27 березня, 2015
Современные направления в лечении сахарного диабета
По материалам 44-го конгресса EASD
Сахарный диабет (СД) остается одной из важнейших проблем современной
медицины. Именно поэтому усилия исследователей и клиницистов ведущих научных
центров мира направлены на изучение основ развития заболевания и разработку
новых медикаментозных подходов к лечению диабета, профилактику сосудистых
и неврологических осложнений болезни.
8-11 сентября в Риме прошел 44-й ежегодный конгресс диабетологов, на котором
традиционно обсуждались последние достижения в области этиологии и патогенеза СД,
а также данные закончившихся исследований по клинической диабетологии,
проводимых с позиций доказательной медицины.
Как сообщили специалисты, проводившие исследования в рамках программы
Wellcome Trust Case Control Consortium (WTCCC), обнаружены генетические
вариации, приводящие к возникновению сахарного диабета 1 и 2 типа. «Многие из
наиболее распространенных болезней очень сложны, в них участвуют и природа, и
образ жизни, гены взаимодействуют и с окружающей средой, и с тем, например, как
питается человек, – подчеркнули докладчики. – Идентифицировав гены, которые
способствуют развитию болезни, возможно лучше понять природу заболеваний,
определить группы риска и – со временем – разработать более эффективные методы
лечения».
Определенные надежды в лечении СД связывают с клеточной трансплантацией β-клеток
поджелудочной железы. Однако после такого вмешательства, как подчеркнул в своей
лекции профессор С. Ricordi (США), больным требуется иммуносупрессивная терапия
для предотвращения отторжения трансплантируемых клеток. С учетом этого в
настоящее время разрабатываются различные способы защиты островковых клеток
поджелудочной железы от иммунной атаки.
Отдельное заседание было посвящено разработкам и анализу эффективности
использования в практической диабетологии систем постоянного контроля уровня
глюкозы (CGMS), позволяющих максимально точно отслеживать изменение уровня
глюкозы в крови. Они выдают показания до 300 раз в сутки. Это значит, что у
врачей появилась реальная возможность быстро и правильно подобрать тот режим
лечения, который необходим каждому конкретному человеку. Особое внимание было
уделено применению CGMS при беременности и у детей.
На основе изучения патогенеза СД 2 типа разрабатываются новые подходы к
проведению сахароснижающей терапии. В течение последних лет в клиническую
практику лечения пациентов с СД были внедрены принципиально новые
сахароснижающие препараты: аналог глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) экзенатид
и ингибиторы фермента дипептидилпептидазы-4, разрушающего GLP-1 (ситаглиптин,
витаглиптин). Механизм гипогликемизирующего действия этих лекарственных средств
заключается в воздействии на секрецию инсулина и подавлении выработки
контринсулярного гормона глюкагона. Результаты клинических исследований,
рассмотренных на конгрессе EASD, демонстрируют определенную сахароснижающую
эффективность указанных препаратов, что позволяет использовать их в
комбинированной терапии при необходимости дополнения к препаратам метформина и
производным сульфонилмочевины.
Первым инкретиномиметиком, одобренным FDA США для лечения больных СД 2 типа,
является экзенатид. Под его действием происходит глюкозозависимое усиление
секреции инсулина, восстановление первой фазы его секреции, подавление секреции
глюкагона и СЖК, замедление опорожнения желудка и уменьшение потребления пищи. В
докладах отмечено, что эффективность экзенатида не зависит от длительности и
степени тяжести СД 2 типа. Таким образом, этот принципиально новый класс
препаратов показан для лечения пациентов с СД 2 типа как дополнительная терапия
к метформину, производным сульфонилмочевины или их комбинации для улучшения
контроля гликемии. Докладчики представили результаты использования нового
препарата группы ингибиторов дипептидилпептидазы-4 – алоглиптина. Добавление его
к лечению пациентов с СД 2 типа, получающих инсулин, достоверно улучшает
контроль гликемии без увеличения массы тела и развития гипогликемии у
обследованных больных.
Следует отметить, что в настоящее время разрабатываются и рассматриваются
альтернативные способы доставки инсулина:
– назальный,
– ингаляционный,
– оральный.
Попытки использовать назальный инсулин были предприняты еще в 1935 г.
Несомненно, к преимуществам такого способа введения следует отнести возможности
доставки инсулина без инъекций; быстрое достижение пика абсорбции, отсутствие
побочных реакций при его использовании в течение нескольких месяцев. В то же
время абсорбированная фракция составляет всего лишь 10-20% от введенной дозы.
Компания Generax представила свой новый проект – Оралин – инсулин в виде жидкого
аэрозоля. Особенность его в том, что инсулин всасывается в слизистую оболочку
полости рта. Результаты ранней фазы небольшого клинического исследования
показали, что инсулин при оральном применении поглощается аналогично инсулиновым
инъекциям, хотя эти выводы пока ранние и предстоят дальнейшие фазы исследований.
Изучение эффективности применения Оралина у больных СД 1 типа активно
продолжается, в том числе и в Украине.
Со времени открытия инсулина исследователи активно разрабатывают препараты для
перорального применения. До настоящего времени практически все попытки создания
пероральных форм инсулина терпели неудачу из-за разрушения протеинов в
пищеварительной системе. В последние годы реализован ряд более или менее удачных
попыток создания такого инсулина, включая его упаковку в липосомы. Однако
уровень абсорбции оказался очень низким, тогда как сама технология получения
липосом требует больших затрат. Ученые из Великобритании рассказали о
результатах использования перорального инсулина Capsulin. Исследования показали,
что применение такого инсулина дважды в день в течение 10 дней улучшает контроль
гликемии, не увеличивая при этом риск развития гипогликемических реакций.
Исследователи предполагают, что пероральная форма инсулина воздействует через
портальную систему печени, способствуя увеличению секреции эндогенного инсулина.
В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений альтернативного
введения инсулина считается применение аэрозольной его формы с помощью
специальных ингаляторов. В 2006 г. получил одобрение FDA США первый
ингаляционный препарат инсулина – экзубера – для применения у взрослых пациентов
с сахарным диабетом 1 и 2 типов. Новая форма инсулина обеспечивает более удобный
и менее болезненный способ его введения, чем традиционные инъекции. По мнению
специалистов, применение инсулина в виде ингаляций повышает комплайенс
пациентов, особенно с СД 2 типа, нуждающихся в инсулинотерапии. Было показано,
что оптимальным решением для пациентов с СД 1 типа является ингаляционный
инсулин в сочетании с подкожным введением базального инсулина, а для пациентов с
СД 2 типа возможна комбинация ингаляционного инсулина с пероральными
сахароснижающими препаратами. Однако по-прежнему существуют опасения, что
ингаляционное применение инсулина сопряжено с определенным риском, о чем говорят
результаты клинических испытаний, в ходе которых зарегистрированы побочные
реакции со стороны органов дыхания.
Наибольший интерес клиницистов привлекают результаты исследований, в которых
изучалось влияние различных лекарственных средств на так называемые жесткие
конечные точки (общую смертность, сердечно-сосудистую заболеваемость и
смертность), исследовалась возможность снижения риска развития осложнений СД с
помощью современных медикаментозных средств. Особую актуальность приобретают
вопросы о том, до каких значений следует снижать уровень глюкозы в крови, чтобы
уменьшить риск развития осложнений СД, в том числе и макрососудистых; насколько
интенсивно следует снижать содержание глюкозы в крови; все ли сахароснижающие
препараты одинаково эффективны и безопасны в этом плане.
Нужно отметить, что результаты опубликованных в течение прошедшего года
исследований поставили больше вопросов, чем предоставили ответов.
