27 березня, 2015

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: теория и практика
По итогам конференции

Задачей врача в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной бользнью (ГЭРБ) является не только устранение симптомов, но и предупреждение развития осложнений этого заболевания. В связи с этим особую актуальность приобретают проблемы выбора правильной тактики ведения больных с ГЭРБ. О новых наработках в этом направлении рассказали в своих докладах ученые в рамках ІІ Украинской гастроэнтерологической недели, проходившей в г. Днепропетровске 23-26 сентября.

Директор Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины (г. Харьков), доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак в своем докладе остановился на современной стратегии лечения ГЭРБ.
– ГЭРБ – одно из наиболее распространенных в мире кислотозависимых заболеваний, доля которого в структуре гастроэнтерологических болезней неуклонно возрастает. Наибольшая распространенность этой патологии встречается в Америке, а наименьшая – в Китае. К сожалению, четких данных по распространенности ГЭРБ в Украине на сегодняшний день нет.
Огромное значение для формирования концепции ГЭРБ сыграла Генвальская конференция, которая определила, что термин ГЭРБ может использоваться для объединения всех пациентов, испытывающих клинически значимое нарушение благополучного существования (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом. Очередная попытка усовершенствовать концепцию ГЭРБ была предпринята совсем недавно: в 2006 г. опубликован доклад «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Согласно Монреальскому определению ГЭРБ – это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и/или осложнения.
Проведенный Assimakopoulos и соавт. анализ сравнительной частоты выявления заболеваний пищеварительной системы, диагностируемых при помощи эзофагогастродуоденоскопии, показал, что за 15 лет (с 1990 по 2005 год) относительная частота обнаружения язв желудка снизилась с 15,9 до 4,6%, а двенадцатиперстной кишки – с 39,1 до 9,3%. Однако наряду с этим увеличилась частота рефлюкс-эзофагитов – с 3,1 до 16%, что придает проблеме ГЭРБ большую актуальность.
В клинической картине ГЭРБ выделяют пищеводные проявления, которые включают изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, боли в грудной клетке и/или эпигастральной области и внепищеводные. Современная дефиниция этого заболевания не лимитирует количество эпизодов рефлюкса, необходимое для диагностики ГЭРБ, однако указывает, что диагноз может быть установлен при наличии не менее двух эпизодов изжоги в неделю.
Согласно рекомендациям Монреальского консенсуса диагноз может быть установлен на основании характерных жалоб пациента, без проведения специальных диагностических процедур. В то же время для дифференциальной диагностики ГЭРБ врач общей практики может применять тест с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП). К сожалению, не всегда возможно провести параллель между наличием клинических симптомов ГЭРБ и морфологических изменений в пищеводе. Поэтому на сегодняшний день с целью оценки симптомов этой патологии предлагается использовать различные шкалы. В мире известно несколько десятков шкал для оценки гастроэнтерологичеких симптомов, примерно половина из которых является специфической для ГЭРБ. Наиболее новой и адекватной системой оценки частоты выраженности клинических симптомов и эффективности проводимого лечения является шкала ReQuest, которая предполагает ответ на шесть групп вопросов. Это сделано для того, чтобы больные сами характеризовали выраженность своих жалоб и интенсивность симптомов, а также оценивали общее самочувствие.
Среди осложнений ГЭРБ выделяют кровотечения, стриктуры пищевода, аденокарциному пищевода.
В ведении пациентов с ГЭРБ все еще много неясных моментов. В часности, остается нерешенной проблема длительности лечения и критериев эффективности проводимой терапии. Если целью лечения неэрозивной ГЭРБ (НЭРБ) является полное устранение симптомов заболевания, поддержание длительной ремиссии, предупреждение рецидивов осложнения и улучшение качества жизни, то при эрозивном варианте ГЭРБ к вышеперечисленному добавляется заживление эрозий и предупреждение развития осложнений (кровотечения, стриктуры, аденокарциномы).
В 2008 г. на международном форуме экспертов-гастроэнтерологов, состоявшемся в г. Гштадт (Швейцария), были сформулированы рекомендации по лечению ГЭРБ. Новый алгоритм под названием «Гштадтское руководство по лечению ГЭРБ» полностью базируется на данных доказательной медицины. Эта стратегия включает три уровня оказания помощи: самолечение, первичная медицинская помощь (врач общей практики) и специализированная медицинская помощь (врач-гастроэнтеролог). В случае диагностики эзофагита пациенту рекомендуется назначить ИПП в стандартной дозировке. Длительность проводимой терапии зависит от степени повреждения слизистой оболочки пищевода: при рефлюкс-эзофагите степеней А, B продолжительность медикаментозного лечения колеблется от 1 до 2 месяцев, при рефлюкс-эзофагите степени С и D она составляет не менее 8 недель. При положительном ответе на проводимую терапию при легкой степени поражения слизистой пищевода рекомендуется поддерживающая терапия «по требованию» с использованием ИПП в стандартной дозе на протяжении 3-6 месяцев. Для больных с ГЭРБ степеней С и Д длительность поддерживающей терапии ИПП в стандартной дозировке не регламентируется, а определяется лечащим врачом. Такая тактика ведения больных основывается на данных целого ряда многоцентровых исследований, согласно которым частота рецидивов ГЭРБ в ближайшие 26 недель после окончания основного курса лечения составляет в течение первого года почти 100%. После отмены ИПП по достижении клинического эффекта рецидив возникает в течение 6 месяцев у 90% больных эрозивной и 75% неэрозивной формами ГЭРБ.
Существуют различные режимы назначения ИПП: инициальная непрерывная и прерывистая терапия (терапия «по требованию» и «пограничная» терапия). Поддерживающая терапия представляет собой прием пациентом ИПП в течение какого-либо ограниченного срока с момента появления симптомов. При терапии «по требованию» пациент принимает препарат только тогда, когда отмечает появление симптомов. Этот вид терапии имеет эффективность при НЭРБ и рефлюкс-эзофагитах степени А и B. «Пограничная» терапия является видом терапии, при которой пациент самостоятельно постепенно увеличивает интервал между приемом медикаментов так долго, пока симптомы вновь не появятся. В настоящее время этот вид прерывистой терапии практически не используется в клинической практике.
С целью выбора оптимального препарата для лечения ГЭРБ необходимо учитывать его безопасность и эффективность, доказанные в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, фармакодинамику, фармакокинетику, биодоступность препарата, побочные реакции, влияние его на качество жизни пациента. Немаловажной является и экономическая выгодность препарата, так как курс лечения ГЭРБ достаточно длительный. При ГЭРБ с использованием режима терапии «по требованию» целесообразно рекомендовать такой ИПП, который позволит как можно быстрее купировать симптомы заболевания, то есть имеет минимальное латентное время. Среди оригинальных ИПП самое короткое латентное время (до 2 ч) имеет Париет^®. Существенное значение для определения оптимального препарата для проведения поддерживающей терапии ГЭРБ «по требованию» имеют характеристики биодоступности ИПП. Биодоступность Париета^® достигает максимума уже после приема первой дозы препарата и остается стабильной при повторных приемах.
Для лечения ГЭРБ наиболее целесообразно использовать препараты, обеспечивающие достижение адекватного контроля частоты возникновения симптомов, быстрого заживления эрозий и имеющие наиболее благоприятный профиль безопасности. Данные литературы, собственный опыт и результаты многочисленных многоцентровых исследований свидетельствуют, что для купирования клинических проявлений ГЭРБ, постоянной и поддерживающей терапии, в частности в режиме «по требованию», целесообразно применять Париет^®.

Заведующий кафедрой гастроэнтерологии факультета последипломного образования Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов посвятил свое выступление наиболее сложным и дискутабельным моментам в диагностике и лечении ГЭРБ.
– Основной сложностью при диагностике ГЭРБ является то, что тяжесть симптоматики и степень эзофагита не всегда коррелируют между собой (Carlsson, 1996). У части пациентов эндоскопические признаки ГЭРБ отсутствуют, о чем говорят результаты многочисленных крупных зарубежных исследований (Venables, 1997; Bardhan, 1999). Эти данные позволяют сделать вывод о том, что наличие или отсутствие воспалительных и эрозивных поражений слизистой пищевода при ГЭРБ не определяет тяжесть клинических проявлений заболевания (в том числе и вероятность пищевода Барретта (ПБ).
Еще одним интересным моментом, который дискутируется уже более 15 лет, является влияние H. рylori на развитие ГЭРБ. В отношении этой проблемы существуют различные гипотезы. Согласно одной из них H. рylori может играть протекторную роль в отношении развития ГЭРБ. Это подтверждают результаты ряда работ, показавшие, что у больных с эзофагитом частота быстрого уреазного теста ниже, чем при его отсутствии. В 2004 г. F. Сremonini и соавт. был проведен метаанализ с целью выявления взаимоотношений между H. рylori и ГЭРБ. Оказалось, что частота симптомов ГЭРБ возрастает при отсутствии (отношение шансов ОШ =1,34) и эрадикации (ОШ=2,54) H. рylori. Однако многие специалисты уверены, что H. рylori никак не влияет на развитие и течение ГЭРБ. Так, результаты исследования L. Lane продемонстрировали, что эрадикация не имеет влияния на частоту симптомов ГЭРБ. В течение 12 месяцев частота рецидивов ГЭРБ у больных после эрадикационной терапии у больных, принимавших плацебо, и у больных без H. рylori одинакова. Также среди ученых бытует мнение о способности H. рylori усугублять течение ГЭРБ. Результаты многоцентрового исследования, проведенного в 2002 г., по сравнению частоты изжоги при успешной эрадикации H. рylori и сохранении H. рylori у больных с пептической язвой (n=1497) показали, что при язве двенадцатиперстной кишки эрадикация H. рylori уменьшила частоту изжоги (ОШ=0,48). Однако при язве желудка эрадикация не повлияла на частоту изжоги. Вероятно, ИПП как компонент антихеликобактерной терапии мог в какой-то степени повлиять на результаты.
При гастрите тела желудка после проведения эрадикации H. рylori развиваются симптомы ГЭРБ, а при антральном гастрите ГЭРБ выходит из-под маски пептической язвы. H. рylori способна воздействовать на секрецию желудка через нейрогуморальный механизм. Уровень плазменного грелина при инфекции H. рylori низкий и повышается после ее эрадикации. Грелин усиливает секреторную кислотопродукцию и обладает прокинетическим действием.
Согласно результатам норвежского популяционного исследования HUNT инфекция H. рylori не уменьшает риск симптомов рефлюкса (ОШ=1,1), но значительно увеличивает риск атрофии желудка (ОШ=8,9), которая, в свою очередь, снижает риск рефлюкс-симптомов (ОШ=0,2). У H. рylori-позитивных пациентов длительная кислотосупрессивная терапия вызывает гастрит тела желудка, который ассоциируется с развитием атрофического гастрита (E.J. Kuipers, 2006).
Эрадикация H. рylori не снижает эффект терапии ИПП при ГЭРБ. Рутинное определение H. рylori у пациентов с ГЭРБ не является обязательным. Необходимо определять инфицированность H. рylori пациентам с ГЭРБ, получающим длительную поддерживающую терапию ИПП.
Необходимость включения ИПП в эрадикационную схему обусловливается прямым бактериостатическим и бактерицидным действием этих препаратов на H. рylori. Но все ли ИПП одинаково эффективны в отношении эрадикационного лечения? Имеются достоверные доказательства, подтверждающие, что эффективность эрадикации при использовании Париета^® в комбинации с антибиотиками выше, чем при использовании других ИПП. Минимальные ингибирующие концентрации тиоэфира рабепразола в 54 раза меньше, чем у омепразола. Семидневный режим эрадикации H. рylori с применением Париета^® оказался на 10% эффективней по сравнению с омепразолом (рис. 1).
