27 березня, 2015

Актуальные тенденции современной гастроэнтерологии:
по итогам Венской гастронедели

Автори:

Н.В. Харченко, д.м.н., профессор, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

18-22 октября в Вене проходила XVI Объединенная европейская гастроэнтерологическая неделя.
Во время ее проведения нашли свое выражение актуальные тенденции современной гастроэнтерологии, получившие наиболее бурное развитие в настоящее время.

Прошедшая совсем недавно XVI Европейская гастроэнтерологическая неделя представляла собой масштабный научно-образовательный проект, в котором приняли участие около 4 тыс. участников из разных стран земного шара.
В течение первых двух дней проведения мероприятия была предоставлена возможность прослушать цикл платных и бесплатных обучающих лекций последипломного образования. К основным тематическим направлениям научной программы можно отнести гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и пищевод Барретта, функциональную диспепсию, воспалительные заболевания кишечника, аноректальные расстройства, заболевания печени и желчевыводящих путей, заболевания поджелудочной железы, безопасность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в медицинской практике, эндоскопию и лабораторную диагностику.
В гастроэнтерологии, как и в других сферах медицины, отмечается все большее накопление и углубление познаний относительно закономерностей возникновения, формирования и особенностей течения всех известных патологических процессов. Благодаря внедрению в научно-исследовательскую работу и клиническую практику новых инструментальных и лабораторных методов анализа постепенно открываются новые связи между звеньями патогенеза наиболее значимых заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так, огромный интерес исследователей сегодня вызывает генетика заболеваний пищеварительной системы. Значительная часть докладов на разных секциях была посвящена поиску генетических маркеров и наследственной взаимосвязи между теми или иными патологиями.

В частности, была продемонстрирована роль генетической предрасположенности в формировании не только органических, но и функциональных заболеваний системы органов пищеварения, таких как функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника.

Допускается так же существование генетической взаимосвязи между данными патологиями.
Много докладов было посвящено развитию механизмов устойчивости и отсутствия эффективности лечения ГЭРБ ингибиторами протонной помпы (ИПП). Так, в докладе R. Fass (США) сообщалось о том, что большое количество рецидивов возникает по причине отсутствия адекватной поддерживающей терапии ИПП. 15-23% рецидивов у пациентов с рефлюкс-эзофагитом степени А, В и 24-41% – степени С, D по Лос-Анджелесской классификации происходит во время 6-месячной терапии ИПП. Причиной этого, по мнению R. Fass, является неадекватность выбранных режимов дозирования. Далеко не всегда желаемого эффекта можно добиться ежедневным однократным приемом одной таблетки ИПП вместо рекомендованного двукратного приема большей дозы.

Если у пациента с предполагаемым диагнозом ГЭРБ отсутствует ответ на адекватную антисекреторную терапию ИПП, то в таком случае дифференциальный диагноз следует проводить с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), функциональной изжогой и билиарным рефлюксом. Другими причинами возникновения рефрактерной ГЭРБ могут быть эозинофильный эзофагит, коморбидные нарушения (диабет, склеродермия и другие), лекарственные эзофагиты, вызванные приемом медикаментов (наркотиков, трициклических антидепрессантов и др.), синдром Золлингера-Эллисона, гиперсекреторные состояния, заболевания кожи с поражениями пищевода.

По словам R. Tutuian (Швейцария), продолжаются контролируемые клинические исследования по изучению эффективности терапии рефрактерной ГЭРБ с использованием ИПП и/или блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, tLESR, редуцирующих агентов (баклофена). Определяется диапазон показаний к лапароскопической фундопликации, эндоскопическим антирефлюксным манипуляциям.
В докладе D. Sifrim (Бельгия) был приведен объем исследований, который необходим для дифференциальной диагностики рефрактерной ГЭРБ. К нему отнесены фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), биопсия, эзофагеальная манометрия, катетерная или некатетерная рН-метрия содержимого рефлюктата, импеданс-рН-мониторирование, методика Bilitec. Среди перспективных для дальнейшего широкого применения инновационных технологий диагностики рефрактерной ГЭРБ была выделена импеданс-рН-метрия с пролонгированной записью на протяжении 48 ч и автоматическим анализом данных. Получают распространение в клинической практике беззондовые системы мониторирования, качественное определение объема газа и жидкости в рефлюктате. Интенсивная работа ведется по усовершенствованию систем мониторирования дуоденогастральноэзофагеального рефлюкса, оборудования для высокоточной и конфокальной эндоскопии. Разрабатываются методики определения гиперчувствительности к механической и химической стимуляции, новые провокационные тесты с проксимальным введением воздуха, провокационные стресс-тесты с параллельным сканированием мозга.

В ходе проведения симпозиума было отмечено, что клиническая симптоматика ГЭРБ на фоне психологического стресса и/или синдрома раздраженного кишечника (СРК) обычно более выражена, чем в отсутствие влияния этих факторов.

Отмечалось, что острый и хронический стресс играет значимую роль в формировании механизмов развития функциональных гастроинтестинальных нарушений. С этой точки зрения гипноз рассматривается как вполне приемлемый и эффективный метод коррекции психического статуса в комбинированной терапии СРК, что подтверждается данными длительного наблюдения за пациентами, проходившими курс гипнотерапии. С целью коррекции психического состояния пациентов с функциональной патологией в наши дни активно используются психотерапия, антидепрессанты, транквилизаторы.
К одним из самых обсуждаемых тем можно отнести проблему повышения риска возникновения гастроинтестинальных осложнений на фоне приема НПВП. Анализ 24 рандомизированных контролируемых исследований показал, что длительный, более месяца, прием малых доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) повышает риск кровотечений ЖКТ. Инфицирование Н. pylori тоже служит фактором риска гастроинтестинальных кровотечений. Выявление и своевременная эрадикация инфекционного агента необходимы у пациентов, длительно принимающих НПВП.

Безопасности применения НПВП в клинической практике рассчитывают добиться благодаря внедрению и использованию NO-деривата АСК.

Другую сторону фармакологического действия НПВП на органы ЖКТ представили сообщения о достоверном снижении риска развития колоректального рака на фоне регулярного приема АСК.
На секционных заседаниях, посвященных диагностике и лечению заболеваний печени, обсуждались преимущества
и недостатки существующих на сегодняшний день методов оценки степени тяжести и прогрессирования фиброза. Проводилась сравнительная оценка показателей объективности таких методик, как биопсия, эластография и определение биомаркеров фиброза печени.
Laurent Castera (Бордо, Франция) отметил, что в последние годы отмечается значительный интерес к неинвазивным методам оценки степени фиброза. В настоящее время биопсия печени по-прежнему определяется как золотой стандарт в определении стадии фиброза. Тем не менее наличие достаточного большого спектра противопоказаний к проведению данной процедуры, ее сложность и вероятность развития осложнений обусловливают интерес гепатологов к неинвазивным методикам.
Стандартизованным оборудованием для проведения эластографии являются аппараты «Фиброскан» и «Эхосенс» производства Франции. Быстрота выполнения и получения результата, несложность выполнения методики являются ее значимыми преимуществами. При сравнительной оценке информативности эластографии и серологических маркеров фиброза (фибротест) у 183 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С статистических различий не обнаружено. Оба теста официально разрешены во Франции и рекомендованы в качестве первой линии ранней диагностики фиброза у больных хроническими заболеваниями печени. Тесты так же рекомендованы для динамической оценки состояния печени у больных с хроническим вирусным гапатитом В, С, неалкогольным стеатогепатитом.
Harry L.A. Janssen (Роттердам, Голландия) отметил, что интерферонотерапия остается золотым стандартом терапии вирусного гепатита В, причем лучший эффект достигается благодаря применению пегилированных форм интерферона. На основании данных приведенного метаанализа автор попытался оптимизировать схемы лечения с учетом оценки эффективности проводимой терапии по серологическим и биохимическим показателям. Так, позитивным ответом на лечение у пациентов с вирусными гепатитами А и В вне зависимости от экспрессии НBеAg считаются высокий уровень АЛТ и низкий уровень вирусной ДНК (<1,0ґ10⁹ копий/мл). Больным с вирусным гепатитом генотипов С и D при невысоких показателях АСТ и высоком уровне вирусной ДНК, особенно НВе-отрицательным пациентам, показана сочетанная терапия интерферонами и нуклеотидными препаратами. При отсутствии полного вирусологического ответа и сероконверсии по НВеAg и НВsAg рекомендуется длительная терапия нуклеотидными препаратами. На сегодняшний день установлена возможность развития резистентности к нуклеотидным препаратам, выраженность которой возрастает прямо пропорционально длительности лечения. Наиболее часто резистентность развивается к ламивудину (24% в первый год терапии, 42% – во второй) по сравнению с тельбивудином (7 и 17% соответственно), адефовиром (0 и 3%), энтекавиром (0,1 и 0,3%) и тенофовиром (0% в год). Тенофовир – новый противовирусный препарат, данные о терапии длительностью больше года пока отсутствуют.
J.M. Pawlotsky (Франция) сообщил о том, что разработка и проведение клинических исследований новых препаратов для лечения вирусного гепатита С продолжаются.

На разных фазах клинических испытаний находятся новые препараты интерферонов (INF-a), аналоги рибавирина с ожидаемой меньшей токсичностью (taribavirin) и специфические ингибиторы жизненного цикла HCV (ингибиторы NS3 белка и ингибиторы репликации HCV).

Внимание уделялось также проблемам ведения пациентов с вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. По определению R. Bruno (Италия), целью лечения таких пациентов является эрадикация HCV. Перед началом терапии рекомендуется провести коррекцию инсулинорезистентности. Предпочтение отдается лечению пегилированным интерфероном. При генотипе вируса 1 или 4 (более резистентные) длительность терапии составляет 48-71 нед, при генотипе 2 или 3 – 24-48 нед. Следует придерживаться дозы рибавирина 1000-1200 мг. При проведении антиретровирусной терапии рекомендуется избегать назначения АZT, ddl, ABC (Abacavir), а также препаратов, которые вызывают развитие инсулинорезистентности. При применении антиретровирусных препаратов необходимо стремиться к достижению уровня лимфоцитов класса CD4 >350 клеток/мм3 плазмы крови.

В ходе работы отдельной секции были рассмотрены проблемы диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

В основе лечения НАСГ, по словам V. Ratziu (Франция), лежит модификация образа жизни. Рекомендуется гипокалорийное питание и снижение массы тела. Однако результатов контролируемых клинических испытаний о влиянии гипокалорийных диет и модификации образа жизни на течение НАСГ, особенно долгосрочных, пока нет. В фармакотерапии НАСГ целесообразно применение препаратов, повышающих чувствительность рецепторов к инсулину – глитазонов (пиоглитазон 45 мг/сут, розиглитазон 8 мг/сут). По данным исследований, проведенных на небольшом числе пациентов, глитазоны улучшают некоторые гистологические параметры. Изучается эффективность гепатопротекторов, антиоксидантов, урсодезоксихолевой кислоты, антиапоптических и антифибротических препаратов.
Тематика неинвазивной диагностики НАСГ была затронута в выступлении D. Tiniakos (Греция). Он заметил, что достаточной информативностью в отношении выявления и определения степени прогрессирования процесса является определение показателей сывороточных маркеров воспаления (адипонектин, фактор некроза опухолей TNF-2, С-реактивный белок, интерлейкин-6), маркеров гепатоцеллюлярного апоптоза (фрагменты кератина 18), оксидативного стресса (продукты перекисного окисления липидов и компоненты антиоксидантной защиты), уровня трансформирующего фактора роста TGFb, гиалуроновой кислоты и других интрацеллюлярных компонентов матрикса. Получены удовлетворительные результаты использования тест-систем для диагностики некровоспалительной активности (HAIR score, Nash Test, NASH predictive index), прогрессирования фиброза (BAAT score, Fibrotest-Fibro SURF, NAFLD fibrosis score, European Liver Fibrosis panel). Среди инструментальных методик оценки степени фиброза ученый выделил эластографию при помощи прибора Fibroscan и магнитно-резонансную эластографию.
Биопсия остается разрешающим методом диагностики НАСГ. Ее проведение необходимо для верификации диагноза. Минимальным критерием для постановки НАСГ является наличие в биоптате печени стеатоза, лобулярного воспаления и гепатоцеллюлярной баллонной инфильтрации. Указанные гистологические изменения обнаруживаются, как правило, в зоне 3 гепатоцитов. При взятии биоптата надлежит использовать иглу диаметром 1,4 мм. Желательно получить несколько столбиков ткани печени размером более 16 мм.

Огромное внимание выступающие ученые уделяли вопросам ранней диагностики и профилактики онкологических заболеваний органов пищеварения.

В последнее время отмечается рост заболеваемости раком пищевода. Ведется поиск генетических факторов, определяющих развитие неопластического процесса данной локализации. В докладах, касавшихся этой тематики, приводились данные, свидетельствующие о том, что до 40% больных раком пищевода до возникновения у них заболевания никогда не страдали изжогой и не обследовались по этому поводу.
R. Logan (Ноттингем, Великобритания), R. Sandler (США) представили данные о влиянии факторов внешней среды, рациона питания на частоту развития колоректального рака (КРР), сообщили о возможностях профилактики этого заболевания путем введения ряда микронутриентов. В одном из сообщений была подана информация о том, что препараты кальция обладают эффективностью в отношении профилактики возникновения аденом толстой кишки. Однако их эффективность в профилактике КРР не доказана. В докладе N. Arber (Тель-Авив, Израиль) было подтверждено превентивное влияние селективных ингибиторов ЦОГ-2 на возникновение колоректальных аденом и развитие КРР. Однако эти препараты не рекомендуются для широкого использования в связи с выраженными побочными эффектами. Ингибиторы ЦОГ-2 могут быть рекомендованы для профилактики КРР пациентам с высоким риском развития этого заболевания, при наличии семейных форм полипоза толстой кишки и КРР в анамнезе. A. Lanas (Сарагоса, Испания) представил аналогичные данные в отношении превентивной роли аспирина.
Ralf Kiesslich (Майнц, Германия) доложил о значительном прогрессе в развитии диагностической и лечебной эндоскопии, что имеет определяющее значение для дальнейшего развития гастроэнтерологии в целом. В частности, благодаря появлению конфокальной эндомикроскопии теперь можно диагностировать предраковые состояния слизистой оболочки верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта. В основе метода лежит применение хромоэндоскопии с последующей прицельной микроскопией участка слизистой кишки. При проведении конфокальной эндомикроскопии можно не только оценить состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта, его кровоснабжение и гистологическую картину участка измененной слизистой, но и определить наличие H. pуlorі in vivo.
Подводя итог, хочу отметить, что XVI Объединенная Европейская гастроэнтерологическая неделя прошла на высоком научном уровне. Все присутствующие имели возможость составить достаточно полное представление о тенденциях развития современной гастроэнтерологии на основе полученного огромного объема всесторонней информации.

Номер: № 19/1 Листопад - Тематичний номер «Гастроентерологія, Гепатологія, Колопроктологія»