27 березня, 2015

Cиндром тиреотоксикозу у людей літнього віку

Автори:

Р.Д. Макар, к.м.н., кафедра ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Тиреотоксикоз – це синдром, за якого спостерігаються клінічні та/або біохімічні прояви надмірного вмісту тиреоїдних гормонів у крові незалежно від етіологічного чинника. Цей синдром зумовлений переважно гіперфункцією щитоподібної залози (ЩЗ), тобто може бути означений як гіпертиреоз.

У світовій практиці первинний тиреотоксикоз (гіпертиреоз) поділяють на:
– субклінічний (прихований, латентний) – базальний рівень тиреотропного гормону (ТТГ) знижений (за умови використання високочутливих тест-систем), концентрації вільних тироксину (fT4) та трийодтироніну (fT₃) у межах норми; клінічні прояви здебільшого відсутні;
– маніфестний – концентрація fT₄ і/або fT₃ підвищена; спектр проявів коливається від моносимптомних (атипових) та малосимптомних варіантів аж до розгорнутої клінічної картини;
– ускладнений, включаючи тиреотоксичний криз.
За різними даними, розповсюдженість тиреотоксикозу у людей літнього віку коливається від 0,3 до 2%. Італійські дослідники встановили, що частота субклінічного гіпертиреозу в йододефіцитному регіоні серед осіб віком понад 75 років може сягати 15%.

Етіологія
Найвагомішою причиною тиреотоксикозу у людей літнього віку більшість авторів вважає функціональну автономію ЩЗ, яка патогенетично пов’язана з хронічною нестачею йоду. Здебільшого йдеться про мультифокальний варіант функціональної автономії (багатовузловий токсичний зоб), рідше – про уніфокальний (токсичну аденому) або дисемінований. Іншою вагомою причиною (у регіонах з достатнім йодним забезпеченням – головною) є хвороба Ґрейвса-Базедова, тобто дифузний токсичний зоб. Крім цього, транзиторний тиреотоксикоз супроводжує деякі форми тиреоїдиту, зазвичай підгострий гранульоматозний (де Кервена) або лімфоцитарний (безбольовий), рідше – хронічний аутоімунний (зоб Хашімото). Окремо виділяють ятрогенний тиреотоксикоз, зумовлений надто високими дозами препаратів левотироксину у разі здійснення замісної або (частіше) супресивної гормонотерапії, а також впливом йодовмісних лікарських засобів (аміодарон, рентгеноконтрастні середники тощо).

Клінічна картина
Подібно до гіпотиреозу, тиреотоксикоз у літніх людей часто позбавлений виразних проявів, типових для молодих пацієнтів, нерідко перебігає мало- або моносимптомно, до того ж часто поєднується з різноманітними хворобами інших органів і систем. Характерні симптоми та особливості перебігу тиреотоксикозу в цій віковій групі узагальнені в таблиці 1.
Коротко зупинимося на кардіальних проявах тиреотоксикозу, оскільки саме вони мають найвагоміший вплив на прогноз. Як відомо, зміни серцево-судинної системи зумовлені впливом надлишку тиреоїдних гормонів на міокард, що призводить до порушення багатьох внутрішньоклітинних процесів, зниження толерантності до фізичних навантажень, формування «тиреотоксичного серця», провідними ознаками якого є тахікардія, задишка навіть у разі невеликого навантаження, іноді – загрудинні болі. У старших пацієнтів порушення ритму, зокрема миготіння передсердь, спостерігаються значно частіше, ніж у молодих, сягаючи після 60 років 25-67%, здебільшого в чоловіків та при ізольованому Т3-гіпертиреозі. У разі поєднання з ІХС тиреотоксикоз може провокувати розвиток синдрому слабкості синусного вузла, котрий характеризується брадикардією та пароксизмами миготливої аритмії або суправентрикулярної тахікардії. Незважаючи на те що інфаркт міокарда у хворих з гіперфункцією ЩЗ трапляється доволі рідко, описані в літературі випадки стосуються головним чином старшої вікової категорії.
Практикуючому лікарю важливо знати, що в літньому віці серцева недостатність (переважно за правошлуночковим типом) іноді буває єдиною клінічною ознакою тиреотоксикозу, при цьому слабо реагує на терапію серцевими глікозидами. З іншого боку, за наявності фонової кардіальної патології зростає ймовірність декомпенсації серцевої діяльності в умовах гіпертиреозу, передусім через збільшення споживання кисню. Несприятливими прогностичними чинниками вважаються прогресуюча, незважаючи на лікування, тахікардія за наявності фібриляції передсердь або поєднання тиреотоксикозу з гіпертензією та недостатністю серцевих клапанів.
Серед асоційованих захворювань у літніх пацієнтів з гіперфункцією ЩЗ здебільшого виявляють атеросклероз/ІХС, гіпертонічну хворобу, цукровий діабет, злоякісні пухлини, перніціозну анемію, ревматоїдний артрит.
Заслуговують на увагу клініко-метаболічні аспекти прихованого тиреотоксикозу. Останній нерідко проявляється порушеннями серцевого ритму: миготінням передсердь, рідше – пароксизмальною тахікардією, а також недостатністю кровообігу. Після ІХС саме гіпертиреоз (у тому числі латентний) є однією з найвагоміших причин виникнення абсолютної серцевої аритмії; це було доведено, зокрема, у рамках авторитетного Фремінгемського дослідження. Внаслідок аритмії на тлі гіпертиреозу в 10% хворих виникають тромбоемболічні ускладнення. Слід зазначити, що тиреогенні порушення серцевого ритму часто рефрактерні до стандартної антиаритмічної терапії, зате добре реагують на лікування тиреостатиками.
Інший цікавий аспект полягає у вивченні взаємозв’язку між прихованим тиреотоксикозом і нервово-психічними розладами, які якісно не відрізняються від тих, котрі супроводжують маніфестний гіпертиреоз (неспокій, порушення пам’яті, уваги та реакції, когнітивна дезорганізація, апатія). Більше того, з’явилися підстави розцінювати субклінічну гіперфункцію ЩЗ як один із факторів ризику виникнення деменції. Багато праць присвячено остеопорозу, особливо це стосується жінок у постменопаузальному періоді. З урахуванням наведених даних стає зрозумілим, чому навіть латентний тиреотоксикоз підвищує ризик смерті літніх людей.
Окремо слід торкнутися проблеми застосування аміодарону в кардіологічний практиці, враховуючи поширеність аритмій у людей похилого віку. Попри те що аміодарон вважається ефективним антиаритмічним засобом, в ендокринологічної спільноти є щодо нього певні застереження, адже доведено, що цей препарат здатний спричинити численні порушення з боку ЩЗ, які відрізняються за патогенезом і підходом до лікування. При цьому в йододефіцитних регіонах частіше виникає тиреотоксикоз І типу (йодіндукований) або ІІ типу (деструктивний), натомість за умови достатнього чи надмірного йодного забезпечення зазвичай розвивається гіпотиреоз. Зрозуміло одне – всім пацієнтам, яким показане тривале лікування аміодароном, необхідне обстеження ЩЗ як перед початком терапії, так і в процесі її здійснення.

Діагностика
Своєрідність клінічної картини тиреотоксикозу у людей літнього віку зумовлює часті помилки в його розпізнаванні. Прицільне вивчення цього питання німецькими дослідниками продемонструвало типові хибні діагнози в таких пацієнтів: ІХС, серцева недостатність, кахексія, церебральний склероз, порушення мозкового кровообігу, рак шлунка або товстої кишки, депресія, деменція, стеноз пілоричного відділу шлунка, остеопороз.
Аналізуючи анамнестичні та об’єктивні клінічні дані, лікар будь-якої спеціальності не повинен залишати поза увагою такі факти: захворювання ЩЗ у родичів хворого, тривале існування зоба, епізоди фібриляції передсердь, значна втрата маси тіла, остеопенія, застійна серцева недостатність (без встановленої причини), а також приймання йодовмісних ліків.
Алгоритм лабораторного обстеження відповідає сучасним стандартам функціональної діагностики в тиреоїдології. Проте варто зазначити, що рівень Т₄ у сироватці літніх людей сам по собі вважається недостатньо надійним діагностичним критерієм. З одного боку, він інколи підвищується на тлі інших захворювань за відсутності гіпертиреозу, з іншого – може не перевищувати межу норми навіть при очевидному тиреотоксикозі. Впровадження у клінічну практику надчутливих методів визначення ТТГ значно розширило можливості розпізнавання гіперфункції ЩЗ. Вміст ТТГ понад 0,1 мМО/л дає підставу виключити діагноз гіпертиреозу, оскільки такі випадки майже не трапляються. Водночас самого факту встановлення низького рівня ТТГ (<0,1 – 0,05 мМО/л) недостатньо для верифікації діагнозу. Останній повинен бути підтверджений зростанням концентрації fT₄ чи fТ₃ (Т₃) або наявністю хоча б деяких клінічних ознак (найчастіше – порушень серцевого ритму).
Інші методи обстеження (ультрасонографія з доплерографією, сцинтиграфія, тонкоголкова біопсія) використовуються відповідно до загальноприйнятих підходів. Доцільно зауважити, що кількісна сцинтиграфія донині залишається єдиним методом, який дає змогу коректно підтвердити або заперечити наявність функціональної автономії ЩЗ. Диференціально-діагностичні ознаки двох найвагоміших причин гіпертиреозу в осіб літнього віку наведені в таблиці 2.

Лікування
Основні лікувальні підходи при маніфестному гіпертиреозі добре відомі. Починають, як звичайно, з медикаментозної терапії, яка дає змогу порівняно швидко досягнути еутиреоїдного стану і покращити самопочуття пацієнтів. Режим тиреостатичної терапії коригують відповідно до динаміки клінічних і лабораторних параметрів. Враховуючи порівняно вищу токсичність антитиреоїдних препаратів в осіб літнього віку, а також сучасні тенденції фармакотерапії гіпертиреозу, надають перевагу застосуванню низьких або середніх доз тіамазолу (10-20 мг/добу); це, однак, не стосується йодіндукованого гіпертиреозу, який особливо резистентний до тиреостатиків. Водночас тривале застосування антитиреоїдних ліків не бажане через недостатню ефективність щодо попередження рецидивів і часті порушення пацієнтами режиму лікування. Зазвичай комплексна терапія включає β-адреноблокатори, препарати седативної та метаболічної дії, інші необхідні лікарські засоби.
Після компенсації тиреотоксикозу постає питання про радикальне лікування. Принаймні воно вважається обов’язковим, якщо гіпертиреоз спричинений функціональною автономією. Вибір методу радикального лікування – питання дискусійне. У США, а також у багатьох країнах Європи надають перевагу радіойодтерапії, яку вважають ефективною, безпечною та дешевшою, ніж хірургічне втручання. Однак треба враховувати необхідність ізоляції пацієнтів на період від 1 до 3 тижнів, що не завжди прийнятне для цього контингенту, а також розвиток у більшості з них пострадіаційного гіпотиреозу, який слід своєчасно діагностувати і коригувати.
За наявності великого зоба з компресійними ускладненнями або «холодних» вузлів виникають показання до оперативного лікування незважаючи на вік, хоча загальний операційний ризик у пацієнтів літнього віку дещо вищий. В Україні традиційно надають перевагу хірургічному методу, який дає змогу швидко ліквідувати не лише прояви тиреотоксикозу, а й (у разі потреби) супутні тиреопатії. Враховуючи мультифокальний, здебільшого двобічний характер ураження, часте поєднання токсичного зоба з тиреоїдитом Хашімото, доброякісними та злоякісними пухлинами ЩЗ, у таких хворих найбільш доцільно здійснювати тиреоїдектомію.
Відомий вчений у галузі тиреоїдології J. Herrmann так сформулював принцип вибору методу радикального лікування гіперфункції ЩЗ: «Чим більший зоб і молодший пацієнт – тим швидше операція, чим менший зоб і старший пацієнт – тим краще радіойодтерапія».
При латентному гіпертиреозі показання до лікування, у тому числі радикального, виникають лише за наявності клінічно значущих проявів, як-от: фібриляція передсердь, прогресуюча втрата кісткової маси, психічні порушення. В інших випадках рекомендують спостереження з періодичним контролем гормонального статусу. Всім без винятку пацієнтам слід уникати надходження в організм надфізіологічних доз йоду з їжею чи медикаментами задля попередження трансформації субклінічного гіпертиреозу в маніфестний.
У пацієнтів з ятрогенним (медикаментозним) тиреотоксикозом необхідна корекція доз препаратів левотироксину або відміна лікарських засобів, що містять фармакологічні дози йоду. У разі виникнення аміодароніндукованого тиреотоксикозу лікувальна тактика залежить від патогенетичного варіанту цього синдрому. При тиреотоксикозі І типу лікування розпочинають з активної тиреостатичної терапії, після досягнення еутиреоїдного стану доцільно порушити питання стосовно тиреоїдектомії або застосування радіойоду. Натомість при тиреотоксикозі ІІ типу антитиреоїдні засоби не показані, препаратами вибору є глюкокортикоїди (преднізолон 30-60 мг/добу з поступовим зниженням дози впродовж 8-12 тижнів). Цей варіант аміодароніндукованого тиреотоксикозу здебільшого обмежується єдиним епізодом, однак інколи може набувати хронічного рецидивуючого перебігу, що суттєво ускладнює прогноз.
Отже, тиреотоксикоз у пацієнтів літнього віку відзначається своєрідними клінічними особливостями, що породжує певні труднощі в його розпізнаванні. Коректна функціональна діагностика передбачає використання високочутливих методів визначення ТТГ, однак повинна орієнтуватися й на інші параметри. Тактика лікування залежить від багатьох чинників, тому оптимальний вибір у конкретній ситуації може бути здійснений у рамках міждисциплінарної інтеграції.

Номер: № 20/1 Листопад - Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади»