27 березня, 2015
Пути предупреждения возникновения НПВП-гастропатии
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают важное место в современной фармакотерапии. Благодаря выраженному обезболивающему и противовоспалительному эффекту они являются средством выбора при симптоматической терапии воспалительных заболеваний соединительной ткани, дегенеративно-воспалительных поражений суставов. Тем не менее одной из актуальных проблем, связанных с клиническим применением препаратов данной группы, остается высокий риск возникновения гастроинтестинальных (ГИ) побочных реакций.
В последние годы большинство клиницистов придерживаются мнения, что избежать
развития НПВП-гастропатии или, по крайней мере, снизить частоту ее возникновения
можно путем назначения селективных представителей класса НПВП. Такая точка
зрения небезосновательна: результаты большого числа рандомизированных двойных
слепых исследований свидетельствуют о лучшей переносимости селективных
ингибиторов ЦОГ-2 по сравнению с неселективными НПВП. В настоящее время
накоплено много данных, свидетельствующих о высоком профиле безопасности терапии
мелоксикамом в отношении риска возникновения побочных реакций со стороны
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Среди экспериментальных работ можно выделить исследование K. Ogino, K. Hatanaka
et al. В создании экспериментальной модели in vitro использовали плевральную
ткань и фрагменты слизистой оболочки желудка, полученные от лабораторных крыс с
каррагенин-индуцированным плевритом. Проводился сравнительный анализ
противовоспалительной активности мелоксикама, пироксикама и NS-398
(высокоселективного ингибитора ЦОГ-2, не влияющего на активность ЦОГ-1), которая
впоследствии сопоставлялась с их ГИ токсичностью. Для этого ткань плевры крыс
спустя 5 ч от момента индукции плеврита помещали в пробирки со средами,
содержащими упомянутые противовоспалительные агенты. Мелоксикам (1 мг/кг),
пироксикам (3 мг/кг) и NS-398 (3 мг/кг) показали практически равное по силе
противовоспалительное действие. В то же время показатель ED 50,
свидетельствующий о токсичности препаратов, для мелоксикама составил 5,92 мг/кг
и был значительно выше, чем у пироксикама (1,76 мг/кг). Значение ED 50 для
NS-398 было средним между этими двумя величинами. Полученные в исследовании
результаты свидетельствуют о том, что мелоксикам является мощным
противовоспалительным средством с низким уровнем токсичности и
удовлетворительным профилем безопасности в отношении возникновения эрозивных
поражений слизистой желудка по сравнению с неселективными ингибиторами ЦОГ.
Некоторые отличия фармакологического профиля мелоксикама in vivo могут быть
связаны с его относительной селективностью в отношении ЦОГ-1 непосредственно в
организме человека.
В настоящее время имеются результаты исследований II-III фазы, подтверждающие
лучшую ГИ переносимость мелоксикама по сравнению с неселективными НПВП. D. Yocum,
R. Fleischmann и соавт. в 12-недельном двойном слепом исследовании показали, что
прием мелоксикама в дозах 7,5 и 15 мг более безопасен в отношении развития
побочных реакций со стороны ЖКТ, чем такой же по длительности прием 100 мг
диклофенака. Более того, частота возникавших ГИ побочных эффектов при приеме
мелоксикама в указанных дозах была сопоставима с таковой при применении плацебо.
В исследование были включены 774 пациента с установленным остеоартрозом (ОА)
крупных суставов. Они были рандомизированы на несколько групп в зависимости от
применяемого препарата и его дозы: мелоксикам в таблетках в дозах 3,75, 7,5 и 15
мг ежедневно, диклофенак в суточной дозе 100 мг (по 50 мг дважды в сутки) либо
плацебо. Около 25% больных ОА были старше 70 лет. До включения в исследование
каждый из них принимал НПВП в среднем в течение 4 лет. У 8% пациентов отмечалось
наличие язвенного кровотечения в анамнезе. Частота возникновения ГИ событий была
сопоставима в трех группах приема мелоксикама (58,4, 55,8 и 57,7% для 3,75, 7,5
и 15 мг соответственно). Она несколько превышала частоту таких событий в группе
плацебо (47,8%), но была ниже, чем в группе диклофенака (66,0%). Применение
мелоксикама не сопровождалось дозозависимым повышением частоты ГИ событий. При
этом анальгетический и противовоспалительный эффекты мелоксикама не уступали
таковым у диклофенака.
Безопасность и лучшая переносимость мелоксикама были подтверждены также
результатами двух проведенных ранее европейских исследований, в которых он
сравнивался по данным критериям с диклофенаком в дозе 100 мг, пироксикамом в
дозе 20 мг у 17 979 пациентов с ОА, принимавших указанные препараты на
протяжении 1 мес. В этих исследованиях мелоксикам тоже продемонстрировал лучшую
переносимость, чем остальные НПВП.
В 2001 г. в Праге на ежегодной Европейской ревматологической неделе были
представлены результаты 35 двойных слепых рандомизированных клинических
исследований с участием 27 039 пациентов, 10 158 из которых получали мелоксикам
в рекомендованной стандартной дозе 7,5 мг ежедневно по различным показаниям.
Препарат оказался в равной степени безопасен у всех пациентов. Был отмечен
низкий уровень риска развития ГИ осложнений противовоспалительной терапии по
сравнению с другими НПВП. Установлено, что терапия мелоксикамом позволяет
уменьшить риск возникновения побочных реакций со стороны ЖКТ на 36%, снизить
частоту тяжелых поражений (язвы, перфорации, кровотечения) на 48% по сравнению с
диклофенаком, пироксикамом и напроксеном.
Оригинальный препарат мелоксикама зарегистрирован в Украине под торговым
названием Мовалис®. В клинической практике препарат используется с 1995 г. Он
может быть рекомендован к назначению в терапии остеоартроза, ревматоидного
артрита и болезни Бехтерева в широкой клинической практике, в том числе
пациентам с факторами риска возникновения ГИ побочных реакций. Комбинированное
применение с антацидами, циметидином, дигоксином и фуросемидом не влияет на
всасывание и распределение Мовалиса®. Он характеризуется очень низкой нефро- и
гепатотоксичностью. Опыт применения Мовалиса® у больных пожилого возраста, с
язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, при
необходимости одновременного приема ацетилсалициловой кислоты подтвердил, что
препарат обладает оптимальным соотношением польза/риск.
Список литературы находится в редакции.
Подготовила Алена Бугаева