К сожалению, не у всех больных ГЭРБ поддается лечению ИПП. Существуют ИПП-рефрактерные формы ГЭРБ, при которых соответствующее всем международным стандартам лечение ГЭРБ не дает достаточного эффекта. Эти формы составляют 20-30% всех случаев этого заболевания. Причиной такой ситуации может служить наличие у больного некислотного рефлюкса, при котором кислотосупрессирующая терапия не эффективна. Еще одним механизмом формирования ИПП-резистентных форм ГЭРБ является спонтанная релаксация нижнего пищеводного сфинктера.
Лечение ИПП-рефрактерных форм требует воздействия на иные патогенетические механизмы ГЭРБ, не связанные с избыточной кислотопродукцией. Эта проблема требует дальнейшего изучения.

О внепищеводных проявлениях ГЭРБ и методах их коррекции слушатели имели возможность узнать из доклада доктора медицинских наук, профессора Галины Дмитриевны Фадеенко, Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков.
Галина Дмитриевна Фадеенко – К наиболее распространенным из известных внепищеводных проявлений ГЭРБ относятся синдром рефлюксного кашля, синдром рефлюксного ларингита, астмы, рефлюксные эрозии в полости рта. Предполагается также, что развитие фарингита, синусита, идиопатического фиброза легких, рецидивирующего среднего отита опосредовано данным заболеванием. На сегодняшний день в практической гастроэнтерологии истинная природа ГЭРБ – забрасывание кислого желудочного или смешанного гастродуоденального содержимого – устанавливается только в единичных случаях. Пациент консультируется у ряда узких специалистов, но не всегда получает адекватные разъяснения по поводу жалоб, которые его беспокоят. Однако больные с внепищеводными проявлениями ГЭРБ нуждаются в как можно более скором и эффективном устранении клинических и эндоскопических симптомов рефлюкса.
При обследовании в нашем Институте терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины 235 больных с ГЭРБ стоматологические проявления были обнаружены у подавляющего большинства – в 88% случаев, причем в 50% из них они не проявлялись клинически. В ряде случаев при наличии изменений в полости рта отсутствовали типичные симптомы ГЭРБ. У 68% случаев ГЭРБ-ассоциированные стоматологические нарушения проявляются в виде эрозивных поражений зубной эмали некариозной этиологии – рефлюксных дентальных эрозий. В остальных случаях они могут быть представлены воспалением мягких тканей полости рта, гипертрофией и атрофией сосочков языка, изменением минерального состава слюны и физико-химических свойств ротовой жидкости. Напротив, среди пациентов с ГЭРБ, которые обращались за консультацией к стоматологу, при обнаружении характерной симптоматической картины диагноз ГЭРБ впоследствии подтверждался гастроэнтерологом в 92% случаев.
Следует отметить, что даже при атипичных проявлениях ГЭРБ основным средством медикаментозной коррекции остаются препараты класса ингибиторов протонной помпы. Из всех ИПП удачным выбором для купирования симптоматики атипичной локализации при ГЭРБ можно считать рабепразол (Париет^®). Указанный препарат обладает быстрым действием; за короткое время он необратимо блокирует кислотообразование. Такая фармакологическая характеристика позволяет использовать Париет^® в качестве тестирующего агента при проведении рабепразолового теста. Быстрое наступление эффекта является важным преимуществом препарата в гастроэнтерологической практике. Так, для устранения изменений в полости рта, обусловленных ГЭРБ, эффективно назначение Париета^® в стандартной дозе 20 мг и специальное стоматологическое лечение. Длительность терапии Париетом^® при ГЭРБ, проявляющейся внепищеводной локализацией, на сегодняшний день активно обсуждается.

Свой доклад доктор медицинских наук, профессор кафедры биохимии биологического факультета Московского государственного университета Ольга Дмитриевна Лопина посвятила мифам и реалиям, связанным с длительным применением ИПП.
– Помимо ГЭРБ, существует большое количество заболеваний, требующих длительного применения ИПП. Однако сегодня в России и Украине эти препараты используются не так широко. Это происходит из-за имеющихся у врачей опасений по поводу возникновения побочных эффектов ИПП. Поэтому я считаю необходимым развеять некоторые мифы о нежелательных эффектах ИПП при длительном их применении.
На сегодняшний день ингибировать секрецию соляной кислоты возможно с помощью блокаторов Н⁺-гистаминорецепторов и ИПП. Последние используются главным образом для коротких курсов лечения. Однако в последние годы накапливается все больше данных о безопасном применении ИПП на протяжении 5-8 лет. На фармакологическом рынке Украины представлены омепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол. По сравнению с омепразолом последние три ИПП имеют ряд преимуществ. На гастроэнтерологических конгрессах всегда делается акцент на том, что врачи должны знать особенности метаболизма этих препаратов и исходя из состояния больного делать выбор.
Действие ИПП зависит от концентрации их в париетальных клетках, которая, в свою очередь, зависит от скорости их элиминации из крови. Для рабепразола это самое короткое время.
Все ИПП обладают достаточно высоким профилем безопасности. Общее количество осложнений при применении ИПП не превышает 2%, причем чаще они встречаются при приеме омепразола и его изомера эзомепразола. Тем не менее, многие клиницисты опасаются назначать ИПП на длительные сроки из-за боязни возникновения побочных реакций. В связи с этим я считаю необходимым обсудить мнимые опасности назначения ИПП на длительное время.
Теоретически снижение кислотности по механизму обратной связи приводит к увеличению уровня гастрина, а затем к гиперплазии клеток слизистой оболочки желудка, что может способствовать развитию аденокарцином. Снижение кислотности устраняет барьер на пути микроорганизмов и приводит к заселению ЖКТ бактериями, угнетает всасывание минералов и витаминов, влияет на детоксикацию лекарственных средств в печени и потенцирует риск взаимодействия с другими препаратами.
На экспериментальных моделях было отмечено некоторое повышение уровня гастрина, отмечалась небольшая гиперплазия клеток, и только у некоторых видов животных в отдельных случаях отмечалось развитие карциноидных опухолей. У людей же наблюдается лишь небольшое увеличение уровня гастрина и незначительная гиперплазия карциноидных клеток. Развитие карциноидных опухолей у людей на фоне приема ИПП не описано. Опубликованы данные о непрерывном приеме Париета^® в течение 8 лет более чем у 2 тыс. пациентов.
Также при длительном применении ИПП существует риск прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка при наличии инфекции H. рylori. Согласно заключению Маастрихт-3 выявление и эрадикация H. рylori являются обязательными условиями при длительном назначении ИПП.
Абсорбция витамина В12 может снижаться вследствие атрофии слизистой оболочки желудка и уменьшения количества париетальных клеток, продуцирующих фактор Касла. Испытания на добровольцах показали, что нарушения абсорбции минералов не наблюдались. Уровень сывороточного железа при применении омепразола от 6 до 48 месяцев незначительно снижался. Единичные случаи снижения абсорбции витамина В₁₂ наблюдались у людей пожилого возраста.
Омепразол (и его изомер эзомепразол) в наибольшей степени влияет на систему цитохромов Р450. Поэтому на сегодняшний день в Европе отходят от использования этого препарата. Незначительные межлекарственные взаимодействия были описаны при применении омепразола с бензодиазепинами, варфарином, поскольку эти препараты интенсивно метаболизируются через систему цитохромов Р450.
По сравнению с другими ИПП рабепразол имеет ряд весомых преимуществ. Рабепразол (Париет^®) быстро элиминируется неэнзиматическим путем, имеет незначительное воздействие на печень и интенсивно накапливается в париетальных клетках. При этом Париет^® достаточно хорошо переносится лицами пожилого возраста, больными с нарушениями функции печени и почек и мало влияет на уровень сывороточного гастрина. При приеме Париета^® (10-20 мг/день) в течение длительного времени средний уровень сывороточного гастрина не выходил за пределы нормы. В многоцентровом исследовании у больных ГЭРБ при 8-недельном лечении рабепразолом и омепразолом в дозе 20 мг/сут никаких изменений содержания ECL-клеток выявлено не было, то же относилось и к атрофии, кишечной метаплазии, выраженности гастрита и обсемененности Н. pylori. Среди 243 пациентов с ГЭРБ, получавших рабепразол в дозе 10 или 20 мг/сут или омепразол 20 мг/сут в течение одного года, доля больных с повышенным числом ECL-клеток не изменилась.
Таким образом, ИПП – это современный класс лекарственных препаратов, длительный прием которых сопровождается крайне низким риском кишечных инфекций, межлекарственных взаимодействий. Длительный прием ИПП способствуют прогрессированию атрофии слизистой оболочки при наличии инфекции H. рylori, что требует назначения эрадикационной терапии. На основании результатов многочисленных исследований наиболее безопасным ИПП является Париет^®.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 с курсом последипломной подготовки врачей по гастроэнтерологии и эндоскопии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Сергей Михайлович Ткач остановился на вопросах этиологии, патогенеза, диагностики и лечения пищевода Барретта, а также огласил результаты исследования препарата Париет^®, в котором проводилась оценка его эффективности и безопасности в лечении больных с ПБ.
Сергей Михайлович Ткач – Пищевод Барретта – это изменения пищеводного эпителия любой протяженности, которые могут быть выявлены при эзофагогастроскопии в случае, если последующее гистологическое исследование подтвердило наличие кишечной метаплазии (исключая кишечную метаплазию кардии). При эндоскопической диагностике ПБ выявляют длинные фрагменты в виде полос («языков») ярко-красного цвета, распространяющихся от розетки кардии в проксимальном направлении. В соответствии с общепринятой классификацией различают короткий и длинный сегменты ПБ. Они отличаются тем, что Z-линия (место перехода многослойного плоского пищеводного эпителия в цилиндрический желудочный) проксимально смещена и/или неровная с «языками»: менее 3 см в первом и более 3 см во втором случае.
ПБ является одной из форм ГЭРБ. Его возникновение связывают с повышением чувствительности к соляной кислоте, по мере увеличения продукции которой возникает эрозивная ГЭРБ, в крайнем случае – ПБ, являющийся облигатным предраковым состоянием. На основании этого Jankowski и соавт. были предложены гипотетические этапы развития аденокарциномы: нормальный пищевод – ГЭРБ, стадия А, B – ГЭРБ, стадия C, D – ПБ – дисплазия низкой степени – дисплазия высокой степени – аденокарцинома.
В последнее время в литературе появились новые данные относительно факторов риска и защиты при ПБ. Сегодня к ним относят избыточную массу тела (у тучных людей это заболевание встречается достоверно чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела), курение, характер диеты (высокое содержание жиров, низкое – пищевых волокон и антиоксидантов). Вопрос о защитных факторах до сих пор дискутируется.
ПБ – достаточно широко распространенная патология как в странах Европы, так и в США. При эндоскопии это заболевание определяется в 0,5-2%, у пациентов с ГЭРБ – в 10-15% случаев. Мужчины белой расы в 10 раз чаще, чем негроидной, страдают от ПБ. Результаты исследования, проведенного Spechler и соавт., свидетельствуют о том, что у 20-40% пациентов с изжогой ПБ развивается на протяжении 10-15 лет.
В Украине ежегодно диагностируется примерно 2,4 тыс. случаев первичного рака пищевода. Каждый третий из них возникает вследствие ПБ. В нашей клинике в 2007 г. среди больных с синдромом желудочной диспепсии ПБ был диагностирован и морфологически подтвержден у 37 больных (1% случаев).
