27 березня, 2015
Этот коварный хронический панкреатит…
Мастер-класс профессора О.Я. Бабака (24-26 сентября, г. Днепропетровск)
За последние 10 лет в Украине уровень заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП) в популяции лиц молодого возраста и подростков вырос почти в 4 раза. Эта тенденция обусловлена, во-первых, увеличением употребления алкоголя и, соответственно, повышением частоты алкогольного ХП; во-вторых, нерациональным питанием, а также сопутствующей желудочно-кишечной патологией.
Одной из основных причин возникновения билиарного панкреатита является
широкая распространенность желчнокаменной болезни. С другой стороны, довольно
часто наблюдается и гипердиагностика заболевания. Самые разнообразные нарушения
пищеварения, зачастую не связанные с патологией функционирования поджелудочной
железы, проявляющиеся эхогенной неоднородностью, выявленной при ультразвуковом
исследовании (УЗИ), нередко рассматривают как достаточное основание для
установления обсуждаемого диагноза.
Решению вышеприведенных проблем был посвящен мастер-класс директора Института
терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Олега
Яковлевича Бабака, который проводился в интерактивном режиме в рамках ІІ
Украинской гастроэнтерологической недели, состоявшейся 23-26 сентября в г.
Днепропетровске.
– Первое систематическое описание острого панкреатита было сделано R. Fitz в
1889 г. Через 7 лет H. Chiari выдвинул концепцию острого панкреатита как
процесса самопереваривания. В 1901 г. E. Opie выявил связь между острым
панкреатитом и желчнокаменной болезнью. Двадцать восемь лет спустя R. Elman
открыл способ определения активности амилазы крови в качестве диагностического
теста при остром панкреатите. В 1974 г. C. Ledesma обосновал важное положение о
значении миграции камней желчного пузыря для развития острого панкреатита. И
лишь в конце 70-х гг., наконец, была создана современная техническая база
диагностики заболеваний поджелудочной железы посредством ее визуализации при
помощи УЗИ, компьютерной томографии, эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В 1988 г. на фоне бурного развития
эндоскопических методов лечения была показана эффективность ЭРХПГ и
эндоскопической сфинктеротомии в лечении желчнокаменного панкреатита. В 1996 г.
ученые из Каролины продемонстрировали роль сериновой протеазы в предупреждении
ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита. В этом же году было доказано, что
генетическая мутация трипсиногена в 117-м положении аргинина на гистидин у детей
с наследственным панкреатитом приводит к формированию у них хронического
панкреатита. В 1997 г. было показано, что введение антагониста фактора активации
тромбоцитов оказывает значительное влияние на прогноз у больных с тяжелым
течением острого панкреатита.
Сегодня мы знаем практически все об этой нозологии. Фармацевтический рынок
предлагает нам множество современных ферментативных препаратов для
заместительной терапии ХП.
У каждого из нас есть свое мнение, основанное на клиническом опыте применения
тех или иных лекарственных средств. Сегодня появилась возможность не только
поделиться собственным опытом, но и получить ответы на многие интересовавшие
ранее вопросы в области панкреатологии. Так, система интерактивного голосования
I-VOTE позволяет проводить лекции-мастер-классы; при этом врачи могут активно
участвовать в обсуждении проблем, озвученных лектором. На мой взгляд,
интерактивная презентация материала является актуальной и оптимальной сегодня,
потому что сохраняется обратная связь между лектором и аудиторией. Вначале
предоставляется информация о клиническом случае (жалобы пациента, лабораторные и
инструментальные данные, диагноз и лечение), затем задается вопрос. С помощью
пультов участники отвечают на него, и на экран выводятся результаты голосования.
Далее лектор озвучивает правильный ответ и аргументирует его. Таким образом,
происходит разбор конкретного клинического случая и вариантов диагностики и
лечения. Хотелось бы отметить, что такая форма общения разработана и предложена
компанией КRКА для того, чтобы достичь диалога, приблизиться к западным
стандартам подачи материала на конференциях. Думаю, присутствующие в зале
практикующие специалисты согласятся с тем, что использование инновационных
технологий делает обсуждение темы максимально удобным, полноценным и интересным.
ХП – прогрессирующее заболевание хронического характера продолжительностью более
6 мес, которое характеризуется дистрофическими и некротическими изменениями в
поджелудочной железе, нарушением проходимости поджелудочных протоков, повторными
обострениями и постепенной заменой паренхимы органа соединительной тканью с
развитием его экзокринной недостаточности.
