27 березня, 2015

Воспалительные кистозные образования поджелудочной железы

Внешняя простота, быть может, есть незнание истины.
Пьер Буаст

Наталья Борисовна Губергриц На первый взгляд, что может быть проще, чем киста? Некое полое образование, которое не кажется опасным. Но кисты поджелудочной железы (ПЖ) просты лишь внешне. Часто они маскируют достаточно сложные по патогенезу и опасные в отношении прогноза, очень разнообразные кистозные образования. Они требуют тщательной дифференциальной диагностики и продуманных подходов к лечению в зависимости от характера кисты. Попробуем разобраться в этом множестве однокамерных и многокамерных, истинных и ложных кист ПЖ.
Все кистозные образования ПЖ делят на три большие группы: врожденные, воспалительные и опухолевые. Приводим классификацию этих образований (по L.H. Ros и соавт., 1999):
Основные варианты кистозных образований ПЖ схематично представлены на рисунке 1. Не следует также забывать о ретенционных кистах ПЖ, представляющих собой супрастенотическое расширение протоков при наличии какого-либо препятствия к оттоку панкреатического секрета. Эти кисты не вошли в классификацию, вероятно, потому что они не являются настоящими кистами, а лишь кистообразными расширениями протоков ПЖ. Нередко в литературе также используется термин «посттравматическая киста ПЖ». В приведенной выше общепринятой международной классификации этот термин также не используется из-за того, что такая киста является вариантом псевдокисты.
Истинные кисты образуются вследствие ненормального разделения первичных протоков ПЖ. Их внутренняя поверхность выстлана эпителием.

Воспалительные кистозные образования ПЖ
Псевдокисты – самый частый вариант кистозных образований ПЖ, они являются осложнением острого панкреатита, то есть результатом панкреонекроза. Гистологически внутренняя стенка псевдокист представлена соединительной тканью, которая развивается приблизительно через 6 недель от начала развития псевдокисты (рис. 2). Эти кистозные образования не имеют внутреннего эпителиального покрова, поэтому и называются псевдокистами. Содержимое представлено панкреатическим секретом, клеточным детритом и кровью. При сонографии псевдокисты обычно представляют собой гипоэхогенные образования с четкими контурами, ровными или волнистыми, возможно наличие пристеночных полиморфных включений. Редко псевдокисты могут быть многокамерными и иметь внутренние септы. При кровотечении в полость псевдокисты или инфицировании ее содержимого могут определяться слои жидкости с различной эхогенностью. При КТ неосложненные псевдокисты выглядят как образования с четкой стенкой или капсулой. Содержимое псевдокист обычно имеет низкую плотность или равную плотности воды (рис. 3). Псевдокисты ПЖ могут иметь самый различный размер, быть единичными или множественными. Понятно, что чем больше количество псевдокист и их размеры, тем меньше у пациента функционально полноценной паренхимы ПЖ. Нередко врачи не думают об этом, тем не менее, внешнесекреторная функция ПЖ при псевдокистах размером более 5 см, как правило, снижена, что является показанием для лечения Креоном.
Абсцесс ПЖ – значительно более тяжелое осложнение острого панкреатита, чем псевдокиста. Абсцесс ПЖ может быть результатом инфицирования зоны панкреонекроза или проникновения инфекции в уже сформировавшуюся псевдокисту. В отличие от псевдокисты, которая, как правило, имеет четкое отграничение от окружающих тканей и органов, для абсцесса ПЖ характерны нечеткие границы. Наиболее специфическим симптомом при проведении компьютерной томографии (КТ) считают наличие пузырьков газа, которые все же определяются нечасто (не более, чем в четверти случаев) (рис. 4).
Эхинококкоз – редкая причина кистозных образований ПЖ. В связи с особенностью жизненного цикла паразита значительно чаще поражаются печень и легкие. В случае поражения ПЖ при сонографии определяется сферическое анэхогенное образование (при однокамерном эхинококке), в этом случае его невозможно отличить от псевдокисты или истинной кисты. Сонографически возможно определение эхинококкоза при локации типичных дочерних пристеночных пузырей. Чаще при КТ и сонографии определяется многокамерная кистозная структура с септами. При внутривенном введении контраста возможно контрастирование перикистозной области. Достаточно часто отмечается кальцификация оболочки эхинококка.
Классификация кистозных образований ПЖ, представленная выше, постепенно дополняется. Так, в последние годы получены данные о кистозной («пузырьковой») дилатации боковых протоков ПЖ. Частота этого состояния значительно увеличивается с возрастом. Размер кистозных расширений колеблется от 0,8ґ 6,8 мм до 8,2ґ15,4 мм. Эпителий кистозно расширенных протоков состоит из цилиндрических и бокаловидных клеток. Гистологическая картина сходна с метаплазией/гиперплазией бокаловидных клеток. Множественные кистозные расширения боковых протоков ПЖ с гиперплазией их эпителия определяются у пожилых людей при атрофии паренхимы ПЖ и, возможно, наряду с этой атрофией и фиброзом органа, являются причиной нарастающей внешнесекреторной недостаточности ПЖ у пожилых («стареющие органы пищеварения»). При этом снижается толерантность к пищевой нагрузке, развивается мальдигестия с характерной для нее клинической картиной. Подобные изменения ПЖ в пожилом возрасте требуют назначения адекватной дозы Креона.
Клиника кист и псевдокист ПЖ определяется их размером, локализацией, расположением по отношению к другим органам брюшной полости, а также причиной развития, то есть, возможно, продолжающимся панкреатитом или другим основным заболеванием.
В 10-20% случаев кисты ПЖ протекают бессимптомно. Чаще это кисты небольшого размера (менее 5 см в диаметре), не оказывающие давления на соседние органы и нервные сплетения. У остальных больных имеет место болевой синдром. В период формирования псевдокисты боли особенно интенсивны, то есть являются проявлением острого панкреатита или атаки хронического панкреатита. Затем боли становятся тупыми. Некоторые больные отмечают лишь чувство дискомфорта в эпигастрии или подреберье. Ретенционная киста при хроническом панкреатите, как правило, не вызывает интенсивных болей. У этих больных постепенно, без предшествующего острого панкреатита или травмы живота в анамнезе, развиваются неопределенные неприятные ощущения, тяжесть, дискомфорт в эпигастрии, подреберье. И при острых, и при хронических кистах периодически на фоне тупых болей в животе могут развиваться приступы резких болей, связанные, вероятно, с выраженной гипертензией в системе протоков ПЖ. Приступы болей могут также протекать по типу желчной колики при сдавлении холедоха кистой и выраженном подъеме давления в желчевыводящих путях. Кроме того, сильные боли в животе могут указывать на возникновение осложнений кисты ПЖ (разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость кисты и т. д.).
При давлении кисты на солнечное сплетение боли становятся постоянными, жгучими, эпицентр их находится под мечевидным отростком с иррадиацией в спину, в грудную клетку. Такие боли ничем не купируются, кроме наркотических анальгетиков («морфинные боли»). Больные избегают любого давления на эпигастральную область, так как боль усиливается даже от тесной одежды. Нередко больные занимают вынужденное коленно-локтевое положение. Такие выраженные боли указывают также на возможность малигнизации кисты.
Локализация болей зависит от расположения кисты. При кистах головки ПЖ чаще беспокоят боли в правом подреберье, а при кистах тела и хвоста ПЖ – в эпигастрии и левом подреберье. Иррадиация болей типичная «панкреатическая» – в левую половину поясницы, в предсердечную область, в левую ключицу, плечо и т. д. Вообще же болевой синдром во многом обусловлен продолжающимся патологическим процессом в ПЖ и поэтому имеет те же особенности, что и болевой синдром при гиперферментемических панкреатитах (при острой кисте) или при гипоферментных панкреатитах (при хронической кисте). Так, часто боли усиливаются после еды, особенно жирной, жареной, острой.
Из диспептических явлений следует отметить тошноту, рвоту, которой часто заканчивается приступ болей, вздутие живота, чередование запоров и поносов. При сдавлении кистой просвета кишок доминируют запоры, при прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ – учащение стула. Нередко больных беспокоят боли в животе типа кишечной колики, отрыжка, рвота, потеря аппетита, изжога.
Типичны жалобы на прогрессирующую потерю массы тела, общую слабость. Эти явления обычно связаны с мальабсорбцией при снижении экзокринной функции ПЖ. Реже причиной похудания может быть ситофобия, вторичный сахарный диабет, малигнизация кисты. Возможен субфебрилитет.
Многие авторы считают специфическим симптомом кист ПЖ сиалорею – чрезмерное слюноотделение.
Иногда больные жалуются на наличие пальпируемой «опухоли» в животе. Однако в настоящее время такая жалоба встречается крайне редко, так как кисты выявляются с помощью современных методик (УЗИ, КТ) и подвергаются лечению значительно раньше, чем достигают таких размеров, когда становятся доступными для пальпации самим больным.
При панкреатических кистах больше, чем при других заболеваниях ПЖ, выражен синдром сдавливания соседних органов. С этим синдромом связаны жалобы на желтушность кожи, зуд (сдавление холедоха), отеки на ногах (сдавление воротной вены), одышку (высокое стояние диафрагмы, прорыв кисты в плевральную полость), задержку мочи (сдавление мочеточников). В жалобах больных отражаются также явления частичной и, реже, полной кишечной непроходимости из-за сдавления кистой просвета кишечника.
Для диагностики кист ПЖ важное значение имеет объективное исследование. Осмотр живота при больших кистах ПЖ изредка выявляет асимметрию, выпячивание в зоне расположения кисты.
Обнаружение кисты при пальпации является поздним симптомом. Она пальпируется чаще в эпигастрии между мечевидным отростком и пупком в виде малоболезненного гладкого образования эластической консистенции. При малом напряжении капсулы кисты может определяться флюктуация. Пальпируемое образование малоподвижно, редко смещается при глубоком дыхании, характерна передаточная пульсация аорты. При пальпации кисты больной ощущает боль в спине, учащается пульс, снижается артериальное давление, что связано с давлением кисты на солнечное сплетение. Иногда обнаружение кисты при пальпации носит интермиттирующий характер, то есть образование периодически перестает пальпироваться. Этот симптом указывает на связь кисты с протоковой системой ПЖ с периодическим дренированием. Редко пальпация выявляет «панкреатический асцит», спленомегалию.
При больших кистах, приближающихся к передней брюшной стенке, можно определить овальную зону притупления в эпигастрии, окруженную тимпанитом. Последний образован примыкающими к кисте полыми органами, чаще желудком и поперечно-ободочной кишкой.
Осложнения. Перфорация кист в брюшную полость проявляется резкими болями в животе, уменьшением размеров кисты, симптомами раздражения брюшины, то есть явлениями перитонита. «Панкреатический асцит» – результат точечной перфорации кисты в брюшную полость с медленным излиянием асептического содержимого.
Образование внутренних свищей – результат прорыва кисты в близлежащий полый орган (желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, холедох). Кисты ПЖ могут вскрываться в мочевые пути, в плевральную полость. Возможно не только проникновение кист ПЖ, но и их содержимого при разрыве в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Клиника зависит от того, с каким органом сообщается полость кисты. При прорыве ее в желудок или двенадцатиперстную кишку возникают интенсивные боли в эпигастрии, рвота, повышение температуры, уменьшение размеров кисты. Иногда киста может затем вновь наполниться, то есть менять свои размеры («интермиттирующая» киста). При опорожнении кисты в тонкую или толстую кишку возникает диарея. Если такое опорожнение произошло быстро, то стул становится обильным, с примесью жидкости шоколадного цвета. При прорыве кисты в холедох развивается желтуха, холангит. Образование цистовентрикулярных, цистоеюнальных, цистотрансверзальных фистул часто приводит к развитию незаживающих язв соответствующих органов из-за раздражения их слизистой панкреатическими ферментами. Такие язвы склонны к кровотечениям. Образование внутренних свищей может привести к развитию гнойников в брюшной полости, забрюшинном пространстве.
Нагноение кист ПЖ может быть первичным в том случае, если они являются исходом гнойного панкреатита, и вторичным, когда инфицирование содержимого кисты происходит гематогенным, лимфогенным или контактным путем (при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, пункции кисты). Клиника нагноения кисты состоит в усилении болей, увеличении объема кисты, появлении гектической лихорадки, нарастании интоксикации, лейкоцитоза и СОЭ.
Кровотечения из сосудов кист ПЖ являются одним из самых тяжелых осложнений, нередко они заканчиваются летально. Непосредственной причиной возникновения кровотечений могут быть аррозия сосудов панкреатическими ферментами, разрыв кисты или ее травма без разрыва, подпеченочная портальная гипертензия. При кровотечении в полость кисты увеличиваются ее размеры, усиливаются боли, развиваются анемия, коллапс. При кровотечении в брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта возникает соответствующая клиника, не отличающаяся от проявлений кровотечения, развившегося как осложнение других заболеваний.
Развитие резкого болевого синдрома в области кисты в сочетании с быстрым увеличением образования могут быть не только признаком нагноения кисты или кровотечения в ее полость. Такое сочетание может свидетельствовать о блокаде панкреатического протока проксимальнее места соединения с полостью кисты.
Осложнениями кист ПЖ могут быть также синдромы сдавления соседних органов – частичная или полная кишечная непроходимость, механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченочная) и др.
Все эти осложнения требуют срочного оперативного вмешательства.
Не только проявлением, но и осложнением кистозных образований ПЖ следует считать панкреатическую недостаточность.
Динамика развития кистозных образований ПЖ зависит от того, является ли это образование истинной кистой, опухолью или псевдокистой. Так как подавляющая часть кистозных образований ПЖ – псевдокисты, то остановимся подробнее на этапах их развития. В развитии псевдокист выделяют четыре стадии, что важно для выбора лечебной тактики, а также для правильной оценки динамики клинических проявлений и вероятности развития осложнений.
I стадия – формирование начальной полости кисты в центре очага воспалительной инфильтрации и аутолиза. Инфильтрат ограничен грануляцион-ной оболочкой. Эта стадия продолжается 4-6 нед.
II стадия – полость ограничивается рыхлой соединительнотканной капсулой. Продолжается резорбция инфильтрата (2,5-3 мес от начала заболевания).
III стадия – формируется плотная фиброзная капсула псевдокисты («созревание»). Воспалительный инфильтрат, как правило, отсутствует. Этот период заканчивается к полугоду от начала процесса.
IV стадия – псевдокиста окончатель-но «созревает». Капсула ее становится прочной, относительно легко отделяется от окружающих тканей. Продолжитель-ность периода – 6-12 мес от начала заболевания.
Для выбора тактики лечения важно разделение псевдокист на острые (существуют до 2-3 мес), подострые (3-6 мес), хронические (существуют более 6 мес). Способность к резорбции больше выражена у острых псевдокист, меньше – у подострых, практически отсутствует у хронических.
Течение псевдокист и вероятность развития осложнений зависят от скорости пополнения и резорбции содержимого, а также от объема дренирования псевдокисты. Эти факторы, в свою очередь, определяются течением основного заболевания (панкреатита), объемом секреции ПЖ больного, особенностями крово- и лимфообращения области кисты, связью ее полости с протоковой системой.
Острые псевдокисты в 40-60% случаев подвергаются резорбции, причем большинство из них – в первые 4-6 нед заболевания. В настоящее время доказано, что псевдокисты менее 5 см в диаметре, сохраняющиеся более 6 нед, редко имеют тенденцию к росту и крайне редко осложняются.
Необходимо дифференцировать кистозное образование ПЖ от аневризмы брюшного отдела аорты. Дифференцирующим признаком является наличие при аневризме кардиологических заболеваний в анамнезе, пульсации и выявление кровотока с помощью допплерографии.
Тактика лечения псевдокисты зависит от того, в какой фазе развития она находится, связана ли ее полость с протоковой системой ПЖ. Кроме того, лечебная тактика базируется на современных представлениях о течении псевдокист. Следует также учитывать локализацию кисты (головка, тело или хвост ПЖ), патогенез ее развития (острая псевдокиста, как результат очагового панкреонекроза, или ретенционная киста, псевдокиста вследствие повреждения протока с экстравазацией содержимого). Для получения этой информации в комплекс обследования в современных клиниках включают эндоскопическую сонографию, КТ, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, цистоскопию, цистографию, цитологическое исследование содержимого кисты.
В настоящее время применяют следующие методы лечения псевдокист и кист ПЖ.
· Медикаментозный.
· Современные малоинвазивные вмешательства:
– наружное дренирование под сонографическим и КТ-контролем различной продолжительности в зависимости от этиологии и объема кисты;
– эндоскопическая декомпрессия (через фатеров сосок или эндоскопические цистогастростомия, цистодуоденостомия) с применением сонографии по показаниям.
· Открытые оперативные вмешательства.

Базисная фармакотерапия
В первом периоде развития псевдокисты любого размера и локализации иногда ограничиваются консервативной терапией, так как активные манипуляции с инфильтрированными тканями и некротическими массами, когда капсула еще не сформирована, могут привести к кровотечению; внутренние дренажи часто оказываются несостоятельными. В этот период показано раннее наружное дренирование чрескожным катетером под контролем УЗИ через безопасное «акустическое окно». Реже применяют открытое наружное дренирование.
Чрескожная пункция с последующим дренированием полости псевдокисты является одним из эффективных методов лечения и в последующие периоды эволюции кисты.
Особенно целесообразно использовать наружное дренирование при кистах хвоста и тела ПЖ, а также при кистах, не сообщающихся с протоками ПЖ. Дренаж может находиться в полости кисты от нескольких недель до нескольких месяцев. Он позволяет проводить периодические промывания полости растворами антисептиков (1% раствор диоксидина), новокаина, алкоголизацию псевдокисты, аспирацию ее содержимого, пломбирование полости кисты быстротвердеющими силиконовыми композициями.
Для уменьшения поступления секрета в полость псевдокисты и для лечения панкреатита во все фазы развития заболевания показана базисная диетическая и медикаментозная терапия, способствующая уменьшению объема продукции сока ПЖ. С этой целью диета ограничивается рамками стола № 5п по М.И. Певзнеру. Реже – при быстрорастущих кистах, при их осложнениях – назначают голод, аспирацию желудочного содержимого с промыванием полости желудка щелочными растворами.
Медикаментозное лечение состоит в назначении препаратов, обеспечивающих функциональный покой ПЖ – блокаторов протоновой помпы, Н2-гистаминовых рецепторов, холинолитиков и т.д. Наиболее мощным средством подавления секреции ПЖ является октреотид. Его следует назначать при возникновении осложнений псевдокист и при быстром увеличении их размеров, а также при наружных панкреатических свищах в дозе 50-100 мкг внутривенно или подкожно 2-3 раза в день до 20 дней. Повторяем, что медикаментозное лечение является базисным, то есть показано при обнаружении любой псевдокисты. В ряде случаев консервативная терапия оказывается достаточной для резорбции псевдокист, особенно связанных с вирсунговым протоком. Не следует забывать о том, что в ряде случаев необходимы антибиотики (например, для профилактики инфицирования формирующейся псевдокисты, для лечения абсцесса ПЖ).
Важнейшим аспектом консервативного лечения независимо от характера кистозного образования является заместительная ферментная терапия Креоном. Ведь любое кистозное образование – это уменьшение объема паренхимы ПЖ. Чем более значителен этот «минус», тем более высокой должна быть доза Креона. Этот же принцип сохраняется и после оперативного лечения кистозных образований, особенно после резекций ПЖ.
Для обеспечения нормального процесса пищеварения необходимо обеспечить в двенадцатиперстной кишке содержание ферментов, соответствующее 10-20% от выделяющихся у здоровых людей при максимальной стимуляции ПЖ. Соответствующая доза составляет 8-10 г панкреатина (100-150 тыс. Ед FIP липазы) в сутки. Следовательно, при каждом приеме пищи в двенадцатиперстную кишку должно выделяться как минимум 30-50 тыс. Ед FIP липазы. Если же у пациента снижена внешнесекреторная функция ПЖ, то он с каждым приемом пищи должен принимать такую дозу Креона. При абсолютной недостаточности ПЖ больному необходимо получать более 25 г панкреатина (400 тыс. Ед FIP липазы) в сутки, однако максимальная суточная доза не должна превышать 1,0-1,5 млн Ед FIP липазы.
При назначении ферментной терапии больным с кистозными образованиями ПЖ, как и при других заболеваниях этого органа, встает вопрос о подборе дозы ферментного препарата. Если в прежние годы считалась достаточной доза, которая обеспечивает увеличение массы тела больного или, по крайней мере, ее стабилизацию, удовлетворительное самочувствие пациента, ликвидацию стеатореи, то в настоящее время доказано, что подбор дозы должен проводиться иначе – по нормализации функциональных тестов, оценивающих степень гидролиза компонентов химуса. Так, исследованиями J.E. Domingues-Munoz и соавт. (2007) показана целесообразность использования 13С-триглицеридного дыхательного теста для оценки эффективности заместительной терапии. Авторы обследовали больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, развившейся в результате хронического панкреатита. У 29 больных с целью оценки результата заместительной терапии применяли коэффициент абсорбции жира, а у 20 пациентов – дыхательный тест. Все больные получали заместительную ферментную терапию. В первой группе достаточной считали дозу препарата, при которой достигалась нормализация коэффициента абсорбции жира, а во второй – такую дозу, при которой нормализовались результаты дыхательного теста. Оказалось, что у больных второй группы достоверно больше нарастали индекс массы тела, содержание ретинолсвязывающего белка и преальбумина, трасферрина в крови. Больным второй группы понадобились большие дозы ферментного препарата, однако, как видно из результатов исследования, эти дозы обеспечили значительно более выраженное улучшение трофического статуса больных.
Как же подобрать начальную дозу липазы, чтобы затем уже контролировать ее адекватность по результатам 13С-триглицеридного дыхательного теста? В клинике внутренних болезней № 1 Донецкого национального медицинского университета, которая уже около 50 лет занимается панкреатологией, поступают следующим образом:
– при легкой панкреатической недостаточности (минимальное снижение дебит-часа липазы – не менее 5000 ед/ч по Титцу, бикарбонаты – норма, стеатореи нет, нормальный или гиперсекреторный тип секреции ПЖ, эластаза I в кале – 150-200 мкг/г или норма) – 0-30 тыс. Ед FIP липазы в сутки (по 1 капсуле Креона 10 000 три раза в день);
– при умеренной панкреатической недостаточности (умеренное снижение дебит-часа липазы – 3500-5000 ед/ч по Титцу, бикарбонаты – снижены, стеатореи нет, обструктивный тип секреции ПЖ, эластаза I в кале 100-150 мкг/г) – 30-100 тыс. Ед FIP липазы в сутки (по 2 капсулы Креона 10 000 пять раз в день или по 1 капсуле Креона 25 000 четыре раза в день);
– при тяжелой панкреатической недостаточности (выраженное снижение дебит-часа липазы – менее 3500 ед/ч по Титцу, бикарбонаты снижены, есть стеаторея, гипосекреторный тип секреции ПЖ, эластаза I в кале <100 мкг/г) – 100 тыс. Ед FIP липазы и более в сутки (от 1 капсулы Креона 25 000 четыре раза в день или 1 капсулы Креона 40 000 три раза в день).
Несколько большие дозы Креона предлагают назначать И.В. Маев и соавт. (2007): при легкой недостаточности – 50 тыс. Ед FIP в сутки, при умеренной – 100 тыс. Ед FIP в сутки, при выраженной – 150 тыс. Ед FIP в сутки.

Выбор ферментного препарата и его формы
К современному ферментному препарату предъявляются следующие требования:
· высокая (достаточная) активность ферментов;
· хорошее смешивание с химусом и параллельная эвакуация с ним из желудка;
· устойчивость к действию хлористоводородной кислоты и пепсина;
· быстрое высвобождение активных ферментов в двенадцатиперстной кишке;
· оптимальное действие при рН 5,0-7,0;
· соотношение колипаза/липаза не менее 1,0;
· хорошая переносимость больными, отсутствие токсичности;
· отсутствие существенных побочных эффектов.
Таким требованиям соответствует золотой стандарт ферментной терапии в мире – Креон, эффективность которого подтверждена множеством исследований с высоким уровнем доказательности, в том числе проведенных российскими авторами. Следует еще раз подчеркнуть, что целый ряд больных с крупными и множественными кистозными образованиями ПЖ имеют тяжелую панкреатическую недостаточность и нуждаются в назначении препарата Креон 40 000, причем такая необходимость сохраняется и после оперативного лечения.
Существуют неопровержимые доказательства более высокой эффективности микросферических ферментных препаратов, в частности мини-микросферического препарата Креон перед таблетированными средствами. В качестве аргумента можно привести результаты двух исследований с высоким уровнем доказательности «head-to-head», то есть таких исследований, которые напрямую сравнивают эффективность микросферических и таблетированных ферментных препаратов. Эти исследования относятся к 1987 и 1990 годам. Вероятно, они поставили точку в сравнении этих форм ферментных препаратов, так как позже подобные работы не проводились, уж очень убедительные данные были получены. Жаль, что в России и Украине еще обсуждается, достаточно ли эффективны таблетированные ферментные препараты.
Итак, первое исследование проведено R.J. Stead и соавт. (1987). Это рандомизированное перекрестное исследование (уровень доказательности В) по сравнению микросферического ферментного препарата панкреатина (микросферы, покрытые энтеросолюбильной оболочкой) с таблетированным препаратом панкреатина с такой же оболочкой. Обследованы 23 взрослых пациента со стеатореей на фоне муковисцидоза. Часть больных в течение 28 дней получали таблетированный ферментный препарат, а в последующие 28 дней – микросферический. Другая часть больных, наоборот, вначале получали микросферический препарат, а затем – таблетированный. Важно, что суточная активность липазы была совершенно одинакова в период приема обоих вариантов ферментных препаратов. В конце каждого из двух периодов лечения проводилась количественная оценка содержания жира в кале, собранного в течение 72 ч, и определение коэффициента абсорбции жира (параллельно учитывалось количество жира, принятого с пищей). Сравнение результатов лечения показало, что микросферический препарат имеет статистически достоверные преимущества перед таблетированным в отношении нарастания массы тела больных, уменьшения частоты стула и выраженности болевого синдрома, нормализации консистенции и формы стула, снижения экскреции жира с калом и увеличения коэффициента абсорбции жира. Так, при лечении микросферическим препаратом экскреция жира с калом уменьшилась на 44%, а коэффициент абсорбции жира увеличился у 86% больных. После окончания исследования 81% пациентов высказались в пользу микросферического ферментного препарата, который улучшал их самочувствие в большей степени, чем таблетированный препарат.
Второе исследование проведено H. Vyas и соавт. (1990). Это двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование (уровень доказательности А) по сравнению микросферического и таблетированного ферментных препаратов с энтеросолюбильной оболочкой. Обследованы 20 детей с муковисцидозом. До лечения были оценены количество жира в кале за 72 ч, частота и консистенция стула, выраженность абдоминальной боли, состояние аппетита. Микросферический препарат уменьшал стеаторею, частоту стула, абдоминальные боли достоверно лучше, чем таблетированный препарат. После проведения исследования 85% пациентов оценили микросферический препарат как более эффективный, чем таблетированный.
Кроме объективных преимуществ микросферических препаратов, полученных в этих двух исследованиях, особую ценность представляет мнение больных. Если они считают микросферические препараты более эффективными, то лучшего аргумента не найти. Думаю, что этих больных невозможно было бы убедить в обратном. Так давайте же прислушаемся к ним! Еще хочу отметить, что в обоих исследованиях доказаны преимущества микросферических препаратов в отношении уменьшения выраженности не только панкреатической недостаточности, но и болевого синдрома (к сожалению, нередко в России и Украине можно встретить работы о преимуществах таблетированных препаратов в отношении купирования боли, правда эти исследования не выше уровня доказательности D).

Активная тактика: показания и возможные осложнения
Выжидательная тактика применяется, как было указано выше, в первом периоде формирования псевдокист. Эта же тактика и далее сохраняется в отношении бессимптомных псевдокист, диаметр которых не превышает 5 см. При таких псевдокистах не применяют активных методов лечения до тех пор, пока не появятся клинические проявления (боль, сдавление соседних органов), увеличение кисты или ее осложнения. При псевдокистах более 5 см в диаметре, а также при псевдокистах меньшего размера, но с выраженной симптоматикой, во втором, третьем и четвертом периодах формирования применяют более активную лечебную тактику в том числе медикаментозное лечение.
Во втором и особенно третьем-четвертом периодах эволюции кисты показано внутреннее дренирование, которое производят как эндоскопически, так и оперативным путем. Эндоскопическое дренирование заключается в пункции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в области вдавления кистой с последующим введением в стому стента. Последний может находиться в анастомозе до 6-8 нед. Эндоскопическое внутреннее дренирование применяют при кистах головки и тела ПЖ, оно более эффективно при ретенционных кистах вирсунгова протока, при псевдокистах вследствие повреждения протока ПЖ с экстравазацией секрета в паренхиму у больных обструктивным хроническим панкреатитом, при псевдокистах вследствие очагового панкреонекроза. Осложнениями эндоскопического внутреннего дренирования являются кровотечение, несостоятельность анастомоза с развитием перитонита. При цистогастро-, дуодено- и еюностомах, наложенных как эндоскопически, так и оперативным путем, возможно инфицирование содержимого псевдокисты вследствие поступления в ее полость химуса. Раздражение слизистой пищеварительного канала приводит к развитию пептических язв, желудочно-кишечным кровотечениям. После спадания кисты нередко происходит рубцевание соустья, что способствует рецидивированию процесса.
При псевдокистах и кистах, связанных с повреждением главного протока ПЖ, может быть произведено эндоскопическое дренирование через фатеров сосок после предварительной папиллосфинктеротомии с проведением катетера через место разрыва протока в полость псевдокисты. Однако эндопротез-дренаж в вирсунговом протоке на длительный срок оставлять нельзя, так как он нарушает отток секрета из боковых протоков.
Показаниями к лапаротомии с оперативным лечением являются кисты размером более 6-7 см. Операции целесообразны при быстро увеличивающихся в размерах, многокамерных, эхинококковых, длительно существующих (например, врожденных) кистах, а также в тех случаях, когда в полости кисты содержится много детрита (он нарушает проходимость катетера при чрескожном и эндоскопическом дренировании). Показаниями к операции являются также осложнения кист и псевдокист (кровотечение, перфорация, нагноение, сдавление соседних органов и др.), неэффективность других вариантов лечения, неоднократные рецидивы после чрескожного и эндоскопического дренирования.
Для лечения кист и псевдокист ПЖ применяют следующие типы операций:
· наружное дренирование кисты – наружное дренирование с тампонадой по А.А. Вишневскому, марсупиализация (вскрытие и вшивание кисты в рану передней брюшной стенки) и др.;
· внутреннее дренирование кисты – цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз, цистоеюноанастомоз;
· неполное удаление кисты – вскрытие и ушивание полости кисты, цистостомия с частичной резекцией и ушиванием оставшейся стенки кисты, «мостовидная» резекция по А.В. Мельникову и др.;
· полное удаление кисты – цистэктомия, резекция части ПЖ с кистой.
Послеоперационная летальность составляет около 5%, рецидивы после различных видов операций – 10-30%. Осложнения – кровотечение, несостоятельность анастомозов, образование наружных панкреатических свищей. Летальность и вероятность осложнений зависят от правильности лечебной тактики в каждом конкретном случае и возрастают при использовании травматических инвазивных методов.
Вся вышеизложенная тактика в большей мере касается лечения псевдокист ПЖ. Что же касается истинных кист, доброкачественных кистозных образований, то следует взвесить риск оперативного вмешательства, которое теоретически показано, и тяжесть клинических проявлений как в настоящий момент, так и после резекции ПЖ. При потенциально злокачественных или злокачественных кистозных образованиях ПЖ показано такое же оперативное лечение, как и при абсцессе ПЖ.
Надеюсь, что врач, получивший всю изложенную выше информацию о кистозных образованиях ПЖ, теперь уже окончательно согласится с эпиграфом этой статьи и будет следовать основным современным принципам заместительной ферментной терапии, ведь «еда, которая не переваривается, съедает того, кто ее съел» (Абу Аль-Фарадж).

Номер: № 19/1 Листопад - Тематичний номер «Гастроентерологія, Гепатологія, Колопроктологія»