Ведение пациентов с ПБ представляет собой достаточно сложную задачу. Интенсивная терапия ГЭРБ может предотвратить развитие рака у пациентов с ПБ. Среди методов лечения таких больных выделяют использование ИПП, фундопликацию – хирургическое и эндоскопическое лечение, которое в Украине, к сожалению, не развито. Согласно современным представлениям длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии морфологических изменений в пищеводе, а также выступать в качестве первичной химиопрофилактики рака пищевода. Поэтому в настоящее время во всем мире в качестве начальной и профилактической длительной терапии пациентов с ПБ выбрана стратегия применения ИПП. Эти препараты являются альтернативой как хирургическим, так и эндоскопическим методам лечения.
Американской коллегией гастроэнтерологии разработан алгоритм ведения больных с ПБ. При подозрении на наличие этого заболевания пациенту ставится диагноз рефлюкс-эзофагита, после чего в течение одного месяца рекомендуется лечение ИПП. Через месяц делается хромоэндоскопия с метиленовым синим и взятие биоптатов для выявления кишечной метаплазии. Данный алгоритм взят за основу при проведении исследования эффективности рабепразола (Париет^®) при ПБ.
В исследовании приняли участие 144 пациента, у 18 из них после проведения хромоэндоскопии был подтвержден ПБ (рис. 2). До верификации диагноза все больные в связи с имеющимся рефлюкс-эзофагитом степеней B и С принимали Париет^® в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 1-2 месяцев в зависимости от степени эзофагита. После заживления эзофагита и морфологической верификации ПБ больные продолжали принимать Париет^® в дозе 20 мг раз в сутки. Наименьшая продолжительность непрерывного приема Париета^® составила 12, наибольшая – 19 месяцев. За это время ни у одного больного не заметили рецидива рефлюксных симптомов. У всех больных с ПБ без дисплазии при повторной биопсии через 6 и 12 месяцев дисплазии не обнаружили. Каких-либо клинически значимых побочных эффектов ни в одном случае не выявили. Незначительные побочные явления в виде головной боли, диареи, метеоризма, которые характерны при длительном применении всех ИПП, были зафиксированы у трех пациентов при многомесячном использовании Париета^®.
На основании проведенного исследования можно сделать вывод о высокой эффективности и безопасности Париета при длительном использовании. Этот препарат может применяться в качестве поддерживающей терапии и лечения ГЭРБ и ПБ. Париет^® отличается хорошей переносимостью, способностью значительно уменьшать симптомы заболевания с первого дня лечения, а также быстро и эффективно контролировать кислотность.
Выбор препарата основан на результатах многочисленных исследований, доказавших эффективность и безопасность длительного применения Париета^® у гастроэнтерологических больных. Безопасность препарата при длительной терапии играет особую роль, так как основную массу пациентов, нуждающихся в длительном его применении, составляют больные зрелого и пожилого возраста, которые постоянно принимают другие лекарства.
В заключение еще раз хотелось бы подчеркнуть, что пищевод Барретта является облигатным предраковым состоянием. Несмотря на низкий уровень диагностики, в Украине это заболевание встречается достаточно часто. При подозрении на наличие ПБ у пациента во время рутинной гастроскопии следует проводить хромоэндоскопию после месячного приема ИПП. Хромоэндоскопия с метиленовым синим проводится со взятием биоптатов для выявления очагов кишечной метаплазии с целью верификации диагноза. При морфологическом подтверждении ПБ необходимо на длительный срок назначать ИПП, в частности Париет^®. Все больные с подтвержденным пищеводом Барретта подлежат динамическому эндоскопическому наблюдению с обязательным проведением биопсии для выявления наличия и степени выраженности дисплазии.

Подготовила Таисия Сосницкая

Номер: № 19/1 Листопад - Тематичний номер «Гастроентерологія, Гепатологія, Колопроктологія»