27 березня, 2015

Привычка – вторая натура?
Возможности фармакологической коррекции пищевых привычек

О значении ожирения как о медико-социальной проблеме, которая способствует развитию сахарного диабета (СД) 2 типа и усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, а также о современных терапевтических подходах к снижению избыточной массы тела рассказывает руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета, заместитель директора Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский.

– Насколько актуальна проблема ожирения для населения Украины?
– В последнее время проблема ожирения во всем мире, в том числе и в нашей стране, приобретает все большую остроту. Согласно новейшим данным эпидемиологических исследований количество людей, индекс массы тела (ИМТ) которых превышает 27 кг/м2, составляет 2/3 от общего числа населения развитых стран. Причиной подобной ситуации является изменение образа жизни человека в современном постиндустриальном обществе. На протяжении последних десятилетий человечество шире использует технические блага цивилизации и, в результате, меньше двигается и больше ест, при этом основной обмен веществ в организме остается на прежнем уровне. Соответственно, люди употребляют больше калорий, чем способны потратить, что приводит к росту количества людей с избыточной массой тела и ожирением.

– Можно ли сказать, что избыточная масса тела – серьезная медико-социальная проблема?
– Да, конечно, на сегодняшний день ожирение – это не просто косметический недостаток конкретного человека, но и социальная проблема.
Известно, что ожирение тесно связанно с повышением риска развития целого ряда заболеваний, являющихся ведущими причинами смерти. В их число входят – сердечно-сосудистая патология, СД 2 типа, онкологические заболевания, поражение опорно-двигательного аппарата. Ожирение напрямую связанно с развитием ночного храпа и сонного апноэ.
Соматическая патология в сочетании с эстетическими проблемами и психологическим дискомфортом снижают социальную активность человека. Другими словами, ожирение способствует формированию барьеров между человеком и социумом. Сумма негативных факторов, меняющих жизненный уклад человека, приводит к ухудшению качества и сокращению длительности жизни людей с избыточной массой тела.

– Каковы последствия ожирения для организма?
– Известно, что у людей, страдающих ожирением, избыточная масса тела формируется за счет накопления жировой ткани. В последние годы были проведены многочисленные исследования, их результаты заставили ученых резко изменить взгляды на природу адипоцитов, которые ранее считались пассивным депо энергетических запасов. В настоящее время стало известно, что жировая ткань обладает функциями эндокринного органа. Она способна вырабатывать биологически активные вещества, провоспалительные медиаторы (интерлейкины, цитокины), сосудосуживающие факторы, в числе которых ангиотензин.

– Врачи какой специальности должны заниматься лечением ожирения?
– Дело в том, что избыток массы тела может являться фактором развития заболеваний многих органов и в клинике манифестировать патологическими состояниями кардиоваскулярной, репродуктивной системы, опорно-двигательного аппарата. Доказана триггерная функция избытка жировой ткани в развитии онкопатологии и болезней органов пищеварения. Пациенты с избыточной массой тела обращаются за помощью к представителям разных врачебных специальностей: терапевтам, кардиологам, гинекологам, андрологам, ортопедам и, конечно же, к эндокринологам. Во многих случаях успех лечения различных заболеваний зависит от эффективной коррекции массы тела.

Таким образом, врач независимо от специальности сталкивается с необходимостью рационально курировать пациента с избыточной массой тела, то есть рекомендовать ему адекватную диету, физическую нагрузку и при необходимости провести фармакологическую коррекцию веса. Успех лечения любой нозологии у тучных пациентов сопряжен со снижением массы тела, что является патогенетическим подходом для эффективной терапии заболевания, ставшего причиной обращения к врачу.

– Каковы современные методы лечения ожирения, и насколько необходима медикаментозная поддержка пациентам, желающим снизить массу тела?
– В настоящее время люди часто сталкиваются с рекламой различных препаратов для лечения ожирения. На самом деле фармакологическая терапия этой патологии представляет крайне сложную задачу и в распоряжении врача очень мало эффективных и безопасных препаратов, которые могли бы помочь пациентам похудеть и не набирать вес в дальнейшем. Следует заметить, что во врачебном арсенале находится всего два фармацевтических агента – орлистат и сибутрамин. Оригинальный препарат сибутрамин известен в Украине под торговым названием Меридиа производства компании «Абботт Лабораториз».
Выбирая лекарственное средство для лечения ожирения, необходимо учитывать, что избыток массы тела – это результат диспропорции между количеством энергии, потребляемой с пищей и расходуемой человеком. Устранить эту диспропорцию удается уменьшением количества потребляемой пищи и увеличением двигательной активности, позволяющей оптимизировать расход энергии. Другими словами, чтобы уменьшить массу тела следует изменить образ жизни.
Изменение образа жизни, формирование здоровых пищевых привычек и увеличение двигательной активности – ключевые моменты в правильном лечении ожирения. К сожалению, учитывая собственный клинический опыт и наблюдения коллег, могу сказать, что не часто подобные врачебные рекомендации воспринимаются с пониманием и применяются пациентами. Гораздо проще, как считают сами пациенты, принимать препараты и проводить лабораторные исследования, чем поменять привычный образ жизни – есть меньше, а двигаться больше. Таким образом, лечение пациентов с избыточным весом не следует ограничивать теоретическими рекомендациями по увеличению физических упражнений и диетотерапии, поскольку большинство пациентов не могут без дополнительной медикаментозной поддержки осуществить предписанное. Помочь пациенту уменьшить массу тела наиболее физиологичным путем – снижением количества потребляемой пищи и изменением пищевой привычки – позволяет назначение сибутрамина (Меридиа).

Лечение рекомендовано начинать с 10 мг в сутки с последующим переходом на 15 мг, если потеря в весе за первый месяц приема препарата составила менее 2 кг. Способность Меридиа постепенно, стабильно и длительно уменьшать массу тела отвечает современным медицинским требованиям к препаратам этой группы.

– Каковы оптимальные темпы снижения веса?
– На сегодняшний день тучным пациентам врачи рекомендуют ежемесячное снижение веса на 1,5-2 кг. Казалось бы, что это незначительные цифры, но именно таким образом похудение происходит наиболее физиологично и легко переносится пациентами. Кроме этого, если умножить 1,2-2 кг на 6-8 месяцев курсового приема Меридии, то получается весьма реальная и значительная цифра снижения веса за относительно небольшой промежуток времени.
Я бы хотел отметить, что для врача важно поставить перед пациентом реальные цели по снижению массы тела, тогда повысится его приверженность к лечению и удастся получить эффект от проведенных мероприятий. Некорректно требовать, чтобы пациенты достигали идеальной массы тела (или ИМТ менее 25 кг/м2), если исходно их ИМТ превышал, например, 40 кг/м2. Согласно принятым стандартам очень хорошим результатом считается похудение на 5% от исходной массы тела, а эффективным – снижение ее на 10% от исходных значений. К этим показателям следует стремиться. В клинических исследованиях показано, что на фоне приема Меридии в дозе 10-15 мг 1 раз в сутки у 30-40% пациентов удается достигнуть снижения массы тела на 10% от исходного уровня.

– Какой же механизм действия препарата Меридиа?
– Механизм действия сибутрамина заключается в ингибировании обратного захвата серотонина и норадреналина в гипоталамусе. Количество съедаемой человеком пищи контролируется находящимся в гипоталамусе центром, регулирующим пищевое поведение. Прием Меридиа приводит к ускорению активации центра сытости и более продолжительному его возбуждению. Результатом такого влияния становится уменьшение объема поглощаемой пищи и снижение массы тела. Вторым компонентом терапевтического действия препарата Меридиа является его влияние на термогенез. Стимуляция последнего активизирует основной обмен и реализуется усилением липолиза.

