27 березня, 2015

Диагностика и лечение узловых форм зоба

Автори:

А.Е. Коваленко, д.м.н., заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, г. Киев

Болезнь стара, и ничего в ней не меняется, меняемся мы по мере того,
как учимся распознавать то, что было недоступно пониманию.
Жан Мартин Шарко

По статистическим данным, в Украине ежегодно увеличивается количество больных с узловыми формами зоба.
Так, в 2006 г. было зарегистрировано 180 055 больных узловым зобом (385,2 на 100 тыс. населения), что на 10,8% больше, чем в 2005 г. Использование современных ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать узловые образования щитовидной железы у 19-67% случайно отобранных людей, что ставит перед врачами задачу объективной оценки клинической значимости выявленных узлов и их реальной онкологической опасности.

Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет морфологически разнообразные патологические состояния щитовидной железы, под которыми могут подразумеваться такие заболевания, как узловой коллоидный зоб, аденома, карцинома, хронический тиреоидит, киста, рак, дермоид, туберкулез, метастазы рака других локализаций, требующие различных лечебных подходов.
Диагностика и выбор метода лечения узлов щитовидной железы должны быть основаны на определении патогенетических причин формирования зоба. При этом целесообразно выделять три основных патофизиологических механизма зобной трансформации (P. Laurberg, 2000).
Зоб вследствие неоплазии. Клинически проявляется в виде солитарного фокального неопластического процесса. Чаще всего это моноклональное солитарное доброкачественное опухолевое образование без изменений в окружающей тиреоидной ткани. Злокачественные опухоли встречаются лишь в небольшом проценте случаев.
Доброкачественные солитарные неоплазии щитовидной железы могут обладать функциональной автономией, то есть способностью синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны независимо от тиреотропного гормона (ТТГ). Если автономная продукция тиреоидных гормонов новообразованием щитовидной железы превышает физиологическую потребность, у пациента развивается тиреотоксикоз. Однако чаще всего клетки неоплазий щитовидной железы лишены способности накапливать йод и/ или секретировать тиреоидные гормоны. В данном случае речь идет о «холодном» узле.
Зоб, связанный с аутоиммунным тиреоидитом. Это иммунозависимое заболевание, характеризующееся активацией рецепторов ТТГ антитиреоидными антителами с последующей пролиферацией тироцитов и узлообразованием. Гипертрофическая форма заболевания с зобной трансформацией щитовидной железы встречается у 15% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (рис. 1).
Многоузловой коллоидный в различной степени пролиферирующий зоб. Это наиболее распространенный и патогенетически сложный вариант увеличения объема щитовидной железы, преимущественно гетерогенного полифокального и поликлонального характера, в основе которого лежит генетическая предрасположенность и незавершенный синтез тиреоидных гормонов, зависящий от уровня потребления йода.
Йод необходим для образования тиреоидных гормонов. При снижении их секреции в результате недостатка йода по системе обратной связи повышается продукция ТТГ, что приводит к объемному увеличению щитовидной железы. В патогенезе формирования зоба важным является аутокринная продукция факторов роста и активация ангиогенеза, в результате чего происходит гиперплазия тироцитов. При этом часть клеток, обладающая высокой пролиферативной активностью, продолжает рост и через годы может превращаться в узловое образование, окруженное собственной капсулой. Процесс узлообразования, как правило, не ограничивается одним участком щитовидной железы или долей, вследствие чего образуется многоузловой зоб (рис. 2).
Несомненно, что все эти механизмы могут сочетаться и участвовать в формировании зоба у одного и того же пациента и выяснение преимущественных причин узлообразования у каждого обследуемого больного поможет определить оптимальную терапевтическую тактику.
Диагностическая программа заболеваний щитовидной железы основана на использовании ультразвуковых, гормональных, цитологических, радионуклидных, рентгенологических методов, позволяющих верифицировать морфологическую структуру зоба до начала лечения, принять правильное решение о показаниях и объеме операции.
Цель клинического обследования больных с тиреоидными узлами заключается в решении трех основных диагностических вопросов, определяющих выбор метода лечения:
· объективная оценка возможности малигнизации;
· наличие местных компрессионных осложнений и косметических изменений;
· оценка клинических и субклинических нарушений тиреоидной функции.
Анамнез заболевания и данные физикального исследования имеют большое значение при обследовании пациента. Важна информация о наличии заболеваний щитовидной железы у родственников и о том, отмечались ли в прошлом у пациента какие-либо другие заболевания органов шеи и как они лечились. Необходимо оценивать размеры шеи, обращать внимание на охриплость голоса, дисфонию, дисфагию, одышку. При пальпации щитовидной железы следует определять расположение, плотность, размеры узлового образования, болезненность в области шеи, наличие шейной лимфоаденопатии. Необходимо обращать внимание на наличие симптомов гипер- или гипотиреоза.
Ультразвуковой метод исследования щитовидной железы является основным скрининговым тестом и на сегодняшний день позволяет не только выявить заболевание, но и косвенно оценить онкологический риск очаговых образований щитовидной железы.
На высокую возможность малигнизации узла указывают такие сонографические характеристики, как наличие микрокальцификатов, гипоэхогенность ткани, неправильная форма и неровные контуры, наличие солидного компонента, хаотичная интранодулярная гиперваскуляризация. Современная высокоразрешающая эхография позволяет оценить доброкачественность и злокачественность новообразований щитовидной железы с точностью до 81,8%.
Протокол ультразвукового исследования должен содержать информацию о топографии щитовидной железы, размерах, структуре, наличии очаговых и объемных образований с описанием их расположения, размеров, а также характера изменений регионарных лимфатических узлов. Заключение ультразвукового исследования нетождественно клиническому или морфологическому диагнозу и, несомненно, должно быть интерпретировано клиницистом-эндокринологом и хирургом, так как вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разными специалистами составляет 10-30%. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача.
Большинство образований щитовидной железы являются бессимптомными, при этом отсутствие клинических проявлений не исключает злокачественный характер. Риск наличия рака одинаков как при солитарном узловом образовании, так и при многоузловом зобе.
Единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений в щитовидной железе, позволяющим определить онкологическую опасность выявленных узлов, является изучение материала, полученного при тонкоигольной пункционной биопсии, проводимой под контролем ультразвукового исследования. В настоящее время в условиях, сложившихся в Украине после аварии на Чернобыльской АЭС, правомочен принцип: все солитарные и эхографически подозрительные тиреоидные узлы, доступные для проведения пункции, должны быть цитологически исследованы. Можно воздержаться от проведения биопсии узловых образований щитовидной железы размером менее 10 мм, при отсутствии подозрительных эхографических данных, низком анамнестическом риске и при обязательном ультразвуковом контроле 1-2 раза в год.
Цитологическая диагностика патологического процесса в щитовидной железе базируется на совокупности определенных признаков. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы: квалификация врача, производящего пункцию, соблюдение правильной техники изготовления мазков, количество полученного материала, квалификация цитолога. Число неудач сводится до минимума при условии тесного взаимодействия хирурга с опытным цитологом. В среднем ложно-негативные результаты при оценке злокачественности процесса составляют менее 5%, а ложно-положительные – до 1%. Суммарный диагностический потенциал эхографии и пункционной биопсии превышает 99%, поэтому в современной мировой практике ключевая роль в дооперационной дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы отводится исключительно этим двум методам, и именно на их результатах определяются показания к оперативному лечению. Широкое внедрение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии позволило сократить на 25-30% число неоправданных операций на щитовидной железе, при этом на 30-50% увеличив дооперационную диагностику рака этого органа.
Использование стандартных заключений цитологического исследования облегчает принятие решения по каждому конкретному пациенту. Цитологические диагнозы должны быть разделены на 4 категории:
· доброкачественный результат: группа включает коллоидный зоб, тиреоидит Хашимото, кисты, тиреоидиты;
· злокачественные опухоли – папиллярные, анапластические, метастатические (подозрение на злокачественность);
· «серая зона» неопределенных заключений (фолликулярные и В-клеточные неоплазии);
· неинформативные мазки, цитологический материал с несколькими фолликулярными клетками или вообще без них.
Наиболее сложной группой для диагностики и выбора тактики лечения являются неопределенные заключения, связанные с отсутствием точных цитологических критериев злокачественности опухолей щитовидной железы фолликулярной архитектоники (follicular neoplasm). При хирургическом вмешательстве в 20-30% неопределенных заключений выявляется злокачественный процесс. Повторная биопсия этих узловых образований не рекомендуется, поскольку это может еще более затруднить принятие решения и, как правило, не дает дополнительной полезной информации.
Неинформативный цитологический материал с малым количеством фолликулярных клеток, недостаточных для интерпретации, обычно получают при пункции кистозных образований. Повторная биопсия периферической пристеночной части узла позволяет повысить информативность исследования.
Использование неизвестных широкому кругу эндокринологов формулировок, содержащих только описательную часть, а также заключений без конкретного цитологического диагноза («атипичных клеток не обнаружено», «данных, указывающих на рак, нет») существенно затрудняет постановку клинического диагноза и, как правило, требует пересмотра препаратов или повторной биопсии. Любые описательные ответы результатов цитологического обследования рассматриваются как неинформативные.
Дискуссионным вопросом является необходимость проведения повторных биопсий в процессе наблюдения пациентов. Для врачей, которые только начинают накапливать опыт исследования, повторные пункции повышают уверенность в правильности ее выполнения. Рекомендуется проведение повторной биопсии при значительном увеличении размеров узла (5-6 мм за 6 мес), при накоплении жидкости в узлах кистозного характера.
За последние годы информативная цитологическая диагностика значительно потеснила используемое ранее радионуклидное исследование щитовидной железы. Применение сцинтиграфии с препаратами ¹²³I и ^99mTc не утратило своего диагностического значения и позволяет получить сведения о характере накопления изотопа как всей щитовидной железой, так и отдельными ее частями, то есть ту информацию, которую не дает ни один другой метод (рис. 3, 4). Сцинтиграфия незаменима в диагностике функциональной автономии щитовидной железы, токсических аденом, когда уровень ТТГ находится на нижней границе нормы или ниже нормы (<0,5 мЕд/л), а также для топической диагностики загрудинного, рецидивного зоба, эктопированной тиреоидной ткани.
Одним из важных диагностических вопросов является определение степени компрессионных осложнений анатомических структур и органов шеи зобом, которая индивидуальна и достаточно субъективна у каждого пациента. Поэтому при определении показаний для хирургического лечения зоба большого размера (часто с загрудинным расположением) необходимо проведение объективной оценки нарушений легочной вентиляции и степени обструкции аэродигестивного тракта. В этих случаях показано применение стандартной рентгенографии грудной клетки, ларинготрахеоскопии, эзофагоскопии, статической и динамической спирометрии.
Современная рентгенологическая диагностика (магнитно-резонансная, мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием) позволяет выявить особенности хирургической анатомии органов шеи и средостения при загрудинном зобе, определить глубину расположения щитовидной железы, уточнить взаимоотношение зоба с органами и магистральными сосудами грудной полости и переднего средостения, наметить оптимальный оперативный доступ и предположить возможные особенности проведения операции.
Консервативное лечение узловых форм зоба. Учитывая, что подавляющее большинство коллоидных пролиферирующих узловых образований без нарушения функции щитовидной железы имеют небольшой размер, не представляющий угрозы компрессии или косметической проблемы, их патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Поэтому при диагностике узлового пролиферирующего зоба активное медикаментозное и, тем более, инвазивное вмешательство (операция, склеротерапия) в большинстве случаев не являются оправданными.