Настораживающим фактом, полученным в последнее время, является сообщение о
досрочном окончании «гипогликемической ветви» исследования ACCORD,
опубликованное в феврале этого года. До настоящего времени данные этого
исследования не опубликованы полностью, поэтому пока неизвестно, что же лежит в
основе обнаруженного увеличения смертности при проведении интенсивной
сахароснижающей терапии. Возможно, более высокая смертность пациентов в группе
интенсивного лечения связана с отрицательным влиянием какого-либо из примененных
сахароснижающих препаратов (например, глитазонов) или их комбинации, с высокой
частотой тяжелых гипогликемий в результате интенсивной терапии, чрезмерной
агрессивностью в достижении гликемических целей или с жесткой инсулинотерапией.
На конгрессе EASD в Риме председатель Руководящего Комитета ADVANCE профессор
John Chalmers представил результаты сахароснижающей ветви закончившегося
крупнейшего исследования в области диабетологии ADVANCE, в которое были включены
11 140 пациентов с СД 2 типа и высоким риском развития сердечно-сосудистых
заболеваний. При проведении этого исследования ставился основной вопрос: можно
ли снизить риск разви-тия сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у
пациентов с СД 2 типа путем интенсивного контроля гликемии (с целью достижения
значения гликозилированного гемоглобина менее 6,5%) и жесткого контроля
артериального давления? В результате анализа данных сахароснижающей ветви
исследования ADVANCE показано, что интенсивный гликемический контроль на основе
Диабетона MR позволяет достичь HbAlc 6,5% и, таким образом, предупредить
комбинированные микро- и макрососудистые события, а также возникновение и
развитие нефропатии, имеет низкий уровень побочных эффектов. Используемая в
ADVANCE схема сахароснижающей терапии обеспечивает низ-кую частоту гипогликемии
и не способствует увеличению веса.
При обсуждении результатов исследования был задан вопрос, насколько же
интенсивным должен быть контроль гликемии и к какому уровню гликозилированного
гемоглобина следует стремиться при лечении больных СД 2 типа? Профессор
Астонского Университета (Бирмингем, Великобритания) C.J. Bailey подчеркнул, что
терапия больных СД должна быть «индивидуализированной», снижение показателей
гликемии и гликозилированного гемоглобина до целевых значений – постепенным,
неагрессивным во избежание развития тяжелых гипогликемий. Было подчеркнуто, что
«в общем» гликозилированный гемоглобин, равный 7%, является той точкой отсчета,
на основании которой принимаются те или иные решения. Однако, если говорить не
об общих, а об индивидуальных целях, то в этом случае уровень гликозилированного
гемоглобина должен быть максимально близким к 6,5%.
Лечение пациентов с СД 2 типа не должно ограничиваться только контролем и
коррекцией показателей гликемии. Исследованиями доказано, что одновременное
активное воздействие на показатели АД, липидного обмена, свертываю-щей системы
крови позволяет значительно снизить риск смертности и сердечно-сосудистой
заболеваемости у больных СД. В этом плане интересны озвученные на конгрессе в
Риме данные суммарного эффекта двух направлений (сахароснижающего и
гипотензивного) исследования ADVANCE. Отдельно взятые эффекты гипотензивной (на
основе Нолипрела) и сахароснижающей (на основе Диабетона MR) ветвей являются
независимыми для всех анализируемых конечных точек. Суммарный эффект двух ветвей
исследования ADVANCE приводит к снижению почечных событий на 1/3,
сердечно-сосудистой смертности – на 1/4, общей смертности – на 1/5. Таким
образом, практические рекомендации, которые следуют из анализа результатов
исследования ADVANCE, состоят в воздействии на все факторы риска, включая
снижение артериального давления и жесткий гликемический контроль для всех
пациентов с СД 2 типа.
Поиск новых сахароснижающих препаратов продолжается, усовершенствуются пути и
способы введения инсулина, разрабатываются новые методы лечения СД. На
сегодняшний день в арсенале врачей-эндокринологов имеются возможности улучшить
качество жизни больных СД, используя подходы к терапии на основе доказательной
медицины, полученные при проведении крупных исследований.