает более выраженными свойствами ингибитора АТФ-индуцированной агрегации
тромбоцитов, чем гликлазид, глибенкламид и хлорпропамид.
В исследовании I. Ioannidis и соавт. (2001) установлено, что Амарил уменьшает
постпрандиальную активацию свертывающей системы крови у пациентов с СД 2 типа.
На холестериновой модели атеросклероза у кроликов было показано, что применение
глимепирида в отличие от глибенкламида и гликлазида способствует замедлению
роста атеросклеротической бляшки (S. Shakuto et al., 2002).
Перевод пациентов с гликлазида на Амарил приводил к снижению частоты
желудочковых экстрасистол у пациентов с СД 2 типа и сердечной недостаточностью в
исследовании G. Pogatsa и соавт. (2001).
Установлено, что прием Амарила не препятствует развитию феномена ишемического
прекондиционирования, благодаря чему ранняя смертность больных СД 2 типа после
перенесенного ИМ не увеличивается, как на фоне других препаратов
сульфонилмочевины. Феномен ишемического прекондиционирования заключается в том,
что короткие периоды ишемии и реперфузии делают миокард более устойчивым к
последующим более длительным периодам коронарной окклюзии, зона инфаркта при
этом будет существенно меньше (C.E. Murry et al., 1986). В 1990 г. J. Liu и
соавт. установили, что одним из возможных механизмов, посредством которого
осуществляется феномен ишемического прекондиционирования, является открытие
К+-АТФ-каналов. В исследовании Klepzig и соавт. (1999) было показано, что
глимепирид сохраняет ишемическое прекондиционирование, вызываемое баллонной
ангиопластикой, в то время как глибенкламид оказывает негативное влияние на этот
процесс. В клинической практике это означает, что у больного, принимавшего
Амарил, зона некроза при ИМ может быть меньше, чем на фоне применения
глибенкламида, как и риск смерти в раннем постинфарктном периоде.
Наши российские коллеги (А.А. Александров и соавт., 2002) установили, что
применение Амарила улучшает переносимость физической нагрузки и утилизацию
кислорода у больных СД 2 типа и ИБС по сравнению с другими сахароснижающими
средствами (метформин, гликлазид, глибенкламид) при сопоставимом гликемическом
контроле.
Глимепирид у больных СД 2 типа повышает в плазме уровень адипонектина (гормон
жировой ткани, обладающий инсулиномиметическим и прямым антиатерогенным
действием) и снижает TNF-a (Taku Tsunekawa et al.,2003).
Еще одним внепанкреатическим эффектом Амарила, обеспечивающим снижение
кардиоваскулярного риска, является усиление продукции оксида азота
эндотелиальными клетками коронарных артерий, что было показано в
экспериментальном исследовании H. Ueba и соавт. (2005) и подтверждено в
клинической практике с помощью позитронэмиссионной томографии (A. Alexanderson
et al., 2007).
Вопрос к качеству препарата:
Амарил или генерик?
Основным аспектом выбора между оригинальным препаратом и генериком является
не стоимость препарата и не страна, в которой он производится. Основным, если не
единственным, критерием является эквивалентность – фармацевтическая,
фармакокинетическая и особенно терапевтическая.
Аналитическое сравнительное исследование Амарила и 23 генерических препаратов
показало, что 74% генериков не соответствуют по активности и качеству
оригинальному глимепириду. Так, содержание активного компонента превышало
спецификацию Амарила у 4 генериков на 21 день и у 2 генериков – на 7. Общее
содержание примесей превышало спецификацию Амарила у 2 препаратов. Растворимость
12 генериков (52%) не соответствовала спецификации Амарила (G. Attorrese, M.
Massi-Benedetti, 2005).
Но даже фармацевтически эквивалентные средства не обязательно будут являться
терапевтически эквивалентными. Терапевтическая эквивалентность является основным
требованием взаимозаменяемости лекарственных препаратов. В настоящее время в
Украине в связи с интенсивным расширением фармацевтического рынка возрастает
конкуренция среди аналогов лекарственных средств различного производства.
Биоэквивалентность многих из них (особенно это касается отечественных
лекарственных средств) не доказана. Проведенные клинические испытания по
ограниченной программе этих препаратов не всегда могут дать достаточно
объективную информацию об их эффективности и безопасности (Ю.С. Рудык, 2007).
Подводя итоги
Согласно современным рекомендациям Американской диабетической ассоциации и
Европейской ассоциации по изучению диабета выбор специфических антидиабетических
препаратов определяется не только их сахароснижающей эффективностью, но и
экстрагликемическими эффектами (снижение факторов риска кардиоваскулярной
болезни, благоприятное влияние на массу тела, инсулинорезистентность и
инсулинсекреторную активность), профилем безопасности и ценой.
Амарил является эффективным прандиальным и межпрандиальным стимулятором секреции
инсулина и обладает рядом экстрапанкреатических эффектов. Он может быть
использован на всех стадиях эволюции СД 2 типа (в качестве монотерапии, в
составе двойной и даже тройной комбинированной терапии). Когда больному
необходима инсулинотерапия, Амарил способен снизить дозу инсулина на одну треть,
уменьшая при этом колебания постпрандиального уровня глюкозы. Большое количество
международных клинических исследований подтверждают низкую частоту гипогликемий
при применении Амарила в титрационном периоде, при длительном (более 2 лет)
применении и при физических нагрузках. Амарил является рекомендованным
препаратом выбора у пожилых людей, в том числе по причине низкой частоты
гипогликемий.
Подготовила Наталья Мищенко