27 березня, 2015
Эозинофильный эзофагит в современной клинической практике
По итогам XIV Российской гастроэнтерологической недели, 6-8 октября, г. Москва
Термин «эозинофильный эзофагит» в Украине и России появился совсем недавно, тогда как в США и Европе эта патология уже несколько десятилетий занимает одно из ведущих мест в структуре гастроэнтерологических заболеваний.
В чем же причина редкости этого диагноза на территории постсоветских стран: в
неосведомленность врачей или в национальных особенностях питания и образа жизни?
Разобраться в этой проблеме, а также в вопросах этиопатогенеза, диагностики и
лечения эозинофильного эзофагита (ЭЭ) попытались российские ученые, принявшие
участие в XIV Российской гастроэнтерологической неделе.
Профессор Московского государственного медико-стоматологического
университета, доктор медицинских наук И.В. Маев посвятил свой доклад
вопросам иммунопатогенеза ЭЭ.
– За последние 10 лет достигнут большой прогресс в изучении ЭЭ. Так, например,
стало известно, что это заболевание манифестирует преимущественно в детском
возрасте, а также у мужчин до 40 лет. Отмечена высокая частота ассоциации ЭЭ с
атопическими и аллергическими заболеваниями, в первую очередь с бронхиальной
астмой. Затруднение глотания пищи наблюдается более чем у 90% больных с ЭЭ. При
проведении эндоскопии в 25% случаев наблюдается неизмененная слизистая оболочка
пищевода, в остальных 75% – обнаруживаются папулезные элементы, белые экссудаты
и гиперемия. Нередко могут встречаться эрозии, сочетающиеся с отеком слизистой
оболочки пищевода. Данные рН-метрии у подавляющего числа больных с ЭЭ
характеризуются отсутствием кислого гастроэзофагеального рефлюкса и наличием
разнообразных моторных нарушений. При этом у одного и того же пациента гипо- и
гипермоторные нарушения с течением времени могут чередоваться.
Рентгенконтрастное исследование пищевода часто позволяет выявить проксимальные,
а иногда и дистальные стриктуры различной протяженности – косвенные признаки
эзофагита, а также неровность контуров пищевода.
Для практического врача достаточно сложную проблему представляет
дифференциальная диагностика ЭЭ и гастроэзофагенальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Американской ассоциацией гастроэнтерологов были разработаны
дифференциально-диагностические критерии ГЭРБ и ЭЭ, согласно которым при
рефлюкс-эзофагите в поле зрения могут наблюдаться 7-10 эозинофилов, при ЭЭ –
более 15. В отличие от ГЭРБ, локализирующейся, как правило, в дистальных отделах
пищевода, ЭЭ занимает проксимальные отделы либо всю площадь пищевода. Несмотря
на эти достаточно четкие критерии, необходимо помнить, что для исключения ГЭРБ
клиницист должен обладать всей совокупностью клинических и гистологических
данных.
Особенности эпидемиологии и маркеров диагностики ЭЭ наталкивают на мысль о
существовании генетических и связанных с ними иммунопатологических причин.
Известно, что эпителий пищевода активно контактирует с внешней средой, несущей
большое количество белков-аллергенов. В связи с этим при ЭЭ в эпителии пищевода
находят большое количество активированных эозинофилов, которые повреждают его
посредством выброса цитотоксичных белков, активных форм кислорода и медиаторов
воспаления. В экспериментальных и клинико-экспериментальных наблюдениях доказан
вторичный иммунный ответ со стороны слизистой оболочки пищевода на
сенсибилизацию как самого пищевода, так и других органов при введении
аллергенов. Редукция ЭЭ наблюдалась при использовании элиминационных диет, когда
из рациона больного исключается определенный продукт, способный вызывать
аллергизацию. Такая диета приводит к снижению уровня иммуноглобулинов Е и
нормализации кожных тестов. У детей по мере формирования иммунной системы может
наблюдаться уменьшение выраженности ЭЭ, как это бывает при экземе, дерматитах и
ряде других заболеваний. Известно, что при ЭЭ стероиды при ингаляционном и
системном назначениях оказывают хороший клинический эффект. Все эти факты
свидетельствуют о том, что аллергогенный иммунопатологический механизм является
основой развития ЭЭ.
Руководитель Московского городского центра патологических исследований,
доктор медицинских наук, профессор О.В. Зайратьянц коснулся в своем докладе
морфологических аспектов диагностики ЭЭ.
– Перед клиницистами и морфологами поставлена довольно сложная задача –
научиться правильно диагностировать ЭЭ и дифференцировать его от других
заболеваний.
Воспаление при ЭЭ является вариантом аллергических гиперэргических реакций,
которые морфологически можно наблюдать не только в пищеводе, но и в желудке при
некоторых вариантах эозинофильного гастроэнтерита. Патогенетическая цепочка
развития ЭЭ ведет к дегрануляции эозинофилов, накапливающихся в большом
количестве в слизистой оболочке пищевода, без достаточного регуляторного влияния
со стороны микроокружения. Результатом этого процесса являются периодически
повторяющиеся спазмы гладкой мускулатуры пищевода, начиная с проксимального его
отдела и заканчивая дистальным. При длительном течении ЭЭ повторяющиеся спазмы
мускулатуры приводят к нарушению структуры и функции многослойного плоского
эпителия пищевода и прогрессированию субэпителиального фиброза, а в результате –
к формированию стриктур пищевода.
Раннее считалось, что эндоскопически отрицательный ЭЭ встречается чаще, чем
пептический эзофагит при ГЭРБ, однако это не совсем так. В 2006 г. J.R. Parfitt
и соавт. провели исследование с целью оценки достоверности макроскопических
различий между эозинофильным и пептическим вариантами эзофагита. Установлено,
что при пептическом эзофагите варианты катарального и эрозивного поражений
пищевода, диафрагмальные грыжи встречались чаще, чем при ЭЭ. Стриктуры, кольца и
борозды больше свойственны ЭЭ. Однако достоверной разницы между
макроскопическими особенностями ЭЭ и пептическим рефлюкс-эзофагитом получено не
было. Поэтому без биопсии говорить даже о начальной диагностике ЭЭ на сегодня не
представляется возможным. Существуют специальные требования к биопсии для
установления и уточнения диагноза ЭЭ. Так, биоптат необходимо брать из
проксимального и дистального отделов пищевода в количестве не менее трех
кусочков из каждого отдела, при этом он должен включать эпителий на всю его
глубину и собственную пластинку слизистой оболочки. Для исключения
эозинофильного гастроэнтерита желательно взять также биоптаты из желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Гистологическое исследование является золотым стандартом в диагностике ЭЭ, так
как специфичность эозинофильной инфильтрации при первичном ЭЭ позволяет
морфологу с большой достоверностью поставить диагноз. Инфильтрат при этой
патологии является интраэпителиальным с формированием эозинофильных
микроабсцессов. Гистологическая картина ЭЭ сопровождается неровностью
поверхности эпителия и межклеточным отеком. Эозинофилы могут накапливаться в
большом количестве, однако основная пластинка и подлежащие ткани практически не
инфильтрируются. Эозинофильные лейкоциты сосредоточиваются по ходу сосочков и в
поверхностном слое. Глубокие слои при ЭЭ остаются интактными, что позволяет
исключить многие заболевания. Для этой патологии характерны гиперплазия
базального слоя эпителия, увеличение высоты сосочков собственной пластинки и
склероз последней. Специальные методы окраски и иммуногистохимические
исследования позволяют увидеть немногочисленные Т-хелперы и лаброциты. Однако
инфильтрат при ЭЭ все-таки преимущественно эозинофильно-клеточный.
В настоящее время гистологические критерии ЭЭ в отличие от клинических четко
определены. Недостаточная осведомленность клиницистов об этой патологии
препятствует ее полноценной диагностике и дальнейшему исследованию.
Профессор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, доктор
медицинских наук Е.К. Баранская посвятила свое выступление современным
представлениям о клиническом диагнозе «эозинофильный эзофагит».
– Сегодня врачи столкнулись с новой клинической формой поражения пищевода – ЭЭ.
Это заболевание представляет собой аллергическую патологию, ассоциированную с
другими аллергическими заболеваниями, которая может протекать изолированно или в
сочетании с аллергическим гастроэнтеритом. ЭЭ встречается как в педиатрической
практике, так и среди взрослых пациентов. Поражение пищевода при ЭЭ происходит
на всем его протяжении.
Упоминания об этой патологии появились еще в середине прошлого века. Однако
только сегодня, пристально изучая проблему ГЭРБ и исследуя гистологические
препараты, клиницисты все чаще стали выявлять аллергические поражения пищевода.
Специальные исследования ЭЭ начали проводиться с 1989 г.; с этого времени
распространенность данной патологии в США и Европе значительно увеличилась.
Среди достаточно большого количества клинических симптомов ЭЭ наиболее частым
является дисфагия, которая отличается от таковой при ГЭРБ. Больные с такой
дисфагией жалуются не на болезненность и нарушение глотания, а на задержку пищи
в пищеводе. Пациенты также могут предъявлять жалобы на тошноту и боль в животе.
Необходимо отметить, что развитие стриктур пищевода чаще наблюдается в детском
возрасте.
Кроме клинических и эндоскопических, ЭЭ имеет еще и ряд патоморфологических
особенностей. Специфическим признаком этого заболевания является количество
эозинофилов. При этом очень важно расположение эозинофилов, которые образуют
своеобразную выстелку и располагаются поверхностно в слизистой оболочке
пищевода. При ЭЭ наблюдается утолщение на 75% папиллярного слоя по всей длине
пищевода. У взрослых увеличивается количество Т-лимфоцитов и тучных клеток на
поверхности эпителия, а также повышается уровень TNFa, IL-5, IgE. Кроме этого,
существуют неспецифические признаки ЭЭ, к которым относят выраженную гиперплазию
клеток базального слоя (более 20% от толщины стенки), внутриклеточный отек,
фиброз собственной пластинки и поверхностные язвы пищевода.
Как уже отмечалось, ЭЭ часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями.
Связь с ними доказывает наличие гиперреактивности бронхов у больных с дисфагией
и формирование стриктур у пациентов с ремоделированием дыхательных путей. Для
диагностики пищевой аллергии предложен простой метод – patch-test, или кожная
проба с нативной пищей, кусочек которой втирается в кожу и прикрывается
пластырем на некоторое время. После снятия пластыря по выраженности гиперемии
судят о наличии аллергии на конкретный пищевой продукт. К сожалению, пока этот
тест используется только в клинических исследованиях.
Что касается дифференциальной диагностики ЭЭ и ГЭРБ, то принято считать, что при
ГЭРБ эозинофильная инфильтрация выражена меньше, чем при ЭЭ, отсутствуют
микроабсцессы и дегрануляционные эозинофилы, сосочковый слой не утолщен. Также
для ГЭРБ характерно преимущественное поражение дистального отдела пищевода.
В настоящее время идет разработка алгоритма ведения больных с ЭЭ, первым шагом в
котором при подозрении на ЭЭ является назначение ингибиторов протонной помпы в
стандартной дозе 2 раза в день в течение 4-8 недель. Если симптомы персистируют,
то ставится вопрос о рефрактерной форме ГЭРБ или ЭЭ.
Подготовила Таисия Сосницкая