– Существуют ли убедительные доказательства того, что эффект Меридиа сохраняется и по окончании применения препарата?
– Всем известны простые и действенные рекомендации, следуя которым всякий пациент с алиментарной причиной избыточного веса достигнет его снижения. Наиболее часто этому способствует диета и регулярная физическая активность. Однако в простоте этой рекомендации и заключается основная проблема – большинству пациентов тяжело осуществить долговременную коррекцию своих привычек. В результате – возвращение избытка массы тела после достигнутого снижения. Для того чтобы проанализировать способность сибутрамина повлиять на сохранность достигнутых изменений, в Германии было предпринято исследование 4-й фазы, в котором рассматривались антропометрические и лабораторные параметры пациентов после 6 месяцев применения сибутрамина, а также спустя 12 и 24 недели после его отмены (A. Wirth, 2004). Особенного внимания заслуживают данные, полученные исследователями в отношении модификации образа жизни пациентов (табл.).
В результате проведенного исследования было сделано заключение о том, что изменения, достигнутые в результате применения сибутрамина, остались стабильными и после его отмены. Таким образом, сибутрамин гарантировал следование рекомендациям по изменению стиля жизни даже после завершения фармакотерапии.

Я бы хотел обратить особое внимание коллег на существенное отличие препарата Меридиа от сходных по эффектам средств – лечение ожирения сибутрамином не проводится пожизненно. Крайне важно, что рекомендованный курс лечения Меридиа составляет около 6 месяцев. В процессе лечения удается не только снизить массу тела пациента, но и осуществить более важную задачу – изменить пищевые привычки человека.

Коррекция пищевых привычек не просто сопровождается уменьшением массы тела, ИМТ, окружности талии как показателей центрального ожирения, но и приводит к модификации факторов кардиометаболического риска. Лабораторными критериями таких изменений является динамика показателей липидного обмена: снижение содержания триглицеридов, увеличение содержания липопротеидов высокой плотности, снижение содержания С-реактивного белка и других показателей активности генерализованного неспецифического воспаления. Редукция массы тела благотворно влияет на показатели артериального давления (АД). Доказано, что каждый потерянный килограмм массы тела уменьшает величину систолического АД на 1 мм рт. ст.

– Оправдано ли назначение препарата с центральным механизмом действия для лечения пациентов с ожирением?
– Да, на мой взгляд, использование сибутрамина, эффект которого опосредован влиянием на гипоталамус, – патогенетически обоснованный подход к лечению пациентов с избыточным весом. В основе развития ожирения, как известно, лежит дисбаланс потребления и расхода энергии, неправильные пищевые привычки, так называемая пищевая зависимость, когда человек психологически и физически зависит от пищи. Для устранения такой зависимости и оздоровления пищевых привычек, необходимо воздействовать на центры, регулирующие пищевое поведение, которые находятся в ЦНС. В данном случае влияние Меридиа на центр насыщения – рациональный терапевтический подход к коррекции избыточной массы тела.
Применение препаратов с центральным механизмом действия широко распространено в современной фармакотерапии. Наиболее распространенным препаратом, влияющим на структуры, локализирующиеся в ЦНС, является ацетилсалициловая кислота, жаропонижающее действие которой обусловлено угнетением синтеза интерлейкинов в центре терморегуляции, находящемся в гипоталамусе.
Вместе с тем независимо от заболевания, назначая лекарственное средство, врач должен учитывать соотношение положительных и побочных эффектов препарата, прибегая к опыту собственных наблюдений, рекомендациям экспертов, результатам проведенных исследований.

С 1997 года Меридиа применяется во многих клиниках Европы и США (в общей сложности более чем в 83 странах мира), исследовательская база препарата Меридиа насчитывает более 100 клинических испытаний, с участием более 19 тыс. пациентов.

– В чем заключается влияние сибутрамина на пациента с избыточным весом?
– Широко известно, что более чем 90% случаев ожирения составляет его алиментарная форма, то есть обусловленная потреблением избыточного количества пищи.

В двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях была продемонстрирована возможность сибутрамина снижать количество потребляемой пищи на 20%, это – пятая часть регулярно потребляемой человеком пищи, которая остается несъеденной.

– Какие проблемы возможны при назначении сибутрамина?
– Препарат активизирует симпатическую нервную систему, чем способен повлиять на показатели АД и ЧСС. В ряде исследований было выявлено клинически не значимое увеличение ЧСС и повышение АД у пациентов с исходной нормотонией, но у пациентов с высоким исходным уровнем АД показатели не увеличивались, а, наоборот, снижались. Досконально ответить на этот вопрос позволили результаты клинических исследований, которые продемонстрировали, что у пациентов с исходной АГ на фоне приема препарата Меридиа за счет уменьшения массы тела наблюдалось снижение АД. Скажем так, действие препарата, направленное на повышение давления, нивелируется снижением АД за счет уменьшения массы тела. Таким образом, адекватное назначение сибутрамина с учетом противопоказаний позволяет добиться положительных результатов лечения и минимизировать возможные побочные эффекты.

– Насколько целесообразно назначение Меридии пациентам с СД 2 типа, и какие результаты можно ожидать от лечения?
– Если говорить о взаимосвязи СД 2 типа и ожирения, то следует отметить тот факт, что наблюдаемый сейчас во всем мире рост количества людей с СД 2 типа в полной мере обусловлен ростом числа лиц с ожирением. В эпидемиологических исследованиях показано, что кривая роста распространенности СД 2 типа идет параллельно и коррелирует с кривой роста распространенности ожирения. В действительности, можно сказать, что эпидемия СД 2 типа в развитых странах является следствием эпидемии ожирения.
Конечно, для меня, как и для всех эндокринологов, принципиально важным направлением в работе является оказание помощи пациентам с СД 2 типа. Несмотря на значительные успехи в лечении и диагностике этого заболевания, краеугольным камнем терапии остается диетотерапия и уменьшение массы тела. Научными исследованиями доказано, что даже незначительное снижение веса, на 3-4 кг, благотворно влияет на уровни гликемии натощак и после еды, а также на показатели гликозилированного гемоглобина. В свою очередь, снижение уровня гликемии относится к важнейшим факторам снижения риска развития микро- и макрососудистых и неврологических осложнений сахарного диабета. Кроме влияния на показатели гликемии, уменьшение ИМТ позволяет снизить дозу сахароснижающих препаратов и инсулина, что улучшает качество жизни пациентов и увеличивает ее длительность.
Для того чтобы провести эффективную диетотерапию пациентам с СД 2 типа и улучшить ее соблюдение, в схемы лечения этим больным рекомендуется включить препарат Меридиа. Вновь сформированные во время курса лечения этим препаратом корректные пищевые привычки позволяют пациентам с СД 2 типа лучше соблюдать диету в дальнейшем, стабильно поддерживать массу тела и в конечном результате достичь лучшего контроля гликемии.
В заключение я хотел бы остановиться на еще одном крайне важном для врачей понятии кардиометаболического риска. Это – одновременное наличие у пациента целого ряда метаболических нарушений, вызванных увеличением в организме количества жировой ткани и выработкой ее биологически активных веществ, и повышение риска развития сердечно-сосудистых событий.
Подтверждением ключевой роли ожирения в развитии кардиоваскулярной патологии стали результаты крупного международного эпидемиологического исследования INTERHEART. Его результаты показали, что именно абдоминальное ожирение, то есть увеличение объема талии, является важнейшим фактором развития кардиоваскулярных событий, большим по значению, чем другие классические факторы риска. Таким образом, для оказания адекватной и своевременной медицинской помощи тучным пациентам нужно устранить или снизить выраженность кардиометаболического риска, связанного с лишним весом.
Из вышеизложенного следует, что современный образ жизни людей в развитых странах сопровождается снижением физической активности и увеличением потребления пищи, что безоговорочно приведет к прогрессирующему увеличению числа тучных людей в популяции. Соответственно расти будет и количество сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Каждый день в своей клинической практике врачи занимаются лечением пациентов с избыточной массой тела и сопутствующими патологическими состояниями. Поэтому врачу независимо от специальности следует пропагандировать правильный образ жизни и при необходимости проводить медикаментозную коррекцию ожирения.

Подготовила Елена Семиног

Номер: № 20/1 Листопад - Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади»