27 березня, 2015
Hейролептики при психосоматической патологии в гастроэнтерологической практике
Проблема психосоматической патологии за последние годы сформировалась как
одно из важнейших направлений современной клинической медицины. Это обусловлено
тем обстоятельством, что данная проблема непосредственно затрагивает сферу
профессиональной деятельности самых различных специалистов, и в первую очередь –
врачей-интернистов. Психосоматические заболевания характеризуются значительным
разнообразием патогенетических механизмов развития, исключительной
полиморфностью клинической симптоматики и, наконец, существенными трудностями в
выборе адекватной стратегии и тактики лечения. Вместе с тем показатели
распространенности упомянутых форм патологии в популяции в целом варьируют, по
различным данным, от 15 до 50%, а среди пациентов первичного медицинского звена
– от 30 до 57%. Все это определяет значимость отмеченной проблемы для каждого
практикующего врача.
По современным представлениям, психосоматические заболевания и неврозы
являются наиболее характерными проявлениями так называемых болезней цивилизации.
Как известно, функционирование системы органов пищеварения тесно связано с
состоянием психической сферы человека. Тип людей с особой гастроинтестинальной
лабильностью, у которых не только тягостное переживание, но любая положительная
или отрицательная эмоция накладывает заметный отпечаток на функции
пищеварительной системы, является достаточно распространенным.
Aдекватную коррекцию психопатологической симптоматики при психосоматической
патологии желудочно-кишечного тракта следует рассматривать как важный аспект
практической деятельности врача-гастроэнтеролога. Поэтому, касаясь методологии
лечебного воздействия в данной ситуации, необходимо подчеркнуть, с одной
стороны, важность подбора оптимальных вариантов психофармакотерапевтического
воздействия наряду с адекватной соматотропной фармакотерапией, а с другой –
практические сложности в реализации этой задачи.
Для успешного применения в терапии психосоматических расстройств в
гастроэнтерологии лекарственное средство должно отвечать следующим требованиям:
– широкий спектр психотропной активности, эффективное воздействие на тревожные,
фобические, аффективные (депрессивные), ипохондрические, соматовегетативные
симптомы;
– ограниченное количество побочных эффектов с минимальным неблагоприятным
воздействием на психическую сферу и соматические функции;;
– благоприятные соматотропные эффекты (терапевтическое воздействие на
сопутствующую соматическую патологию);
– минимальная поведенческая токсичность (малая выраженность или отсутствие
седативного эффекта – сонливость в дневное время, нарушения концентрации,
внимания и т. д.);
– минимальное взаимодействие с препаратами соматотропного действия.
В связи с этим нетрудно заметить, что традиционные нейро- и
психофармакологические средства, применяемые в терапии психосоматических
расстройств (антидепрессанты, психостимуляторы, анксиолитики, седативные
средства), отвечают лишь некоторым из вышеперечисленных требований, но отнюдь не
всему их комплексу. Кроме того, многие из этих средств являются весьма
проблемными в плане безопасности и развития большинства побочных реакций, что в
условиях полипрагмазии, неизбежной в той или иной степени в условиях
психосоматики, существенно повышает риск проводимой фармакотерапии.
Все вышесказанное заставляет обратить серьезное внимание на поиск адекватных
средств коррекции данных расстройств.
Cегодня особое внимание врачей самых различных специальностей, в том числе
гастроэнтерологов, привлекает тиоридазин – пиперидиновое производное фенотиазина
– наиболее известный и популярный представитель «малых» нейролептиков.
Характерная особенность тиоридазина в отличие от «больших» нейролептиков –
селективность действия на основную «мишень» препаратов данной группы в головном
мозге – дофаминовые рецепторы D2/D3-типа. Тиоридазин воздействует только на
дофаминовые рецепторы, локализованные в нейронных путях, связывающих кору с
подкорковыми центрами, – мезолимбическом и мезокортикальном, не влияя на
D2-рецепторы в нигростриатной и гипоталамо-гипофизарной системах. Следствие
этого – сохранение антипсихотического действия при минимальной выраженности
экстрапирамидных побочных реакций, дискинезий и др., а также очень малая
вероятность развития нейролептического синдрома и прочих осложнений, присущих
классическим нейролептикам. Кроме того, данный препарат обладает сродством к
a-адренорецепторам, Н1-гистаминовым и в меньшей степени – к М-холинорецепторам,
повышает выброс норадреналина и его концентрацию в коре мозга, что в итоге
определяет его клинико-фармакологический профиль, отличный от классических
нейролептиков, и способствует комплексной нормализации нейромедиаторного
дисбаланса – основы развития всех форм психосоматической патологии,
депрессивных, тревожных расстройств и т. д.
Главной особенностью тиоридазина следует назвать исключительную широту
клинико-фармакологических эффектов. Он обладает антипсихотическим,
анксиолитическим, антифобическим, антидепрессивным, психостимулирующим,
вегетостабилизирующим действием.
Такой уникальный спектр фармакологических эффектов тиоридазина делает его весьма
привлекательным с точки зрения терапии психосоматической патологии в рамках
гастроэнтерологии, особенно при комплексной выраженной психопатологической
симптоматике в сочетании с соматическими проявлениями.
В известной степени тиоридазин может рассматриваться как препарат со
своеобразными сочетанными свойствами нейролептика, антидепрессанта и
транквилизатора. Именно это, с учетом полиморфности психопатологической
симптоматики в гастроэнтерологии, привлекает к нему особое внимание.
Данный препарат также обладает рядом благоприятных фармакокинетических
характеристик:
– максимальная концентрация в крови достигается уже через 2-4 ч после приема;
– дозозависимая фармакокинетика;
– период полувыведения составляет 10 ч (то есть существенно ниже, чем у
классических нейролептиков);
– тиоридазин метаболизируется в печени. Только около 35% выводится с мочой, что
позволяет применять препарат при патологии почек.
Важнейшей специфической особенностью применения тиоридазина в клинике является
наличие у него выраженного дозозависимого эффекта – от легкого седативного и
анксиолитического (10-75 мг/сут) до выраженного нейролептического (100-300 мг/сут).
Такое значительное дозовое «разведение» основных эффектов тиоридазина определяет
возможность его применения в гастроэнтерологии без риска развития психических
эффектов и связанных с ними побочных реакций, характерного для «больших»
нейролептиков, а при необходимости – влияния и на психотическую симптоматику.
В целом эффективность тиоридазина тем выше, чем более выражен аффективный
компонент в структуре психопатологической симптоматики. В малых дозах (20-30 мг/сут)
четко выражено психостимулирующее и антидепрессивное действие тиоридазина, при
повышении доз (до 40-75 мг/сут) преобладают седативные, анксиолитические и
антифобические эффекты, однако, в отличие от многих нейролептиков, при этом не
наблюдается повышения заторможенности и эмоционального угнетения, что
существенно повышает комплайенс при терапии данным препаратом и позволяет
дифференцировать дозовые режимы при лечении астенических и депрессивных
проявлений (меньшие дозы) и тревожно-фобических, истерических и ипохондрических
расстройств (большие дозы).
Следует помнить и о таком важном с точки зрения гастроэнтерологической практики
свойстве тиоридазина, как вегетостабилизирующий эффект в отношении нарушений
центральной регуляции деятельности пищеварительной, а также сердечно-сосудистой,
дыхательной и др. систем. Надо отметить, что такое стабилизирующее действие в
отношении вегетативной регуляции в наибольшей степени присуще именно тиоридазину
и достигается за счет направленного вегетостабилизирующего эффекта,
определяющегося комплексным, мультимодальным воздействием на рецепторные
структуры мозга и нормализацией нейромедиаторного дисбаланса, который служит
одним из ведущих компонентов нарушений центральной регуляции деятельности
внутренних органов.
В гастроэнтерологии тиоридазин нашел свое применение в лечении пациентов с язвой
желудка и двенадцатиперстной кишки, синдромом раздраженного кишечника,
эзофагоспазмом невротического генеза, дискинезиями кишечника и желчевыводящих
путей, при психопатологических синдромах, развившихся после операций на органах
брюшной полости и т. д. Наиболее целесообразно назначение данного препарата при
сложных, сочетанных тревожно-депрессивных состояниях с наличием ипохондрических,
истерических симптомов и выраженным психовегетативным компонентом.
Как уже отмечалось, важное преимущество тиоридазина – ограниченное число
побочных реакций, особенно при сопоставлении с «большими» нейролептиками;
отсутствие серьезных двигательных и психических расстройств, нейролептического
синдрома и др. У больных при приеме тиоридазина могут наблюдаться усталость,
сонливость, сухость слизистых оболочек, нарушения аккомодации, диспепсические
расстройства, умеренная гипотензия, то есть спектр осложнений при терапии
тиоридазином существенно благоприятнее по сравнению с подавляющим большинством
препаратов данной группы.
Таким образом, тиоридазин практически полностью соответствует вышеупомянутым
критериям оптимального лекарственного средства для терапии различных форм
психосоматической патологии, что позволяет его рассматривать в качестве
препарата выбора при разработке стратегии лечения данной группы заболеваний в
гастроэнтерологии.
На фармацевтическом рынке Украины среди препаратов тиоридазина следует выделить
Сонапакс производства компании «Ельфа» (Польша). Он представляет собой
оптимальное средство с точки зрения соотношения качества и цены. Производимый в
полном соответствии с требованиями GMP, данный препарат отвечает всем
необходимым европейским критериям качества, являясь в то же время наиболее
доступным по цене как среди «малых» нейролептиков в целом, так и среди других
препаратов тиоридазина. Сонапакс выпускается в виде драже по 10 и 25 мг, что
позволяет максимально индивидуализировать лечение в зависимости от особенностей
клинической картины и реакции пациенток на терапию.
Кроме того, из всех нейролептиков именно данный препарат является наиболее
изученным и разработанным с точки зрения широты клинического использования и
прогнозируемости результатов лечения.
В итоге следует отметить, что сегодня нейролептики заняли прочные позиции в
лечении психопатологической симптоматики в самых различных областях медицины за
пределами психиатрии. Особо важным представляется то обстоятельство, что по
широте клинико-фармакологического спектра они значительно превосходят
психотропные средства из других групп и поэтому формируют свою достаточно
обширную «нишу» в клинической фармакологии, прежде всего – в терапии
психосоматических заболеваний. И в этом отношении Сонапакс как своеобразный
«эталон» данной группы препаратов заслуживает пристального внимания клиницистов
при лечении различных форм гастроэнтерологической патологии.
Список литературы находится в редакции.