Динамическое наблюдение является предпочтительной тактикой при узловом коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения функции щитовидной железы, поскольку на сегодняшний день отсутствуют данные с высоким уровнем доказательности, что в этой ситуации активное хирургическое или медикаментозное вмешательство имеет очевидное преимущество в плане увеличения продолжительности и повышения качества жизни пациентов. Динамическое наблюдение подразумевает периодическую оценку функции щитовидной железы и размеров узловых образований. При отсутствии увеличения размера узловых образований в проведении повторных биопсий необходимости, как правило, нет. В целом следует иметь в виду, что для большинства случаев коллоидного пролиферирующего зоба постепенный, медленный рост характерен, но не обязателен, и сам по себе еще не свидетельствует о злокачественности узлового образования.
Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов, целью которой является подавление секреции ТТГ, более эффективна в плане уменьшения объема щитовидной железы при диффузном зобе. Взгляды на возможность эффективного лечения узловых форм зоба проведением супрессивной терапии тиреоидными препаратами с течением времени пересматриваются и ограничиваются. Опыт применения препаратов L-тироксина показал клинически значимое уменьшение размеров узлового образования у небольшого количества пациентов. Следует учитывать, что хороший терапевтический эффект при лечении узлового или многоузлового зоба может быть получен назначением тиреоидных препаратов при явном клиническом и субклиническом гипотиреозе. В других случаях такое лечение может оказаться неэффективным.
Назначение супрессивной терапии обоснованно и может иметь эффект при уровне ТТГ 2,5 мЕд/л и выше у молодых пациентов с небольшими узловыми образованиями без признаков функциональной автономии, проживающих в районах йодного дефицита. При проведении супрессивной терапии узловых форм зоба следует избегать полного подавления ТТГ (не менее <0,1 мЕд/л). При отсутствии эффекта в течение 6-12 мес лечение можно прекратить, а при уменьшении размеров узлового образования терапию желательно продолжить.
Проведение супрессивной терапии тиреоидными препаратами малоэффективно и неоправдано в случаях крупных узловых образований, особенно при их функциональной автономии, при цитологически подозрительных и неоднозначных опухолях. Учитывая такие побочные эффекты супрессивной терапии, как потеря костной массы, возможность развития аритмий и перегрузки сердечной деятельности, следует избегать ее проведения у женщин в постменопаузе, мужчин старше 60 лет, при наличии сердечно-сосудистых осложнений, остеопороза или системных заболеваний.
Одним из методов лечения зоба является применение препаратов йода, так как большинство случаев увеличения щитовидной железы расценивается как йододефицитное состояние. В последнее время стали широко рекламировать пищевые добавки с содержанием йода, без которых, как указывается в информации, задерживаются рост и развитие ребенка, уменьшается работоспособность у взрослых, что привлекает внимание многих потенциальных потребителей, не знающих, что избыточное поступление йода в организм может быть так же вредно, как и его недостаток. Бесспорно, профилактические меры по предупреждению развития зоба должны проводиться, они необходимы, но с учетом определенного региона, со знанием степени тяжести йододефицита, экологической обстановки.
Необходимо отметить, что к вопросу приема и назначения препаратов, содержащих йод, надо подходить очень взвешенно. Если у пациента действительно есть йодная недостаточность, то рекомендуется в качестве средств индивидуальной профилактики под контролем врача принимать препараты йодида калия. Самостоятельный, бесконтрольный прием йодсодержащих препаратов может принести вред, избыток йода гораздо опаснее, чем дефицит. Передозировка йода может быстро спровоцировать развитие заболеваний щитовидной железы.
Хирургическая тактика лечения пациентов с узловыми формами зоба, применяемая нами в последние годы, претерпела значительные изменения. Показания для оперативного лечения узлов щитовидной железы стали более умеренными в связи с возможностью объективной оценки риска злокачественности вновь диагностированных очаговых образований щитовидной железы.
