27 березня, 2015
Эффективность и безопасность применения метформина у больных c хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа Результаты исследования РЭМБО – СД ХСН (Рациональная Эффективная Многокомпонентная терапия в Борьбе с Сахарным Диабетом 2 т
Как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), так и сахарный диабет (СД) 2 типа являются распространенными, прогрессирующими и прогностически неблагоприятными заболеваниями, представляющими собой серьезную проблему для здравоохранения всех стран мира. В настоящее время получены доказательства отчетливой двусторонней причинно-следственной связи между двумя рассматриваемыми заболеваниями и достоверного ухудшения прогноза при их сочетании.
Важным причинным фактором в развитии ХСН у пациентов с СД 2 типа является
хроническая гипергликемия, однако ключевым моментом служит нарушение
чувствительности к инсулину, или инсулинорезистентность (ИР). ХСН сопровождается
снижением чувствительности периферических тканей к инсулину. С одной стороны,
ИР, ассоциирующаяся с более тяжелым течением ХСН и более низкой выживаемостью,
может рассматриваться как один из факторов, ведущих к развитию и
прогрессированию СД 2 типа. С другой – в настоящее время сама ИР рассматривается
как предиктор ХСН, приводящий через ряд механизмов к ремоделированию левого
желудочка (ЛЖ).
Возможность предотвратить прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ),
в частности ХСН, с помощью успешного лечения СД 2 типа продемонстрирована во
многих исследованиях (UKPDS, STOP-NIDDM, DIGAMI). Однако проблема состоит в
выборе препаратов с учетом наличия сердечной недостаточности и возможности
воздействия на ИР.
В настоящее время основной группой препаратов, увеличивающих чувствительность
тканей к инсулину, являются бигуаниды, точнее метформин как единственный
представитель этого класса, с начала 90-х годов XX века успешно применяющийся в
комплексном лечении больных СД 2 типа. Главные механизмы действия препарата –
увеличение передачи сигнала инсулина в клетку и подавление основных ферментов
глюконеогенеза в печени, что приводит к снижению продукции глюкозы.
Не менее важным и особенно актуальным является способность метформина оказывать
большое число защитных эффектов на сердечно-сосудистую систему. К этим эффектам
относятся влияние на липидный обмен, улучшение функции эндотелия, улучшение
микроциркуляции, противовоспалительное действие, влияние на систему гемостаза и
реологические свойства крови, вазопротективное и антигипертензивное действие,
антиоксидантная активность. Это расширяет возможности применения препарата у
больных с ССЗ, в частности теоретически делает возможным использование его у
больных с ХСН.
Однако в последнем случае главной причиной отказа от назначения метформина
служит риск развития спонтанного, не связанного с нарушением функции почек или
гипоксией, летального лактатацидоза. Безопасность терапии метформином у
пациентов с СД 2 типа в отсутствие заболеваний, при которых возможно повышение
уровня лактата в плазме крови, не вызывает сомнений. По данным многочисленных
клинических исследований, проводившихся с конца 70-х годов XX века, риск
развития лактатацидоза у больных СД 2 типа на фоне приема метформина, выгодно
отличающегося по химической структуре, фармакокинетике, фармакодинамике и
различным механизмам влияния на обмен лактата от своего предшественника (фенформина),
крайне низкий и составляет в среднем 2-10 случаев на 100 тыс. пациентов за год
лечения. Принципиально иная ситуация возникает при сочетании СД и ХСН. В
условиях последней, по мнению многих авторов, использование метформина опасно.
Обычно это связывают с тем, что расстройства гемодинамики при ХСН могут
приводить к повышению уровня лактата. Кроме того, сопутствующие нарушения
функции почек со снижением почечного кровотока (особенно при бесконтрольном
назначении петлевых диуретиков) приводят к замедлению выведения препарата и
повышению его концентрации в плазме крови с увеличением риска развития
лактатацидоза. Ситуацию ухудшает и часто сопутствующая ХСН диабетическая
нефропатия. Несмотря на это, результаты популяционных и ретроспективных
исследований свидетельствуют о все более возрастающей частоте назначения
метформина больным, у которых раньше имелись противопоказания к его применению.
Это позволяет предполагать, что в плане воздействия на ИР при применении
метформина польза превалирует над вредом.
Наше исследование было выполнено в рамках протокола исследования РЭМБО – СД ХСН,
одной из задач которого являлось определение возможности применения метформина у
больных ХСН и СД 2 типа.