К этиологическим факторам развития ХП можно отнести:
· злоупотребление алкоголем;
· мочекаменную болезнь;
· обструкцию панкреатических протоков на разных уровнях (кальцинаты в протоках,
папиллит, гипертрофия сфинктера Одди, врожденные аномалии протоков);
· острый панкреатит в анамнезе;
· влияние химических веществ, включая лекарственные препараты;
· гиперлипопротеинемию;
· гиперкальциемию;
· рацион с резко сниженным содержанием белков;
· травмы поджелудочной железы, в том числе операции;
· курение;
· аллергию;
· дефицит антиоксидантов и антитрипсина в пище;
· наследственность.
Согласно МКБ-10 выделяют:
– К85. Острые панкреатиты:
· абсцесс поджелудочной железы;
· некроз поджелудочной железы (острый, инфекционный);
· панкреатит (острый, рецидивирующий, геморрагический, подострый, гнойный).
– К86. Другие болезни поджелудочной железы.
– К86.0. Алкогольный хронический панкреатит.
– К86.1. Другие формы хронического панкреатита.
– К86.2. Киста поджелудочной железы.
– К83.3. Псевдокиста поджелудочной железы.
– К86.8. Другие заболевания поджелудочной железы.
– К90.1. Панкреатическая стеаторея.
В основу современной классификации положена Международная марсельская
классификация, которая выделяет пять основных групп панкреатитов:
– острый;
– острый рецидивирующий (с клиническим и биологическим восстановлением
поджелудочной железы);
– хронический рецидивирующий (хронический панкреатит с острыми атаками,
подобными острому панкреатиту с неполным восстановлением ткани поджелудочной
железы);
– обструктивный (с наличием камней, стриктур, окклюзии и расширений в протоковой
системе железы);
– хронический необструктивный (с анатомическими и функциональными поражениями
поджелудочной железы), разновидностью которого является кальцифицирующий
панкреатит с отложением кальцинатов в местах предшествующих мелких некрозов.
Хронический необструктивный панкреатит характеризуется локальным некрозом с
сегментарным или диффузным фиброзом, расширением протоков поджелудочной железы,
клеточной воспалительной инфильтрацией, часто с формированием псевдокист.
Панкреатические островки при этой форме ХП поражаются меньше по сравнению с
ацинарной частью. Описанные изменения поджелудочной железы приводят к
прогрессирующему снижению экзо-, а иногда и эндокринной функции, что может
происходить и после устранения этиологических факторов заболевания. Хронический
обструктивный панкреатит характеризуется наличием камней и/или расширением
протоков поджелудочной железы проксимальнее места окклюзии в сочетании с
атрофией и диффузным ее фиброзом.
В качестве самостоятельной формы первого варианта хронического необструктивного
панкреатита выделяют хронический кальцифицирующий панкреатит, патогенез которого
связан с деструкцией, чаще панкреонекрозом и последующей кальцификацией
паренхимы поджелудочной железы. Этот вид панкреатита является необструктивным,
поскольку кальцинаты расположены вне протоков поджелудочной железы в отличие от
хронического обструктивного (кальцифицирующего) панкреатита, при котором камни
образуются в протоках поджелудочной железы. Основными этиологическими факторами
хронического кальцифицирующего (необструктивного) панкреатита являются
злоупотребление алкоголем либо аденоматоз паращитовидных желез, сопровождающийся
повышением уровня в крови паратгормона и кальция.
В клиническом течении ХП определяют два периода: начальный и период выраженного
фиброза ПЖ. Начальный период (продолжительностью до 10 лет) характеризуется
чередованием периодов обострений и ремиссий. В это время основным проявлением
заболевания являются боли разной интенсивности и локализации: в верхней части
правой половины живота – при поражении головки поджелудочной железы, в
эпигастральной области – при преимущественном поражении тела, в левом подреберье
– при поражении хвоста. Опоясывающий характер болей у пациента связан с парезом
поперечной ободочной кишки и не является частым признаком. Диспептический
симптомокомплекс наблюдается не всегда и имеет сопутствующий характер, легко
купируется при лечении. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы, как
правило, остается сохранной.
В периоде выраженного фиброза ПЖ с развитием внешнесекреторной недостаточности
«стаж» больного обычно превышает 10 лет. В клинической картине такого пациента
преобладает диспептический симптомокомплекс. Боли становятся менее выраженными,
а чаще могут вообще отсутствовать.
Выделяют также осложненный вариант течения, который можно диагностировать у
больного в любом периоде заболевания. Он характеризуется нарушением
традиционного варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, а
также характер их иррадиации. У пациентов выражен диспептический
симптомокомплекс. Важно, что при стимулировании функции островкового аппарата
поджелудочной железы с достаточно высоким выбросом инсулина развиваются
клинические проявления гипогликемии, которая долгое время может доминировать в
клинической картине.
Перейдем к разбору клинической ситуации.
В стационар поступила женщина 45 лет с жалобами на интенсивную боль
опоясывающего характера в верхней части живота, сопровождающуюся тошнотой,
рвотой, вздутием живота, общей слабостью. При объективном обследовании пациентки
выявлена болезненность в зоне Шоффара, точке Мейо-Робсона при пальпации живота.
При лабораторном исследовании определяются такие показатели: амилаза крови 92
г/л/ч; диастаза мочи 320 г/л/ч (почти в два раза превышают нормальные
показатели); глюкоза крови 4,4 ммоль/л; билирубин в пределах физиологической
нормы. При проведении УЗИ отмечались увеличение ПЖ, неравномерное снижение
эхогенности органа, нечеткость контуров при визуализации. Пациентке был
установлен диагноз: ХП, стадия обострения. Непрерывно рецидивирующее течение с
выраженной внешнесекреторной недостаточностью, болевым и диспептическим
синдромом.
При разборе этой клинической ситуации возникли следующие вопросы.
?Нужно ли включать в схему обследования данной пациентки определение эластазы в
кале?
Как показали результаты голосования, 80% врачей, присутствующих в аудитории,
считают необходимым проводить этот тест. На мой взгляд, остальные врачи не
пользуются этой методикой лишь по причине отсутствия тест-систем в тех
учреждениях, где они работают. Однако нужно объяснить пациенту, что проведение
исследования действительно необходимо для определения уровня экзокринной
недостаточности ПЖ и правильного подбора дозы полиферментного препарата, и при
необходимости направить его в частную лабораторию. Не следует также забывать,
что изменение показателей амилазы крови и диастазы мочи наблюдается, как
правило, в первые 2 суток с момента манифестации ХП и малоинформативно при гипер-
и гипоферментативных формах поражения поджелудочной железы. Часто пациент
поступает к нам по истечении этого периода, и проведение традиционных
лабораторных исследований в таком случае может оказаться недостоверным. Поэтому
определение показателей эластазы І в кале дает возможность судить о наличии у
пациента хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе. При
прохождении этого фермента через желудочно-кишечный тракт не происходит его
количественного и качественного изменения; кроме того, применение препаратов
заместительной ферментной терапии экзокринной недостаточности также не влияет на
показатели эластазы кала.
Какая степень экзокринной недостаточности имеет место у пациентки, если
показатель эластазы кала у нее составляет <200 мкг/г?
О тяжелой степени экзокринной недостаточности говорят, когда эластаза кала
составляет <100 мкг/г, о средней – <200 мкг/г и о легкой – 200-500 мкг/г. Важно
учитывать степень экзокринной недостаточности при назначении полиферментного
препарата больным ХП. Например, при легкой степени экзокринной недостаточности
рекомендуемая суточная доза липазы составляет 50 000 ЕД, средней степени – 100
000 ЕД, а при тяжелой – 150 000 ЕД.
Из симптомов обострения ХП наиболее выражен болевой синдром. У больных со
«стажем» интенсивность болевого синдрома уменьшается, и на первый план выходит
функциональная недостаточность ПЖ. Это происходит вследствие естественного
прогрессирования ХП, перехода заболевания из стадии компенсации в стадию
субкомпенсации, а со временем и декомпенсации. Как уже упоминалось ранее, у
пациента наступает вторая фаза течения ХП, характеризующаяся выраженным
фиброзом. В таком случае больной должен постоянно принимать высокие дозы
ферментных препаратов.
Часто ли вы учитываете уровень эластазы І при выборе полиферментного препарата
для заместительной терапии пациента с ХП?
В ходе обсуждения 92% аудитории дали положительный ответ. Следовательно, они
действительно ориентируются на показатели эластазы при постановке диагноза ХП и
выборе тактики лечения.
Нужно ли назначать пациентке с ХП и болевым синдромом таблетированные ферменты
или следует выбрать другие лекарственные формы медикаментов этой группы?
Этот вопрос действительно является очень принципиальным и дискутабельным. По
результатам опроса в интерактивном режиме, 89% врачей считают, что это
необходимо. Это правильно, потому что после приема таблетированного фермента
снижается активность секретирования рилизинг-пептидов и холецистокинина, что
уменьшает стимуляцию поджелудочной железы. Таким образом, ПЖ начинает
вырабатывать меньшее количество собственных ферментов, снижается
внутрипротоковое давление в органе и, соответственно, растяжение капсулы, а
вместе с этим и интенсивность болевого синдрома. Другими словами, преимущество
таблетированной лекарственной формы по сравнению с другими (микросферы, гранулы,
капсулы и т. д.) для нашей пациентки заключается в том, что таблетка начинает
действовать в верхних отделах ЖКТ и по принципу обратной связи блокирует
выработку собственных ферментов ПЖ.
Обсуждая вопрос выбора ферментного препарата для назначения конкретному
пациенту, хотелось бы обратить внимание аудитории на огромный выбор существующих
сегодня на фармацевтическом рынке лекарственных средств. Все они различаются
количественным содержанием липазы; в состав некоторых из них входят компоненты
желчи. Мы должны индивидуально подходить к решению проблемы каждого больного. Не
существует панацеи – единого лекарства от всех болезней. Выбор назначаемой
терапии должен быть обдуманным и научно обоснованным.
При выборе ферментного препарата для лечения пациента с ХП в первую очередь
следует ориентироваться на активность липазы, входящей в его состав, потому что
этот фермент имеет нестабильную химическую структуру и очень быстро разрушается.
Нужно ли назначать пациентке с ХП ферментный препарат, в состав которого входит
менее 20 000 ЕД липазы?
Большинство присутствующих в зале правильно считают, что этого не стоит делать.
Следует отметить, что липаза является нестабильным биохимическим соединением,
которое быстро разрушается. Если в состав ферментного препарата входит мало
липидорасщепляющего энзима, приходится увеличивать количество назначаемых
таблеток: порой вместо 1-2 больной употребляет до 8 таблеток за один прием, что
значительно снижает комплайенс.
Хотелось бы обратить внимание присутствующих на то, что при неэффективности
рекомендуемой дозы ферментного препарата не стоит спешить увеличивать ее в
два-три раза. Вначале следует проанализировать, почему препарат не эффективен.
Возможно, больной неправильно или нерегулярно принимает таблетки либо не
принимает их вообще; имеется в наличии симптомокомплекс, характерный
сопутствующей патологии, и необходима дополнительная терапия либо неправильно
поставлен диагноз.
Назначите ли вы пациенту с ХП, который принимает ферментные препараты,
ингибиторы протонной помпы?
Большинство специалистов назначают кислотоснижающие препараты своим пациентам;
но не следует забывать, что соляная кислота потенцирует действие ферментов
поджелудочной железы. Таким образом, при назначении кислотоснижающего препарата
у пациента повышается риск развития полной резистентности ПЖ.
Назначите ли вы пациенту с гиперферментативной формой обострения ХП ферментные
препараты, содержащие желчные кислоты?
По мнению большинства из присутствующих, такие препараты назначать не следует, и
я с этим согласен. Действительно, содержание в препарате желчных кислот
усиливает у больных перистальтику кишечника, вызывает осмотическую диарею,
усугубляя без того тяжелое состояние пациента.
На какие симптомы следует ориентироваться при оценке адекватности подобранного
препарата и назначении оптимальной дозы?
При правильно подобранной дозе ферментного препарата пациент отмечает увеличение
массы тела, нормализацию стула, уменьшение симптомов метеоризма.
Для дальнейшего обсуждения хотелось бы привести еще один клинический случай.
В отделение интенсивной терапии поступил пациент с жалобами на сильные боли в
верхней части живота, тошноту, рвоту. Результаты объективного исследования: при
пальпации живота отмечается сильная болезненность в верхней трети; наблюдается
стойкое снижение артериального давления, которое на момент обследования
составляло 90/60 мм рт. ст. При оценке лабораторных методов исследования
выявляется увеличение уровня глюкозы крови до 9,3 ммоль/л, уровень амилазы 310
г/л/ч. УЗИ поджелудочной железы показало снижение эхогенности органа. Участков
панкреонекроза не выявлено. Пациенту был поставлен диагноз: ХП, стадия
обострения. Непрерывно рецидивирующее течение с выраженной экзо- и эндокринной
недостаточностью, болевым и диспептическим синдромом.
С какой же формой панкреатита мы сталкиваемся в этой клинической ситуации?
Аудитория справедливо считает, что у пациента гиперферментативная форма ХП,
тяжелое течение. Тактика врача сводится к подбору обезболивающей и
заместительной терапии. Очень вероятен риск возникновения у пациента болевого
шока, поэтому специалист должен вести мониторинг артериального давления,
биохимических показателей. В этой клинической ситуации врач должен заподозрить
возможность развития панкреонекроза и вовремя направить пациента в хирургическую
клинику.
Как вы считаете, может ли быть у обсуждаемого пациента нарушение экзокринной
функции поджелудочной железы без развития сахарного диабета?
Безусловно, да. В период обострения у таких пациентов может наблюдаться
транзиторное повышение уровня глюкозы. При корректно подобранной терапии
происходит нормализация этого биохимического показателя.
Следует ли включать в схему терапии пациента ингибиторы протонной помпы?
Да, но из собственного опыта хочу отметить, что блокаторы Н2-рецепторов
гистамина в подобной клинической ситуации оказываются более эффективными. В
некоторых случаях можно попробовать назначить комбинацию этих двух групп
препаратов.
Целесообразно ли назначать этому больному ХП антацидные препараты?
Включать в схему лечения эти препараты следует с осторожностью, учитывая степень
кислотообразующей функции желудка. Известно, что препараты этой группы снижают
продукцию секретина. Эффективны они при наличии у больного жалоб на изжогу.
Антациды не следует назначать пациентам с ахалазией, выраженным метеоризмом и
стеатореей. Нужно помнить о том, что резкое снижение кислотности желудка может
спровоцировать «синдром рикошета».
Нужно ли включать в схему лечения пациента пре- или пробиотики?
Большинство аудитории абсолютно справедливо считает, что эти препараты назначать
целесообразно. При этом преимущество следует отдавать пребиотикам, потому что
они не вызывают дополнительной антигенной стимуляции организма.
Какому ферментному препарату для лечения ХП вы бы отдали предпочтение?
98% присутствующих в зале назвали препарат Панзинорм форте Н (КRKA). Этот
препарат выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, № 10 и № 30. Каждая
таблетка содержит 20 000 ЕД липазы, 12 000 ЕД амилазы и 900 ЕД протеазы. В
состав препарата входят высокоэффективные природные энзимы, полученные из ПЖ
свиньи и по физиологическому действию подобные аналогичным ферментам человека.
Ферменты, входящие в состав препарата, обеспечивают нормальное переваривание
жиров, белков и углеводов при различных нарушениях пищеварения, обусловленных
дефицитом пищеварительных ферментов. Благодаря специальному покрытию таблеток
Панзинорм форте Н, устойчивому к действию желудочного сока, содержащиеся в них
энзимы высвобождаются в тонком кишечнике.
Панзинорм форте Н следует принимать во время еды, запивая большим количеством
жидкости; таблетки нужно глотать целиком, не разжевывая и не разламывая их.
Лечение начинают с назначения препарата в дозе 1 таблетка во время еды; при
недостаточной эффективности дозу препарата повышают. Рекомендуемая доза
составляет 1-2 таблетки 3 раза в сутки во время еды, запивать достаточным
количеством жидкости. При необходимости можно принять еще одну таблетку с
дополнительным приемом пищи. В случае если прием препарата был пропущен, во
время следующего приема пищи Панзинорм форте Н следует продолжать принимать в
обычной дозе.
Противопоказаниями к назначению препарата являются повышенная чувствительность к
компонентам препарата или свинине, острый панкреатит. Препарат не назначают
детям с муковисцидозом, а также в возрасте до 15 лет.
Ферменты поджелудочной железы ухудшают усвоение фолиевой кислоты, что может
привести к развитию анемии. Одновременное лечение ингибиторами Н1-рецепторов и
блокаторами протонной помпы может повысить эффективность ферментов поджелудочной
железы.
Серьезные побочные эффекты препарата Панзинорм форте Н отмечаются редко.
Возможны реакции гиперчувствительности, слабость, тошнота, рвота, диарея, запор,
боль в животе.
В заключение проведения мастер-класса хотелось бы отметить, что применение
препарата Панзинорм форте Н способствует значительному улучшению самочувствия
пациента, что в целом приводит к повышению качества его жизни. Я желаю всем
врачам решить проблемы хронического панкреатита с помощью применения
высокоэффективных, хорошо зарекомендовавших себя, клинически проверенных
препаратов.
Подготовила Ксения Хорошун