В структуре нашего госпитального регистра после внедрения цитологической диагностики (с 1992 г.) значительно снизилась доля оперативных вмешательств, выполняемых по поводу узловых форм зоба. Так, если в 1987 г. в структуре всех операций на щитовидной железе по поводу узлового зоба было выполнено 66,8% вмешательств, а злокачественных опухолей – 5,5%, то через 20 лет, в 2007 г., доля операций в связи с узловым зобом уменьшилась до 37,2%, а количество вмешательств по поводу карцином щитовидной железы возросло до 44,8%.
Показаниями к оперативному лечению у пациентов с узловым зобом являются:
· цитологически подтвержденные карциномы;
· новообразования, подозрительные в отношении злокачественного характера;
· случаи сложной цитоморфологической диагностики (фолликулярные и В-клеточные опухоли – частота злокачественности в этой группе достигает 20-30%);
· локальный компрессионный синдром органов шеи крупными доброкачественными новообразованиями;
· тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе большого размера.
Изменились также подходы к объему операций, выполняемых по поводу узловых форм зоба. На выбор объема вмешательства влияли результаты сочетанного интраоперационного гистологического экспрессисследования методом замороженных срезов и методом мазков-отпечатков. Минимальное оперативное вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии возможно при узловом зобе с поражением одной доли щитовидной железы, фолликулярной неоплазии, солитарной токсической аденоме.
Широкое внедрение в клиническую практику синтетических препаратов L-тироксина, пересмотр патогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы позволили при многоузловом коллоидном зобе с поражением двух долей, гиперпластических формах аутоиммунного тиреоидита с узлообразованием, многоузловом зобе с функциональной автономией расширить объемы операций до тиреодэктомии или вмешательств, близких к тиреоидэктомии. По нашим данным, частота тиреодэктомий при узловых формах зоба возросла с 6,6% в 1996 г. до 37,1% – в 2005 г..
Расширение объемов оперативных вмешательств на щитовидной железе требует от хирургов высокого технического качества выполнения операции, позволяющего минимизировать возможность таких специфических осложнений, как ларингеальный парез и паратиреоидная недостаточность. Внедрение новых оперативных технологий позволяет при высоком опыте хирургов (не менее 100 операций в год) удалять щитовидную железу с минимальными потерями для пациента, не снижая качества жизни.
В последнее время хирургами разрабатываются новые методы минимально-инвазивной деструкции узловых образований щитовидной железы. Такие методы лечения, как алкогольная аблация узлов (введение абсолютного этанола в ткань узла) и лазерная термическая деструкция, еще не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях.
Важным вопросом является проблема заместительной терапии тиреоидными препаратами у больных, перенесших частичное или полное удаление щитовидной железы. Современные точно дозированные синтетические препараты L-тироксина по стереохимической структуре не отличаются от тироксина человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день.
Среди фармакологических средств наибольшее распространение на сегодняшний день получили синтетические препараты L-тироксина, особенно Эутирокс компании «Никомед». Препарат хорошо зарекомендовал себя в практическом применении, легко дозируется, при правильно подобранной дозировке не вызывает побочных эффектов. Известно, что намного хуже выполняются рекомендации врача при необходимости сложного дробления таблеток. Например, при ограниченном количестве дозировок L-тироксина назначение пациенту индивидуальной дозы в 75 и 125 мкг вызывает существенное неудобство. В США и многих странах Европы зарегистрировано до 12 дозировок L-тироксина. Наличие Эутирокса в дозировках 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг существенно облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза.
В заключение необходимо отметить, что определение показаний для операции и выбор объема вмешательства при узловых формах зоба требует от хирурга глубоких знаний патофизиологии и патанатомии органа, классификации заболеваний щитовидной железы, четких представлений о современных принципах лечения. Чрезвычайно важны нозологический принцип построения диагноза и индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту. Показания для операции при узловых формах зоба следует определять в зависимости от клинико-морфологических форм заболевания, объективно оцененного онкологического риска и реальной клинической значимости для здоровья пациента. По-видимому, лишь соблюдение изложенных выше условий позволит снизить количество неадекватных и ненужных операций на щитовидной железе.

Номер: № 20/1 Листопад - Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади»