27 березня, 2015

Основные направления в реабилитации больных хроническим панкреатитом

Значительные успехи, достигнутые в диагностике и фармакотерапии, к сожалению, не решили проблемы хронического панкреатита (ХП) – одного из наиболее сложных заболеваний не только в панкреатологии, но и в клинической гастроэнтерологии в целом. ХП по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и причине инвалидизации актуален как с социальной, так и с экономической позиций, что подтверждается данными эпидемиологического анализа. Так, в структуре патологии органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике – от 0,2 до 0,6%. Сохраняется общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, обусловленная не только ростом распространенности ХП среди взрослых (27,4-50 случаев на 100 тыс. населения), но и среди подростков и лиц молодого возраста.
Доклад по проблеме реабилитации этой группы больных в рамках слушаний Школы гастроэнтерологов и гепатологов (17-18 апреля) представила президент Украинского клуба панкреатологов, доктор медицинских наук, профессор Наталья Борисовна Губергриц. Своими рекомендациями она поделилась с читателями «Медичної газети «Здоров’я України».

– Какие первоочередные реабилитационные и профилактические меры следует предпринимать по поводу повторных обострений ХП?
– В первую очередь пациент должен отказаться от алкоголя и курения. Риск смерти больных ХП, продолжающих принимать алкоголь, в 1,6 раза выше, нежели тех, кто ограничил его прием. При этом очень важно добиться полного отказа пациента от употребления спиртных напитков. Доказано замедление темпов прогрессирования, уменьшение степени выраженности внешнесекреторной ферментной недостаточности, увеличение продукции панкреатической липазы при отказе от алкоголя. Темпы прогрессирования ХП пропорциональны употреблению крепких напитков и интенсивности табакокурения больного. Интересно, что риск развития панкреатита у курящего алкоголика возрастает в 2-12 раз. Риск смерти больного, продолжающего курить, в 1,5 раза выше, что сопоставимо с вредоносным действием алкоголя. Именно поэтому в последнее время стали придавать такое значение необходимости избавления от этих пагубных привычек.
Интересный факт: у пациентов, страдающих алкогольным ХП, значительно легче добиться отказа от приема алкоголя, нежели прекращения курения.

– Влияет ли этиология ХП на продолжительность жизни пациентов?
– Продолжительность жизни пациентов с ХП алкогольной природы существенно ниже, чем при панкреатите другой патологии. По разным данным, кроме продления персистирования панкреатита, алкоголь повышает вероятность развития рака поджелудочной железы до 8 и более раз. В связи с этим для проведения полноценной реабилитации очень важно устранить влияние этого патогенетического агента.

– Нуждаются ли такие пациенты в коррекции диеты и модификации пищевого поведения?
– Я скажу не совсем привычную вещь для клиницистов: ни одна из диет не имеет доказанной эффективности в торможении прогрессирования ХП. Не существует специальной панкреатической диеты. Нет ни одного доказательного исследования, в котором бы акцентировалось внимание на ограничении этих больных в каких-то определенных пищевых продуктах. Единственная рекомендация: следует избегать тех продуктов или форм приготовления, которые сами по себе нежелательны, – обилия острой и жирной пищи, которую и здоровый человек с трудом переносит. Если раньше считалось обязательным соблюдение достаточно жесткого стола 5п с выраженными ограничениями, то сейчас практикуется другой подход: разрешается употреблять в пищу все, кроме так называемых тяжелых продуктов. В мире практикуется подход, при котором больной должен сам определить, какие продукты вызывают у него усиление болей, диспепсию и т.д., и самостоятельно ограничить их употребление. Этот подход более рационален и не ведет к такой белково-энергетической недостаточности, как при сурово ограничивающей диете.
Однако следует учитывать, что пища, изобилующая белками и жирами животного происхождения и превышающая допустимый калораж, ведет к увеличению риска развития рака поджелудочной железы (РПЖ). Напротив, употребление в пищу большего количества овощей и фруктов снижает этот риск в 3 раза. Кроме того, больной ХП должен быть информирован о том, что употребление крепкого кофе повышает риск РПЖ в 9 раз.

– Существует ли связь между ожирением и развитием ХП?
– Безусловно, ожирение и гиперлипидемия способствуют развитию ХП. Панкреатит, развившийся у больного с ожирением, протекает тяжело, сопровождается повышенным риском развития осложнений и рака поджелудочной железы. Такому больному необходимо объяснить, что нужно постепенно снижать массу тела.

– Известно, что причиной страданий больного ХП, помимо диспептических явлений, является выраженный болевой синдром. Как добиться уменьшения эпизодов боли после выписки из стационара?
– Соблюдение вышеуказанных ограничений и будет оберегать пациента от рецидивов болевого синдрома. Известно, что только отказ от алкоголя уменьшает число жалоб по этому поводу на 75%. Существенно снижает потребность в анальгетиках обогащение пищи антиоксидантами. Своевременный прием адекватных доз ферментных препаратов последнего поколения с высоким содержанием протеаз (трипсина) также купирует болевой синдром. Протеазы разрушают рилизинг-пептиды (секретина и холецистокинина), высвобождающиеся в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и стимулирующие панкреатическую секрецию. Таким образом, протеазы вызывают уменьшение панкреатической секреции и обеспечивают «функциональный покой» поджелудочной железы. Наиболее эффективным представителем данного класса препаратов является Креон^®, обладающий самой высокой активностью трипсина.
Интересна стратегия борьбы с болевым синдромом при ХП зарубежных коллег. Они редко занимаются длительным подбором анальгетиков, методов обезболивания и решают проблему радикально – хирургическим путем. Резекция поджелудочной железы полностью избавляет пациента от боли и является, как ни парадоксально это звучит, достаточно надежным методом реабилитации пациента. В последующем, конечно, необходима заместительная терапия ферментными препаратами. Другие операции, например папиллосфинктеротомия, ведут к улучшению оттока панкреатического секрета, но от боли избавляют зачастую только на некоторое время (2-5 лет). То же самое касается панкреатоеюностомии. Резекция применима для больных с выраженными необратимыми изменениями поджелудочной железы, когда купировать болевой синдром консервативно проблематично, а отсрочка оперативного вмешательства приводит к дальнейшему усугублению ситуации с увеличением участка панкреонекроза. Продолжительность жизни оперированных больных ХП значительно больше, чем неоперированных (при условии адекватной заместительной терапии Креоном). Оперативное лечение помогает продлить жизнь этих больных и улучшить ее качество.

– Какие медикаментозные методы коррекции для реабилитации больных ХП считаются наиболее актуальными?
– Прежде всего, это заместительная терапия панкреатической внешнесекреторной ферментной недостаточности, без которой не протекает ни один ХП. Больные с подтвержденной функциональными тестами недостаточностью поджелудочной железы должны получать заместительную терапию Креоном (простейший из функциональных тестов – тест на фекальную эластазу).

– Каким из ферментных препаратов следует отдавать предпочтение?
– Бесспорно, самое современное и эффективное поколение ферментных средств – это препараты, форма выпуска которых – минимикросферы; при этом они обладают высокой активностью и способствуют равномерному смешиванию ферментов с химусом, беспрепятственному прохождению через привратник, своевременному попаданию в двенадцатиперстную кишку и лучшему распределению после их высвобождения внутри кишечного содержимого. При назначении таких препаратов, как Креон^®, все происходит максимально физиологично. Препарат имеет практически идеальный профиль растворения оболочки минимикросфер: она растворяется при pH 6,0, сразу и быстро, высвобождая активные компоненты в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Для сравнения: профиль растворения оболочки одного из микротаблетированных препаратов начинается уже при pH 5,0, что приводит к инактивации липазы. Это обусловливает некоторую неполноценность подобных препаратов. Исследования показывают, что из-за несвоевременного попадания в двенадцатиперстную кишку таблетированные однооболочечные ферментные препараты не находят точки приложения и даже возможен выход интактных таблетированных форм с калом. В настоящее время такие препараты рекомендуют применять не при ХП, а по требованию в случаях нарушения диетического режима в общей популяции у здоровых людей.
Второе неоспоримое преимущество Креона перед другими ферментными препаратами – это очень высокая активность ферментов. Ферментный состав Креона оптимально сбалансирован для замещения экзокринной недостаточности поджелудочной железы. При проведении заместительной терапии наибольшее значение имеет липазная активность препаратов. Креон^® выпускается в двух вариантах – Креон^® 10 000 и Креон^® 25 000, содержащие 10 000 и 25 000 ЕД липазы соответственно.
Согласно последним рекомендациям для заместительной терапии больных ХП рекомендован Креон^® в больших дозах: 45 тыс. международных единиц на основной прием пищи и по 10-20 тыс. международных единиц на промежуточные. Именно такое дозирование компенсирует внешнесекреторную недостаточность и повышает качество жизни пациента.

– Можно ли избежать заместительной терапии при ХП?
– Заместительная терапия считается обязательной для пациентов с ХП средней и тяжелой степеней тяжести. У больных с легкой формой панкреатической недостаточности реабилитация должна проходить по физическому и психологическому путям коррекции, но уже с целью активизации собственной деятельности железы, а не с целью предоставления ей полного физиологического покоя, как в случае более тяжелых форм ХП. Физический путь подразумевает ликвидацию остаточных явлений панкреатита, устранение явлений диспепсии, болей, развитие толерантности к умеренным пищевым нагрузкам, повышение КПД собственных панкреатических ферментов. Реализация этих направлений должна проходить на фоне психической реабилитации. При успешном решении этих вопросов, по-видимому, в ряде случаев можно обойтись без постоянной заместительной терапии. Например, можно воспользоваться комплексными средствами, способствующими восстановлению панкреатической секреции, в частности препаратом Момордика композитум (Heel). Это многокомпонентный препарат растительного происхождения, включающий минеральные и один животный компоненты. Препарат действует по принципу гомеопатических средств: сначала он может провоцировать усиление симптомов, далее это действие исчезает. Однако следует помнить, что указанные мероприятия приемлемы только в случаях слабо выраженной внешнесекреторной недостаточности.
Еще одну возможность реабилитации представляет применение Урсофалька. На первый взгляд устранение билиарного сладжа не имеет прямого отношения к обсуждаемой теме. Однако на самом деле билиарный сладж приблизительно в 70% случаев является причиной идиопатического ХП. Таким образом, если пациент не злоупотребляет алкоголем, не страдает желчнокаменной болезнью, то наиболее вероятной причиной панкреатита является именно билиарный сладж, приводящий к функциональным расстройствам сфинктера Одди: развиваются расстройства моторики, сопровождающиеся болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита. Вопросы улучшения реологических свойств желчи составляют основу программы лечения при данной патологии. С точки зрения патогенетических механизмов, участвующих в формировании билиарного сладжа, идеальными являются лекарственные средства, влияющие на основные звенья билиарного литогенеза. К таким средствам относятся препараты желчных кислот. Ряд исследователей считают целесообразным проведение литолитической терапии билиарного сладжа с помощью препаратов желчных кислот. Показанием при этом служит его стойкое выявление по данным УЗИ на протяжении 3 мес даже при отсутствии клинической симптоматики. В настоящее время из указанной фармакологической группы в клинической практике активно применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты, в частности Урсофальк. По данным исследований, частота рецидивирования ХП на фоне приема Урсофалька гораздо меньшая, нежели без него. Длительный прием Урсофалька у таких пациентов показан в периоды вне обострения.

– Нужно ли панкреатическому больному проводить так называемое очищение желчных путей или кишечника?
– Больному ХП следует избегать всяческих очистительных процедур, в частности обладающих желчегонным действием (слепое дуоденальное зондирование и т.п.). В ситуации с панкреатическим больным мы не можем предугадать, не попадут ли желчные кислоты в панкреатический проток, что может привести к обострению панкреатита. Лечащий врач должен запретить пациенту проведение подобных манипуляций. Осторожно надо относиться и к физиотерапевтическим процедурам. Тепловое воздействие на проекцию поджелудочной железы зачастую пагубно влияет на состояние пациента. Следовательно, желательно воздержаться от индуктотермии и УВЧ на область поджелудочной железы.

– Какие курорты показаны пациентам с ХП?
– Благоприятно влияет на общее состояние больных ХП пребывание на курортах Моршина и Трускавца, употребление щелочных минеральных вод слабой и средней минерализации.

– О чем еще следует знать лечащему врачу?
– Безусловно, большое значение для наших пациентов имеет психокоррекция. Зачастую их физическое нездоровье ассоциируется с явлениями депрессии, ипохондрии, канцерофобии. Если не пытаться ликвидировать эти явления, эффективность проводимых мер реабилитации может быть снижена.

– Каковы перспективы лечения ХП?
– В настоящее время перспективной является разработка препаратов, тормозящих фиброз поджелудочной железы, – всевозможных сывороток, содержащих антитела к факторам роста и другие препараты. Кроме того, предотвращению прогрессирования фиброза железы способствует применение эссенциальных фосфолипидов. Перспективным методом является генная инженерия: внедрение в стенку желчного пузыря аденовируса с встроенным геном синтеза человеческой панкреатической липазы, которая начинает продуцироваться в случае ферментной недостаточности. На стадии разработки находятся ферментные препараты в виде кислотоустойчивого порошка, то есть наблюдается тенденция к дальнейшему уменьшению формы выпуска ферментных препаратов. Вселяют надежду и новые работы в области трансплантации поджелудочной железы, в случае успешного осуществления которых появятся новые перспективы лечения не только сахарного диабета, но и внешнесекреторной недостаточности.

Подготовила Алена Бугаева

Номер: № 19/1 Листопад - Тематичний номер «Гастроентерологія, Гепатологія, Колопроктологія»