Целью исследования была оценка безопасности терапии метформином и ее влияния на
клинический, гемодинамический, функциональный и нейрогормональный статус у
больных ХСН и СД 2 типа.
Материалы и методы
Всего был обследован 81 пациент в возрасте от 18 до 80 лет с легкой и
умеренной ХСН различной этиологии II-III функционального класса (ФК) по
классификации NYHA, фракцией выброса (ФВ) ЛЖ<45% и наличием СД 2 типа. Все
пациенты получали базовую терапию ХСН (ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, мочегонные,
b-адреноблокаторы, при необходимости – антиагреганты, дигоксин).
В результате рандомизации всех обследованных больных были сформированы 2
подгруппы наблюдения: подгруппа 1А – активного лечения (n=41) и подгруппа 1Б –
обычного лечения СД (n=40).
В подгруппе 1А активной терапии с достижением целевых уровней гликемии 24 (59%)
пациента находились на пероральной гипогликемической терапии, 17 (41%) –
получали инсулинотерапию. Аналогичное распределение проводилось и в подгруппе 1Б
– пероральную гипогликемическую терапию получали 24 (60%) пациента,
инсулинотерапию – 16 (40%). Разделение на группы было обусловлено необходимостью
достижения жесткого контроля уровня гликемии в активной группе (уровень
гликозилированного гемоглобина (HbA1с) <7% у пациентов, принимающих пероральные
гипогликемические препараты, и HbA1с<6,5% у пациентов, находящихся на
инсулинотерапии.
В подгруппе 1А при недостаточной эффективности лечения в процессе наблюдения
добавляли метформин (Глюкофаж, представленый в России компанией Nycomed). Всего
группу метформина составили 50 пациентов, контрольную – 22.
Условием назначения метформина для всех больных были сохраненная
концентрационная и азотовыделительная функция почек, что контролировалось
уровнем креатинина в плазме крови (расчетная скорость клубочковой фильтрации >45
мл/мин); компенсация явлений сердечной недостаточности, а также индекс массы
тела >27 кг/м2.
Титрование дозы метформина начинали с 500 мг/сут однократно вечером после еды.
При хорошей переносимости препарата и необходимости дозу увеличивали в 2 раза, в
зависимости от уровня суточной гликемии, до максимально переносимой у каждого
пациента. Максимальная назначаемая доза составила 3000 мг/сут. Дозы исследуемого
препарата повышали под тщательным медицинским контролем. Основными критериями
являлись стабильные уровни лактата (концентрацию лактата в плазме крови
определяли исходно, через 1, 3, 6, 9 и 12 мес, при необходимости чаще), значения
показателей суточной гликемии, стабильность клинических симптомов ХСН,
отсутствие побочных эффектов терапии. В случае значительного превышения
нормальных уровней лактата (подтвержденного при неоднократных измерениях),
появлении гипогликемии, а также других признаков непереносимости препарата
больному возвращали предыдущую дозу, которая считалась индивидуально подобранной
для него.
Общая продолжительность лечения и наблюдения составила 12 мес. Контрольное
обследование проводили перед рандомизацией, через 6 мес лечения и в конце
исследования. Оно включало оценку клинико-функционального статуса пациентов,
определение нейро-гормонального профиля и состояния углеводного обмена.
Результаты
Оценка безопасности терапии метформином и ее влияния на углеводный обмен,
клинико-функциональный и нейрогормональный статус у больных ХСН и СД в подгруппе
активного лечения.
Исходно обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, ритму, длительности ХСН,
СД и числу больных, нуждавшихся в назначении инсулина (табл. 1).
В первое полугодие медиана дозы метформина составила 1000 (1000; 1500) мг, во
второе – 1500 (1000; 2000) мг.
За весь период наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая
лактатацидоза у больных с ХСН и СД, принимавших метформин.
За период исследования у 12 пациентов (в первые 6 мес у 8, а в следующие полгода
– еще у 4) отмечалось бессимптомное повышение уровня лактата в плазме крови
более 2,2 ммоль/л.
В этих случаях дозу метформина не повышали или временно снижали, но в связи с
повышением уровня лактата препарат не отменяли. На протяжении всех 12 мес
отмечалось статистически значимое, но незначительное по величине повышение
уровня лактата: с 1,22 (1,08; 1,43) до 1,56 (1,16; 1,92) ммоль/л; однако при
этом уровень лактата в плазме крови оставался в пределах нормы (рис. 1).
1. Влияние терапии метформином на углеводный обмен у больных с ХСН и СД в
подгруппе активного лечения.
В течение всего периода наблюдения в обеих группах статистически значимых
изменений уровня HbA1с не было. Иными словами, включение метформина в комплекс
лечения не давало преимущества, оцениваемого по динамике уровня HbA1с. В то же
время в группе метформина отмечалось небольшое, но статистически значимое
увеличение уровня глюкозы в плазме крови натощак с 6,55 до 6,80 ммоль/л через 6
мес и до 7,68 ммоль/л – через 12 мес лечения. Уровни глюкозы в плазме крови
натощак в контрольной группе, а также уровни постпрандиальной гликемии в обеих
группах статистически значимо не менялись. Статистически значимой динамики
концентраций С-пептида в обеих группах выявлено не было (табл. 2; рис. 1).
По всей видимости, отсутствие положительного влияния на уровень глюкозы в крови
было обусловлено невозможностью увеличения дозы препарата у некоторых больных
из-за повышения уровня лактата.
2. Влияние терапии метформином на клинический, гемодинамический, функциональный
и нейрогормональный статус больных с ХСН и СД в подгруппе активного лечения
(табл. 3).
Несмотря на отсутствие дополнительного влияния на уровень глюкозы в крови, в
группе пациентов, принимающих метформин, в отличие от контрольной группы в
течение первых 6 мес наблюдения выявлены статистически значимые изменения (табл. 4; рис. 2, 3).
Во-первых, как через 6, так и через 12 мес наблюдения в обеих группах отмечалось
статистически значимое увеличение количества баллов по шкале оценки клинического
состояния. Однако, если по изменению этого показателя через 6 мес лечения группы
не различались (р=0,414), то к 12-му месяцу появились статистически значимые
различия: в группе метформина прирост (D) составил 0 (0; 1), а в контрольной –
3,5 (0,5; 6,5); р=0,021. Важно также, что по числу больных с декомпенсацией ХСН
через 6 мес различий между группами не было (р=0,453), а к 12-му месяцу возникли
статистически значимые различия (р=0,034): в группе метформина число больных с
декомпенсацией ХСН составило 8 (27,6%), в контрольной – 6 (75%) (табл.
5).
Одновременно отмечены увеличение расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой с 354
до 385 м и улучшение качества жизни с 43 до 38 баллов, что подтверждает
клиническую эффективность метформина у больных с ХСН и СД.
При этом улучшались показатели центральной гемодинамики. Отмечено статистически
значимое увеличение ФВ ЛЖ с 37 до 40% и уменьшение конечного систолического
объема (КСО) ЛЖ с 149 до 136 мл. В контрольной группе статистически значимого
улучшения клинико-функционального состояния не отмечалось, более того, выявлено
некоторое снижение ФВ ЛЖ с 40 до 37%. К 12-му месяцу в группе метформина
продолжала сохраняться положительная динамика в виде дальнейшего статистически
значимого увеличения ФВ ЛЖ до 43%, снижения КСО ЛЖ до 120 мл и увеличения
расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой до 401 м. Кроме того, выявлено
статистически значимое улучшение ФК ХСН: у 8 (26%) больных – до I ФК, у 18 (58%)
остался II ФК, у 2 (6%) – III ФК и у 1 (3%) – IV ФК. Статистически значимой
динамики качества жизни к 12-му месяцу наблюдения не выявлено. В контрольной
группе статистически значимых изменений гемодинамики (ФВ ЛЖ, КСО ЛЖ),
клинического состояния больных (ФК ХСН, тест с 6-минутной ходьбой) и качества
жизни не отмечалось.
За весь период наблюдения в обеих группах не было выявлено статистически
значимых изменений конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ, скорости
клубочковой фильтрации и ИМТ. Однако можно отметить тенденцию к росту скорости
клубочковой фильтрации (+15,9 мл/мин) в группе метформина и тенденцию к снижению
этого показателя (-5,5 мл/мин) в контрольной группе.
Статистически значимая динамика уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП)
за оба периода наблюдения в обеих группах отсутствовала, хотя тенденции были
различными. В группе метформина уровень МНУП характеризовался тенденцией к
снижению (-7,6 пг/мл), в то время как в контрольной группе – тенденцией к
возрастанию (+113,7 пг/мл).
На рисунке 1 суммированы основные показатели, подтверждающие положительное
влияние метформина на клиническое течение ХСН и состояние центральной
гемодинамики, не связанные с влиянием на показатели углеводного обмена. Однако
для более тщательного анализа влияния метформина на течение ХСН был проведен
дополнительный анализ данных, полученных у больных, которые непрерывно лечились
метформином на протяжении 12 мес (n=30), по сравнению с больными, никогда не
получавшими метформин (n=8).
Все закономерности подтвердились: отсутствие влияния метформина на уровень
гликемии; улучшение клинического течения ХСН, с достоверным приростом
толерантности к физическим нагрузкам; в группе метформина утяжеление ХСН
(декомпенсация) зарегистрировано у 28% больных, в то время как в контрольной – у
62,5% (p<0,05); в группе метформина (в отличие от контрольной группы)
статистически значимо повышалась ФВ ЛЖ; динамика уровня МНУП была
разнонаправленной – отмечались тенденция к его снижению при лечении метформином
и отсутствие изменений в контрольной группе. Метформин не увеличивал массу тела,
в то время как при лечении сульфонилмочевиной или инсулином ИМТ у больных
достоверно возрастал. Кроме того, на фоне лечения метформином отмечалась
тенденция к увеличению скорости клубочковой фильтрации, чего не было в
контрольной группе.
Обсуждение
Как известно, сочетание ХСН и СД 2 типа наиболее трудно поддается лечению
вследствие общности некоторых патофизиологических звеньев, лежащих в основе
развития данных заболеваний, и потенцирования их патологических воздействий. Это
способствует взаимному утяжелению течения обоих заболеваний, что сопровождается
прогрессирующим ухудшением состояния пациентов. Хроническая гипергликемия с
формирующейся «глюкозотоксичностью», гиперинсулинемия с ИР, нарушение обмена
свободных жирных кислот и липидов, окислительный стресс, чрезмерная активность
различных звеньев системы нейрогормональной регуляции (симпатико-адреналовой,
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы провоспалительных цитокинов)
– вот далеко не полный, но наиболее важный перечень взаимоусиливающих
патологических факторов. В финале они приводят к декомпенсации и ХСН, и СД. В
свете перечисленного, возможности предотвратить прогрессирование ХСН путем
успешного лечения СД ограничены, так как многие гипогликемические препараты
имеют узкий диапазон действия и, более того, дают побочные эффекты,
проявляющиеся в условиях ХСН. В этой связи назначение метформина (с учетом
ключевой роли ИР) с точки зрения патогенеза заболевания является оправданным у
данной категории пациентов. Единственным ограничением в использовании метформина
может быть повышенный риск развития лактатацидоза, особенно у больных с ХСН.
Поэтому, по сути, необходимо выяснить соотношение эффективности и безопасности
лечения метформином больных с ХСН и СД.
Безопасность терапии метформином
Как уже указывалось, вследствие риска развития лактатацидоза к препаратам
этого класса долгое время было негативное отношение. Известно, что бигуаниды,
подавляя глюконеогенез, ингибируют утилизацию лактата, повышая его концентрацию
в плазме крови. Однако метформин, в отличие от фенформина, ингибируя превращение
лактата как субстрата в глюкозу, то есть снижая глюконеогенез (на 37%),
усиливает его окисление в печени (на 25%). Таким образом, концентрация лактата в
плазме крови, его оборот и клиренс остаются практически неизменными. Кроме того,
метформин не влияет на обмен лактата в мышцах. В то же время фенформин
ингибирует окисление лактата, увеличивает высвобождение его из мышц,
воздействует на процессы окислительного фосфорилирования и таким образом
усиливает поступление лактата в плазму, повышая его концентрацию и увеличивая
риск развития лактатацидоза. Более того, метформин характеризуется меньшими
липофильностью и сродством к митохондриальным мембранам, которое проявляется
менее выраженным ингибированием аэробного метаболизма. Преимуществом метформина
является также то, что он не метаболизируется печенью и в неизмененном виде
выводится с мочой, а также имеет более короткий период полужизни в плазме. Кроме
того, метформин накапливается преимущественно в тонкой кишке и слюнных железах,
а не в мышцах – главной лактатпродуцирующей ткани организма. Эти факторы
практически исключают риск развития спонтанного, непредсказуемого лактатацидоза
при условии соблюдения противопоказаний. Повышая кишечную утилизацию глюкозы на
9,5%, метформин увеличивает содержание лактата в ткани тонкой кишки, однако в
целом последний не оказывает системного действия, поскольку экстрагируется
печенью.
Необходимо подчеркнуть, что большинство описанных случаев лактатацидоза на фоне
приема метформина обусловлены несоблюдением инструкции к его применению
(почечная, печеночная недостаточность, гипоксические состояния, острые
осложнения СД) или наличием факторов риска развития этого грозного осложнения
(пожилой возраст, злоупотребление алкоголем). В тех немногих, но чрезвычайно
важных ретроспективных исследованиях, включающих больных с сочетанием ХСН и СД,
с применением в комплексной терапии метформина число случаев лактатацидоза не
возросло. В подавляющем большинстве они были обусловлены выраженной почечной
недостаточностью или передозировкой препарата. В нашем исследовании за весь
период наблюдения при разных вариантах сравнительного анализа (для более
детального исследования безопасности мы анализировали данные пациентов, которые
принимали препарат периодически и постоянно) ни одного случая лактатацидоза
выявлено не было. Эпизоды повышения уровня лактата были и у обследованных
больных; в этих случаях нам приходилось снижать дозу, а в некоторых случаях (у 2
больных) даже отменять метформин, но этому есть объяснения. Во-первых,
результаты исследований свидетельствуют, что небольшое, дозозависимое повышение
уровня лактата в плазме часто отмечается у пациентов, принимающих метформин в
отсутствие противопоказаний. Во-вторых, СД, а также ожирение могут
предрасполагать к развитию умеренной гиперлактатемии. Кроме того, интерпретация
результатов анализов крови с определени-ем уровня лактата в значительной мере
зависит от методики забора крови: необходимо длительное пребывание пациента в
горизонтальном положении, что мы и старались соблюдать, а в сомнительных случаях
проводили повторное взятие крови.
Наконец, назначение препарата опасно больным, которые находятся в состоянии
декомпенсации, и при нарушении функции почек, что мы учитывали и тщательно
контролировали с помощью общепринятых клинических и лабораторных тестов. Можно
констатировать, что в целом безопасность лечения больных с ХСН и СД в нашем
исследовании оказалась высокой. Хотя при декомпенсации ХСН и СД и ухудшении
функции почек контроль симптоматики и периодическое определение уровня лактата
нельзя считать лишним.
Влияние метформина на углеводный обмен
Механизмы гипогликемического действия метформина многообразны и включают не
только повышение чувствительности к инсулину на уровне рецепторных и
пострецепторных путей передачи инсулинового сигнала и подавление глюконеогенеза
в печени, но и замедление всасывания глюкозы на уровне тонкой кишки, подавление
липолиза в висцеральной жировой ткани, что приводит к снижению поступления
свободных жирных кислот в печень. Монотерапия метформином позволяет снизить
уровень HbA1с в среднем на 1,5%. Известно, что чем выше исходный уровень
гликемии, тем более выражено снижение уровня глюкозы при применении метформина.
При исходно нормальном уровне глюкозы в сыворотке крови метформин не вызывает
гипогликемических состояний, что относится к его преимуществам.
У наших больных достоверное снижение уровня HbA1с отмечалось только через 6 мес
при оценке эффективности применения метформина во всей группе больных.
Положительное влияние метформина на уровень глюкозы в крови в нашем исследовании
выявить практически не удалось, что может быть связано с двумя основными
моментами – исходно невысокий уровень глюкозы в крови и невозможность увеличения
дозы препарата некоторым больным из-за повышения уровня лактата в плазме крови.
Это и подтвердилось в дополнительном анализе активной группы у пациентов без
повышения уровня лактата. Так, при большей дозе метформина повышение уровня
глюкозы натощак отсутствовало, и имелась четкая тенденция к уменьшению
содержания HbA1с через 6 мес. В среднем доза метформина у наших больных
составляла 1000-1500 мг при минимальной – 500 мг и максимальной – 3000 мг.
Показано, что доза метформина в пределах 500-3000 мг/сут не является фактором,
предрасполагающим к лактатацидозу. Более того, доказано, что доза метформина не
коррелирует с уровнем лактата у больных с развившимся лактатацидозом, и это еще
раз доказывает сомнительную роль препарата в возникновении этого осложнения.
Влияние метформина на клинико-функциональный и нейрогормональный статус
В большей или меньшей степени, но во всех вариантах сравнительного анализа у
наших больных было выявлено, что терапия метформином сопровождается улучшением
ФК ХСН, показателей центральной гемодинамики, увеличением функциональных
возможностей пациентов, улучшением качества жизни (КЖ), уменьшением числа
эпизодов декомпенсации ХСН и степени активации симпатико-адреналовой системы.
При этом указанные изменения не связаны с эффективностью метформина как
гипогликемического препарата.
Можно предположить, что такая динамика обусловлена наличием у метформина
открытых в последние годы ангиопротективных свойств, позволяющих расширить
область применения препарата в комплексной терапии больных с сочетанием СД и
сердечно-сосудистых заболеваний.
В классическом исследовании UKPDS применение метформина у пациентов с СД 2 типа
и повышенной массой тела предотвращало именно сердечно-сосудистые осложнения.
Так, по сравнению с терапией сульфонилмочевиной и инсулином, а также с диетой
терапия метформином приводила к достоверному снижению риска развития всех
конечных точек, связанных с СД, на 32% (внезапная смерть, смерть в результате
гипо/гипергликемии, фатальный/нефатальный инфаркт миокарда, почечная
недостаточность, ампутации конечностей, ретинопатия, обусловливающая
необходимость лазеркоагуляции, кровоизлияния в стекловидное тело, экстракция
хрусталика при катаракте), общей смертности – на 36%, а также к снижению риска
развития повторных инфарктов миокарда на 39% по сравнению с диетой.
Механизмы вазопротекторного действия метформина, которые обусловливают снижение
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включают повышение
чувствительности к инсулину и контроль уровня глюкозы в крови, улучшение
процессов фибринолиза и снижение тромбообразования, улучшение микроциркуляции,
функции эндотелия и контроль массы тела. Кроме того, метформин оказывает
комплексное влияние на липидный обмен (степень атерогенеза, выраженность
дислипидемии, гипертриглицеридемию), оксидативный стресс, в частности на
образование конечных гликозилированных продуктов обмена. Более того, показано,
что по структуре молекула метформина сходна с молекулой аргинина (потенциального
предшественника NO) и молекулой аминогуанидина (потенциального ингибитора
конечных продуктов гликозилирования), что также позволяет объяснить
положительное влияние препарата на функцию эндотелия.
Во всех вариантах сравнительного анализа, в разные периоды наблюдения и в
различной степени отмечалось повышение уровней норадреналина и ангиотензина II.
Это обусловлено тем, что пациенты во всех сравниваемых группах включались в
исследование в состоянии максимальной компенсации ХСН, получали оптимальную
терапию и исходные уровни нейрогормонов у них были низкими. В то же время
известно, что течение ХСН сопровождается постепенной активацией
нейрогормональных систем. Поэтому уменьшение степени активации
симпатико-адреналовой системы на фоне лечения метформином в подгруппе активной
терапии с периодическим приемом препарата является очень важным и, по всей
видимости, обусловлено его непосредственным действием.
Подтверждением безопасности и эффективности использования метформина являются
недавно опубликованные результаты одного уже упоминавшегося американского
ретроспективного исследования. Ежегодная смертность и риск повторных
госпитализаций по всем причинам, в том числе по ухудшению ХСН на фоне терапии
метформином, были достоверно ниже в группе пациентов, не леченных
сенситизаторами к инсулину. D.T. Eurich и соавт. спланировали и провели еще одно
интересное обсервационное исследование. Оно позволило выявить, что, по данным
многофакторного анализа, у больных с ХСН и СД прием метформина, во-первых, не
ассоциировался с повышением риска неблагоприятных исходов ХСН (не увеличивалось
число госпитализаций, в том числе по причине метаболического ацидоза), а
во-вторых, достоверно снижал риск смерти.
Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать применение
метформина у пациентов с ХСН и СД. Проведенное исследование убедительно
подтвердило, что польза от применения этого препарата превалирует над риском
развития осложнений. Причем в основе положительного действия метформина
ангиопротекторные свойства задействованы в большей степени, чем воздействие на
углеводный обмен.
Будущие исследования по оптимизации контроля уровня гликемии у этой постоянно
увеличивающейся категории пациентов позволят определить место метформина в
комплексном лечении больных с ХСН не только при СД, но, возможно, и при
нарушенной толерантности к глюкозе. Это особенно оправдано в свете того, что ХСН
способствует развитию ИР и повышает шансы на появление СД у декомпенсированных
больных.
Выводы
1. Добавление метформина к гипогликемической терапии пациентов с легкой и
умеренной ХСН и СД 2 типа возможно и безопасно при условии компенсации и в
отсутствие выраженных нарушений функции почек.
2. Терапия метформином обусловливает необходимость периодического контроля
уровня лактата в плазме крови.
3. У больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа применение в комплексной терапии
метформина позволяет существенно улучшить клинико-функциональный статус,
несмотря на невысокую степень снижения уровня гликозилированного гемоглобина.
Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
«Кардиология», № 3, 2008 г.