27 березня, 2015
Коррекция нарушений моторики при функциональных заболеваниях
желудочно-кишечного тракта
По итогам конференции
Нарушения моторики являются одним из механизмов формирования функциональной патологии ЖКТ. Возможности их коррекции были представлены в докладе главного внештатного специалиста МЗ Украины в области гастроэнтерологии, ведущего научного сотрудника Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, президента гастроэнтерологической ассоциации, доктора медицинских наук Натальи Вячеславовны Харченко. Ее выступление прозвучало в рамках ІІ Украинской гастроэнтерологической недели, которая проходила 24-26 сентября в г. Днепропетровске.
Нормальная моторика ЖКТ обеспечивает форматирование пищеварительного процесса
во временном и пространственном параметрах. При недостаточности
моторно-эвакуаторной функции нарушается ход «пищеварительного конвейера» и
последовательность его звеньев. Расстройства моторики, как правило, являются
результатом и одним из проявлений органической патологии ЖКТ, реже –
представляют собой основу функционального нарушения как самостоятельной
нозологической единицы. Под функциональным нарушением работы ЖКТ понимают
наличие у пациента определенной комбинации гастроэнтерологических симптомов без
каких-либо морфологических или биохимических изменений. Поставить такой диагноз
довольно трудно, и функциональное расстройство является диагнозом исключения.
Причина функциональных расстройств находится вне органа, функция которого
нарушается – она кроется в разбалансировке процессов регуляции.
Согласно Римским критериям III выделяют эзофагеальные и гастродуоденальные
функциональные расстройства, функциональные расстройства желчного пузыря и
сфинктера Одди, функциональные кишечные расстройства. Например, в основе
развития такого довольно распространенного кислотозависимого заболевания, как
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), лежат нарушения моторики
эзофагогастродуоденальной зоны. Они предшествуют формированию данной патологии.
Четвертым по частоте диагнозом, который устанавливают терапевты, врачи общей
практики, является функциональная диспепсия. На периодические проявления этого
функционального расстройства, также обусловленного нарушениями моторики верхних
отделов ЖКТ, жалуется, по статистике, примерно одна треть населения земного
шара.
Наконец, еще одной достаточно часто встречающейся формой нарушений
функционального храктера является синдром раздраженного кишечника (СРК). Данные
по распространенности СРК колеблются от 14 до 22%, в некоторых странах – от 38
до 48%. Наиболее подвержены развитию данного заболевания молодые женщины,
которым одновременно свойственна эмоциональная лабильность. К сожалению, в
отечественной гастроэнтерологии наблюдается тенденция к гиподиагностике данного
вида нарушения. Это обусловлено тем, что СРК до сих пор не значится в
статистической отчетности заболеваний ЖКТ, несмотря на активные попытки внести
его в перечень нозологий. Говоря о СРК и его разнообразных проявлениях, следует
подразумевать,что все они в какой-то степени являются следствием дисфункции
нейро-эндокринной системы ЖКТ, тесно связанной с центральными отделами нервной
системы, прежде всего через передачу импульсов по блуждающему нерву.
Нейроэндокринная система ЖКТ представляет собой нейронную сеть из около 100 млн
нервных клеток. Одним из основных трансмиттеров этой локальной системы является
серотонин. Уровень его продукции существенно нарушен при функциональных
расстройствах кишечника. Кроме того, дисбаланс нейрогормональной системы
сопровождается гиперчувствительностью гладкомышечной мускулатуры стенок
полостных органов, что в конечном итоге может приводить к формированию диффузных
расстройств пищеварения.
Дисфункции ЖКТ различной локализации имеют свои особенности диагностики и
лечения. Тем не менее можно выделить общие принципы диагностики и лечения при
функциональных расстройствах. Для успешной работы с пациентом гастроэнтерологу,
заподозрившему функциональную патологию ЖКТ, необходимо придерживаться следующей
тактики:
– тщательно обследовать такого больного;
– настоятельно порекомендовать смену образа питания, диетотерапию;
– провести коррекцию психосоматического статуса пациента;
– направить основную долю усилий на восстановление моторно-эвакуаторной функции
и других нарушенных функций органов ЖКТ.
Останавливаясь на подходах к диетотерапии, хочу отметить, что на сегодня
существуют достаточно целостные представления об особенностях питания больных с
нарушениями моторики ЖКТ. Важно, по возможности, устранить стимулирующее влияние
приема пищи на блуждающий нерв. Для этого пища должна быть теплой. Из рациона
нужно исключить концентрированные отвары, бульоны. Следует ограничить
употребление жиров, сыра, теплого теста (выпечки) – эти продукты могут длительно
не подвергаться эвакуации из различных отделов ЖКТ, тормозить
моторно-эвакуаторную функцию. При замедлении моторики, запорах желательно
употреблять в пищу как можно большее количество правильно кулинарно обработанных
пищевых волокон в виде овощных отваров, овощных и фруктовых пюре. Соблюдение
последней рекомендации позволит снизить интенсивность болевых ощущений, которые
могут иметь место при СРК. Путем включения в рацион некоторых продуктов можно
также осуществить коррекцию минерального обмена. Так, известно, что избыток
внутриклеточного содержания Ca2+ лежит в основе возникновения спазма гладкой
мускулатуры. Его можно уменьшить, употребляя в пищу продукты, богатые Mg2+ –
антагонистом ионов Ca2+. К таким продуктам относятся гречневая крупа, яичные
желтки, рыба и мясо птицы. Учитывая тот факт, что количество Mg2+, поступающее с
пищей, в принципе невелико и вряд ли окажет ожидаемое позитивное
спазмолитическое влияние, может быть целесообразно дополнительное его введение в
дозе до 500 мг в сутки. При гипотонии, сопутствующем стазе в различных отделах
кишечника уменьшается внутриклеточная концентрация К+. Много К+ в так называемых
«калиевых» отварах и продуктах, содержащих этот микроэлемент в сравнительно
большом количестве (отвар корня петрушки, картофельный сок, печеный картофель).
Употребление этих продуктов может восполнить дефицит К+. Для нормального
функционирования органов ЖКТ следует также предупредить дефицит витаминов группы
В.
.gif){kind=small}
Интересным направлением коррекции пищевого стереотипа является ведение пищевого
дневника. Эта методика широко распространена в диетологии западных стран. Она
позволяет определить своего рода «пищевой коридор» – перечень продуктов,
включение которых в рацион будет обеспечивать его полноценность и не приведет к
усугублению функционального расстройства ЖКТ.
Подавляющее большинство пациентов с функциональной патологией ЖКТ нуждается в
коррекции дисбиотических нарушений. За последние годы в российской
гастроэнтерологии появились новые данные о характере таких нарушений при СРК.
Так, установлено, что примерно у 69% больных СРК диагностируется избыточная
микробная контаминация тонкой кишки. При этом обнаруживается гемолизирующая
микрофлора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами,
энтеропатогенные кишечные палочки и другие микроорганизмы, меняющие нормальный
профиль микрофлоры толстого кишечника (В.М. Бондаренко, 2007). С функцией
нормальной микрофлоры связан синтез серотонина и триптофана. Следовательно, для
повышения порога чувствительности к растяжению, для ликвидации проявлений
депрессии, возникновение которых также патогенетически связано с дефицитом
серотонина, необходимо восстановить нормальный состав микрофлоры кишечника.
Важным условием достижения положительного результата в борьбе с проявлениями
функциональных нарушений ЖКТ является нормализация психосоматического состояния
пациента.
В клинической практике основными эквивалентами нарушения психосоматического
статуса являются тревожность, в том числе маскированная (в 49% случаев),
соматические проблемы (29%), депрессия (22%). По распространенности всех
проявлений маскированная тревога занимает довольно значительное место среди всех
психосоматических нарушений. Такие больные жалуются на неудовлетворительное
самочувствие в первой половине дня, нарушенный сон с частыми пробуждениями,
могут отмечать потерю в весе. Женщины в 3-4 раза более подвержены этим
состояниям, нежели мужчины. С целью коррекции данных психосоматических нарушений
вполне применимы такие психотерапевтические методики, как катарктическая беседа,
гипнотерапия, аутотренинг, медикаментозная коррекция. К основным группам
антидепрессантов, применяемых в терапии пациентов с психосоматическими
расстройствами, относятся: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(пароксетин, флувоксамина малеат, сертралин, циталопрам, эсциталопрам),
трициклические антидепрессанты (амитриптилин), препараты «двойного» действия,
ингибирующие обратный захват серотонина и норадреналина (миртазапин,
венлафаксин). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина более
целесообразно назначать с целью фармакокоррекции расстройств у пациентов с
гипомоторными состояниями кишечника, жалующихся на возникновение запоров.
Напротив, при склонности больного к диарее стоит сделать выбор в пользу
препаратов из группы трициклических антидепрессантов. Эффект от приема
антидепрессантов проявляется не сразу, поэтому курс приема этих препаратов
должен быть длительным. У пациентов с болевым синдромом можно рассчитывать и на
анальгетический эффект антидепрессантов.
Новые возможности коррекции нарушенной моторно-эвакуаторной функции были открыты
благодаря появлению в арсенале средств фармакотерапии растительного препарата
Иберогаст®. Этот препарат часто назначают европейские гастроэнтерологи, особенно
специалисты из Германии. Иберогаст® содержит спиртовой экстракт из свежего
растения иберийки горькой и вытяжку из восьми видов высушенных растений – корня
дягиля, цветков ромашки, плодов тмина, плодов расторопши, листьев мелиссы,
листьев мяты перечной, травы чистотела, корней солодки. Сама иберийка горькая
(Iberis amara) – европейское травянистое растение, относящееся к семейству
крестоцветных. Она содержит флавоноиды и гликозиды горчичного масла
(глюкозинолат). Экстракту из свежего растения присущ прокинетический эффект, он
способен повышать тонус органов ЖКТ. Препарат Иберогаст® уникален тем, что он
оказывает именно то действие, в котором есть потребность у данного больного:
либо тонизирующее, либо спазмолитическое – в зависимости от исходного состояния
мотрики ЖКТ пациента. Применение препарата Иберогаст® способствует уменьшению
амплитуды и снижению частоты медленных волн в гладкомышечных клетках
циркулярного слоя средней оболочки тонкой кишки (M. Storr et al., 2004; A.
Sibaev et al., 2006). Одновременно действующие вещества препарата снижают
афферентную импульсацию, спровоцированную химическими (серотонин, брадикинин)
или механическими (растяжение при прохождении пищевого комка) раздражителями.
Природа «двойственности» действия Иберогаста® кроется в множестве мишеней
реализации регулирующего действия препарата на перистальтику и сенситивность
органов ЖКТ. Входящие в его состав активные компоненты взаимодействуют со
следующими рецепторами:
– мускариновыми М-рецепторами (иберийка горькая);
– серотониновыми 5-НТ-рецепторами (цветки ромашки);
– серотониновыми 5-НТ-рецепторами (корень солодки).
Таким образом, Иберогаст® оказывает многоцелевой эффект при функциональных
заболеваниях ЖКТ: коррегирует нарушения моторики, устраняет гиперсенситивность,
регулирует кислотность и снижает воспаление.
На данном этапе получены результаты плацебо-контролируемого клинического
испытания III фaзы, направленного на изучение эффективности препарата Иберогаст®
у больных СРК. В нем участвовали 208 пациентов с подтвержденным диагнозом СРК и
средней длительностью заболевания более 3 мес. Эффективность применения
препарата изучалась на протяжении 5 недель. Иберогаст® применялся в дозе 20
капель 3 раза в сутки. К концу периода лечения у пациентов, принимавших
Иберогаст®, был отмечен статистически значимый позитивный клинический эффект по
сравнению с больными, получавшими плацебо (р<0,0004).
Практикующий гастроэнтеролог должен учитывать, что лечение, направленное на
коррекцию нарушенных функций пищеварительной системы, должно быть комплексным и
индивидуальным, его необходимо проводить с учетом всех возможных
патогенетических звеньев развития заболевания.
Подготовила Алена Бугаева