27 березня, 2015
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ
Новое руководство по лечению ГЭРБ
Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) опубликовала новое
руководство по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Согласно Монреальскому определению, ГЭРБ – состояние, при котором рефлюкс
содержимого желудка вызывает клинические симптомы и/или осложнения. Проведя
всесторонний анализ медицинской литературы, эксперты AGA пришли к заключению,
что лечение большинства пациентов с ГЭРБ (кроме больных с пищеводными симптомами
ГЭРБ) основано на неконтролированных исследованиях, клиническом опыте и мнении
отдельных специалистов.
Рекомендации класса А (согласно доказательствам очень высокого качества
достоверно улучшают результаты лечения и должны применяться рутинно)
Пациентам с пищеводными симптомами ГЭРБ показаны антисекреторные препараты
для излечения эзофагита, симптоматического облегчения и поддержания пищевода в
здоровом состоянии. В таких случаях ингибиторы протонной помпы (ИПП) более
эффективны, чем антагонисты Н+-рецепторов гистамина, которые, в свою очередь,
эффективнее плацебо.
Если ИПП оказались клинически эффективными в лечении пациентов с эзофагитом,
терапию необходимо продолжать с титрацией дозы препарата до минимальной
эффективной на основании контроля симптомов.
У пациентов с пищеводными симптомами ГЭРБ антирефлюксное хирургическое лечение и
ИПП обладают одинаковой эффективностью, однако ИПП-терапия считается более
безопасной и поэтому рекомендуется в качестве стартового лечения.
Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с пищеводными симптомами ГЭРБ,
которые не переносят кислотосупрессивную терапию, даже в случае ее
эффективности.
Пациентам с подозрением на загрудинную боль, связанную с ГЭРБ, после
кардиологического обследования рекомендуется пробное лечение ИПП 2 раза в сутки.
Рекомендации класса В (на основании достаточных доказательств улучшают
результаты лечения)
Пациенты с ГЭРБ и избыточным весом или ожирением должны получать
рекомендации относительно снижения веса.
У пациентов, у которых изжога и регургитация возникают в лежачем положении,
проявления ГЭРБ можно уменьшить, приподняв головной конец кровати. Подобным
образом следует проводить коррекцию других триггерных факторов (например,
поздние приемы пищи, употребление определенных пищевых продуктов).
Пациентам с пищеводными симптомами ГЭРБ при неэффективности ИПП 1 раз в сутки
назначают тот же препарат 2 раза в сутки.
Если у пациента с эзофагеальным синдромом без эзофагита главной целью лечения
является контроль симптомов, рекомендуется назначение антисекреторных препаратов
коротким курсом или по требованию. Для краткосрочного лечения ИПП более
эффективны, чем Н+-антагонисты, а последние более эффективны, чем плацебо.
У пациентов с ГЭРБ и дисфагией необходимо проведение эндоскопии с биопсией. Для
обследования на эозинофильный эзофагит требуется не менее 5 биоптатов. Биопсия
проводится в участках, наиболее подозрительных на метаплазию или дисплазию, при
отсутствии видимой патологии – в участках нормальной слизистой.
Эндоскопическое исследование с биопсией участков, подозрительных на метаплазию,
дисплазию или малигнизацию, также рекомендуется пациентам с пищеводными
симптомами ГЭРБ, которые не ответили на эмпирическую терапию ИПП 2 раза в сутки.
При получении нормальных результатов проводится манометрия с целью локализации
нижнего пищеводного сфинктера для последующего рН-мониторинга, предоперационной
оценки перистальтической функции и исключения тяжелых расстройств перистальтики.
По сравнению с традиционной манометрия высокого разрешения обладает более
высокой чувствительностью в диагностике атипичных случаев ахалазии и дистального
пищеводного спазма.
Амбулаторный рН-мониторинг (с помощью импедансометрии, катетера или беспроводных
технологий), проводимый после 7 дней отмены ИПП, рекомендуется для обследования
пациентов с подозрением на эзофагеальный синдром ГЭРБ, не ответивших на
эмпирическую терапию ИПП, с нормальными результатами эндоскопии и отсутствием
значимых отклонений при манометрии. В обнаружении патологического воздействия
кислоты беспроводная рН-метрия обладает большей чувствительностью, чем
катетерная, благодаря продленному до 48 ч периоду регистрации рН.
Антиорефлюксное хирургическое лечение показано пациентам с тяжелыми
персистирующими пищеводными симптомами ГЭРБ, значительно ухудшающими качество
жизни пациента и стойкими к терапии ИПП. Однако у каждого пациента необходима
тщательная оценка ожидаемой пользы от операции и риска связанных с ней
осложнений, таких как дисфагия, метеоризм и послеоперационный кишечный синдром.
Пациентам с эзофагеальным синдромом ГЭРБ, у которых предполагаются внепищеводные
проявления заболевания, показано курсовое или поддерживающее лечение ИПП или
Н+-антагонистами 1-2 раза в сутки.
Рекомендации класса D (перечислены практики, которые либо не эффективны, либо
их вред превосходит пользу)
У пациентов с пищеводными и/или внепищеводными симптомами ГЭРБ метоклопрамид
в качестве монотерапии не рекомендуется.
У пациентов с возможными внепищеводными проявлениями ГЭРБ (ларингит,
бронхиальная астма), но при этом не имеющих пищеводных симптомов, курсовое
лечение ИПП или Н+-антагонистами не рекомендуется.
У пациентов как с эрозивной, так и с неэрозивной рефлюксной болезнью рутинная
эндоскопия для оценки прогрессии заболевания не рекомендуется.
У пациентов с пищеводными симптомами ГЭРБ и эрозивным эзофагитом в анамнезе
назначение поддерживающей терапии ИПП с приемом препарата реже чем 1 раз в сутки
не рекомендуется.
Пациентам с эзофагеальным синдромом с/без повреждения ткани пищевода, у которых
симптомы хорошо контролируются лекарственной терапией, антирефлюксное
хирургическое лечение не показано.
Пациентам с пищеводом Барретта антирефлюксное хирургическое лечение в качестве
профилактики рака не рекомендуется.
Gastroenterology. 2008; 135: 1383-1391, 1392-1413
Подготовил Алексей Гладкий