27 березня, 2015

Комплексный подход к ведению пациентов, получающих помповую инсулинотерапию

Автори:

А.С. Аметов, д.м.н., профессор; К.А. Авакова, кафедра эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва

Сахарный диабет (СД) 1 типа является заболеванием, при котором наблюдаются высокие показатели преждевременной смертности и ранней инвалидизации больных. Начало болезни в более раннем возрасте, нестабильность течения СД 1 типа и угроза развития острых и хронических осложнений обусловливают поиск наиболее оптимальных методов его лечения. Целями лечения пациентов с СД 1 типа являются: нормализация уровня гликемии, минимизация риска развития острых и хронических осложнений, а также достижение хорошего качества жизни пациентов. С помощью имеющихся методов терапии у большинства больных СД 1 типа достаточно трудно достичь той степени компенсации заболевания, которая позволила бы реально предотвратить или замедлить прогрессирование сосудистых осложнений. В то же время новые методы лечения, которые могли бы решить эту проблему, пока далеки от совершенства и проходят сложный путь внедрения в клиническую практику. Следовательно, единственно реальный путь к достижению стойкой компенсации заболевания у большинства больных – это совершенствование уже существующих и попытка внедрения новых методов лечения.

Инсулинотерапия при СД 1 типа носит заместительный характер. Непременным условием ее эффективности служит адекватное введение инсулиновых препаратов. При СД 1 типа соблюсти это условие достаточно сложно. Это обусловлено тем, что механизм регуляции секреции инсулина и уровня гликемии в физиологических условиях очень сложный, наблюдаются значительные колебания величины этих показателей, обеспечивающие адаптацию организма к меняющимся энергетическим потребностям. Вследствие этих причин смоделировать близкие к физиологическим соотношениям уровни гликемии и инсулинемии по всем параметрам достаточно сложно.
Учитывая важную роль адекватной инсулинотерапии в профилактике диабетических осложнений, при разработке режимов инсулинотерапии следует стремиться к максимальному соответствию уровня экзогенно вводимого гормона потребностям в инсулине в каждый отдельный отрезок времени, то есть к максимальной имитации эндогенной секреции инсулина. Исследование DCCT убедительно показало, что именно режим интенсифицированной инсулинотерапии позволяет пациентам приблизиться к имитации физиологической инсулинемии.
Интенсивная инсулинотерапия была впервые описана в 1983 г. С 1984 г. она стала активно применяться в качестве метода лечения. В настоящее время существуют два подхода инсулинотерапии: режим многократных инъекций инсулина и режим постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием для этого наружно носимого дозатора.
Основная задача инсулинотерапии состоит в достижении максимального соответствия между уровнем инсулина и уровнем глюкозы крови. Однако фармакокинетика большинства существующих препаратов инсулина, на фоне использования которых были получены результаты DCCT, отличается от кинетики эндогенного инсулина. Кроме того, использование интенсивной инсулинотерапии требует соблюдения ряда постоянно меняющихся внешних факторов. На этом фоне для достижения наилучшего контроля глюкозы решающее значение имеют скорость введения инсулина и его доза.
Разрабатываемое изначально как научно-исследовательская методика постоянное подкожное введение инсулина быстро стало весьма эффективным во многих терапевтических группах, а начиная с 1980-х годов в нескольких странах оно было внедрено как альтернативная форма лечения СД 1 типа.
Более четверти века спустя помповая терапия нашла широкое применение в клинической практике: в настоящий момент инсулиновой помпой пользуется более 200 тыс. пациентов с сахарным диабетом. Большинство пациентов удовлетворены использованием метода постоянной подкожной инфузии инсулина, и процент отказа от ношения помпы достаточно низок. Тем не менее данный метод инсулинотерапии является достаточно сложным в применении и в настоящий момент требует пристального и тщательного изучения.
Исходя из этого целью проведенной нами работы было изучение именно комплексного подхода к ведению таких пациентов. Принимая во внимание многогранность факторов, играющих роль в процессе достижения максимального контроля глюкозы, мы провели исследование, в задачи которого входило изучение не только уровня гликемии на фоне применения помповой терапии и ее сравнение с режимом многократных инъекций инсулина, но и возможностей, предоставляемых методом постоянного мониторирования уровня глюкозы в крови, и сравнение их с измерениями, получаемыми при помощи глюкометра.
С целью оценки и сравнения показателей гликемии и эффективности разных способов введения инсулина на фоне комбинаций препаратов инсулина нами было обследовано 37 больных СД 1 типа (средний возраст составил 30±0,5 года, средняя длительность диабета 12,7±0,8 года). Все пациенты были разделены на 3 группы. Группу 1 составили 11 пациентов. Они вводили аналоги человеческого инсулина с помощью инсулинового насоса (модель 508, Medtronic Minimed, USA). Во 2-ю и 3-ю группы вошли по 13 пациентов. Эти две группы использовали режим многократных инъекций инсулина с помощью шприц-ручки. Группа 2 вводила НПХ-инсулины и аналоги человеческого инсулина. Группа 3 – инсулин гларгин и аналоги человеческого инсулина. С помощью системы постоянного контроля гликемии (CGMS, Medtronic Minimed, USA) во всех группах оценивались средний препрандиальный и средний постпрандиальный уровни гликемии, частота гипогликемий, среднее общее значение уровня гликемии, средние уровни гликированного гемоглобина HbA1c до терапии и после нее.
Кроме того, наряду с оценкой эффективности разных способов введения инсулина мы изучали показатели длительного мониторирования гликемии у 11 больных СД 1 типа, которым была установлена система CGMS для сравнения точности ее измерений с точностью измерений гликемии при помощи глюкометра. Среднее время их обследования составляло 4 дня.
Все больные СД 1 типа, которые были переведены со стандартной инсулинотерапии на терапию инсулиновым дозатором, были обучены основам помповой терапии. Обучение проводилось индивидуально с каждым пациентом в течение нескольких визитов пациента в клинику. Первоочередное значение придавалось особенностям помповой терапии и метаболизма инсулина при подобном лечении, введению индивидуальных болюсных доз инсулина и его расчету в зависимости от пищевого рациона, выбора базального уровня вводимого инсулина в зависимости от самочувствия и физической нагрузки, гибкости пищевых привычек, образа жизни и подбору физических нагрузок. Пациенты, входившие в группу 2 и 3, также получили индивидуальное обучение.
При длительном мониторировании гликемии среднее количество измерений с помощью глюкометра составило 19,3, с помощью сенсора – 830,2 за 4 дня. Среднее значение гликемии, полученное по глюкометру, составило 10,02±0,14 ммоль/л, полученное с помощью сенсора – 11,06±0,12 ммоль/л. Среднее количество гипогликемий, выявленных при помощи глюкометра и имеющих клиническую симптоматику, составило 0,9±0,15 случая за 4 дня, при помощи системы постоянного контроля гликемии – 2,3±0,16; протекших бессимптомно и выявленных с помощью системы постоянного контроля гликемии – 3,8 эпизода за 4 дня. При помощи глюкометра эпизодов не выявлено. Среднее минимальное/максимальное значение гликемии по данным сенсора – 3,5-17,9 ммоль/л, по данным глюкометра – 4,5-16,4 ммоль/л.
Полученные результаты еще раз подтверждают необходимость комплексного подхода к ведению каждого пациента с СД 1 типа и демонстрируют преимущество индивидуального подхода к обучению больных (в сравнении с групповым обучением), находящихся на терапии с помощью инсулиновой помпы. Применение инсулинового дозатора позволяет практически полностью имитировать физиологическую секрецию инсулина и добиваться наилучшего контроля глюкозы у больных СД 1 типа.
Метод постоянного подкожного введения инсулина является достаточно сложным, и поэтому основными условиями для достижения полученных результатов являются: стойкая мотивация больного, индивидуальный подход к каждому пациенту и частый мониторинг гликемии, позволяющий добиться максимальной имитации физиологической секреции инсулина.
По результатам проведенного нами исследования система постоянного контроля гликемии предоставила исчерпывающие данные непрерывного четырехдневного исследования гликемии. С ее помощью выявили определенные закономерности колебаний уровня гликемии и индивидуальные особенности углеводного обмена у каждого больного, что позволило скорректировать режим инсулинотерапии у всех обследованных нами пациентов. Система постоянного контроля гликемии позволила также выявлять бессимптомно протекающие состояния гипогликемии и особенности углеводного метаболизма в ночные и ранние утренние часы.
В связи с особенностями использования помповой терапии на групповых занятиях мы рекомендуем разбирать общие положения помповой терапии и технические навыки пользования. Подбор схемы, времени и частоты введения инсулина у пациентов, находящихся на терапии инсулиновым дозатором, всегда требует строго индивидуального подхода.
Таким образом, сахарный диабет – это тяжелое хроническое заболевание, при котором пациент должен постоянно получать инсулинотерапию для сохранения жизни и трудоспособности. Поэтому инсулинотерапия и постоянный контроль гликемии остаются пожизненными спутниками таких пациентов. Проведенные исследования подтвердили эффективность и безопасность применения постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы у пациентов с СД 1 типа, а использование системы постоянного контроля гликемии позволило изучить индивидуальные особенности углеводного метаболизма у каждого пациента, выявить бессимптомно протекающие гипогликемии и, соответственно, подобрать адекватную инсулинотерапию. Терапия с помощью инсулинового дозатора позволяет максимально точно приблизиться к физиологическим параметрам инсулинемии. По параметрам эффективности, о чем свидетельствуют полученные в группе 1 показатели общего уровня гликемии, препрандиальных и постпрандиальных колебаний гликемии, а также уровня гликированного гемоглобина HbA1c как показателя долговременной компенсации, помповая терапия доказанно превосходит режим многократных инъекций инсулина. Хорошая клиническая безопасность этого терапевтического подхода была подтверждена при помощи оценки количества гипогликемий, в том числе и бессимптомных, и его сравнения с данными, полученными при режиме многократных инъекций инсулина. Анализ данных, полученных при помощи CGMS, показал несомненное преимущество этой методики изучения гликемии над традиционным использованием глюкометра, особенно с точки зрения изучения такого параметра безопасности проводимой терапии, как бессимптомные гипогликемии. В целом полученные результаты еще раз доказывают преимущество использования постоянной подкожной инфузии инсулина по сравнению с режимом многократных инъекций.

Статья печатается в сокращении.

«Российский медицинский журнал»,
том 15, № 27, 2007 г.

Номер: № 20/1 Листопад - Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади»