27 березня, 2015
Фибрилляция предсердий: две тактики в решении одной проблемы
По итогам IX Национального конгресса кардиологов Украины
Фибрилляция предсердий (ФП) – самый распространенный вид аритмий в клинической практике. Значительное увеличение риска тромбоэмболических осложнений и смерти при наличии ФП обусловливает постоянный поиск новых методов лечения этой патологии.
В В ходе IX Национального конгресса кардиологов Украины, прошедшего в г. Киеве
24-26 сентября, проблемам лечения ФП была посвящена отдельная научная сессия,
собравшая большое количество слушателей.
Выступление заведующего отделом аритмий сердца Национального научного центра
(ННЦ) «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктора медицинских
наук, профессора Олега Сергеевича Сычева было посвящено тактике ведения
пациентов с ФП и способам оптимизации антиаритмической терапии этой категории
больных.
– Согласно результатам отечественного эпидемиологического исследования, за
последние 25 лет распространенность ФП в популяции выросла в 6 раз.
Значительно усилились такие негативные тенденции в отношении заболеваемости ФП,
как уменьшение возраста пациентов с ФП и увеличение числа лиц, имеющих 3 и более
факторов риска развития этой патологии. Следует отметить значимое увеличение
распространенности в популяции такого фактора риска возникновения ФП, как
артериальная гипертензия.
В соответствии с новыми рекомендациями Американской коллегии кардиологов,
Американской кардиологической ассоциации и Европейского кардиологического
общества (ACC, AHA, ESC, 2006) при ведении пациентов с ФП на начальном этапе
применяются следующие тактики:
• восстановление и сохранение синусового ритма;
• контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС).
Контроль ЧЖС у пациентов с ФП без наличия дополнительных путей проведения
включает использование бета-блокаторов и антагонистов кальция. При наличии
сопутствующей сердечной недостаточности (СН) препаратом выбора является
амиодарон (Кордарон®), который доказал высокую эффективность и безопасность у
этой категории пациентов.
Амиодарон также является препаратом выбора в терапии пациентов с ФП при наличии
дополнительных путей проведения.
Принципиально важно вводить амиодарон только на 5% растворе глюкозы.
Что касается фармакологической кардиоверсии (восстановления синусового ритма),
то доказанной эффективностью при ФП длительностью не более 7 дней обладает ряд
антиаритмических препаратов (ААП) I и III классов (по классификации E. Vaugham
Williams), в том числе и амиодарон.
При ФП длительностью более 7 дней выбор препаратов более ограничен: в перечень
включены препараты дофетилид, ибутилид (в Украине не зарегистрированы) и
амиодарон (Кордарон®).
Не менее важной задачей после восстановления синусового ритма является его
сохранение.
Контроль восстановленного синусового ритма приобретает сегодня все большую
актуальность, что подтверждается результатами исследования PAFAC (Prevention of
Atrial Fibrillation After Cardioversion), в котором участвовали пациенты с
восстановленным синусовым ритмом после пароксизма фибрилляции или трепетания
предсердий.
Согласно данным этого исследования, постоянный синусовый ритм после его
восстановления сохранялся в течение длительного времени лишь у 33% пациентов.
При этом нарушения синусового ритма в 45% случаев протекали бессимптомно.
В исследовании оперативный телеметрический контроль ЭКГ, обеспечивающий
максимально раннее диагностирование возврата аритмии, способствовал
своевременному началу адекватной терапии у бессимптомных пациентов.
В случае принятия решения о нецелесообразности восстановления синусового ритма
необходимо проводить контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) при постоянной
форме ФП и активно проводить антитромботическую терапию.
Кроме ААП, в антиаритмической терапии больных с ФП с целью ее оптимизации
используются препараты таких групп:
– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
– блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
– статины;
– лекарственные средства, влияющие на метаболизм.
Следует отметить, что большая эффективность БРА в плане предотвращения
возникновения новых эпизодов ФП и ее перехода в постоянную форму по сравнению с
антагонистами кальция была доказана в исследовании VALUE.
Механизм действия статинов при аритмиях заключается в стабилизации
атеросклеротической бляшки у больных ИБС, благоприятном влиянии на эндотелий и
проницаемость мембран за счет воздействия на фосфолипиды.
Антитромботическая терапия – важный, но не всегда выполняющийся в отечественной
кардиологической практике аспект ведения пациентов с ФП.
Согласно международным рекомендациям по лечению пациентов с ФП,
антитромботическую терапию следует проводить на протяжении 3-4 нед до и после
кардиоверсии.
В исследовании, проведенном на базе клиники нашего института, было показано, что
изменение этих сроков возможно:r>
– – до и после кардиоверсии при помощи контроля системы гемостаза;
– до кардиоверсии при проведении чреспищеводной ЭхоКГ, многосрезовой
компьютерной томографии сердца и при исключении признаков тромбообразования в
левом предсердии (ЛП) и ушке ЛП;
– после кардиоверсии при проведении трансэзофагеальной ЭхоКГ и восстановлении
механической функции ЛП при скорости трансмитрального кровотока >50 см/с.
Доктор медицинских наук Андрей Владимирович Ягенский (Городская клиническая
больница, г. Луцк) представил доклад о тактике ведения пациентов с
постоянной формой ФП, в котором подробно рассмотрел некоторые аспекты коррекции
ЧСС.
– В последние годы интересы аритмологии существенно сместились в сторону
категории больных с постоянной формой ФП. Это связано с результатами ряда
исследований, в том числе и исследования AF-CHF, целью которых было решение
вопроса о преимуществах тактики восстановления синусового ритма над тактикой
сохранения постоянной ФП с коррекцией ЧСС. Данный вопрос на протяжении
длительного времени является предметом дискуссий, но на сегодня преимущество
какой-либо из этих тактик не доказано. Существует немало аргументов в пользу
активного восстановления и медикаментозной поддержки синусового ритма, однако
при такой тактике возможно развитие побочных реакций.
Классическая схема ведения пациентов с постоянной ФП включает медикаментозную и
немедикаментозную коррекцию ЧСС и профилактику тромбоэмболических осложнений.
Необходимость снижения высокой ЧСС, связанная с ее негативным воздействием на
гемодинамику, очевидна, но вызывает ряд вопросов:
– У всех ли пациентов следует снижать ЧСС?
– До какого уровня необходимо снижать ЧСС?
– Каким образом снижать ЧСС?
Согласно рекомендациям АСС/АНА/ESC (2006), критерии контролируемой ЧСС, как
правило, должны колебаться между 60 и 80 уд/мин в покое и 90-115 уд/мин при
умеренных физических нагрузках. Определение оптимальной ЧСС основывается на
кратковременных гемодинамических результатах.
Теоретически оптимальными значениями ЧСС при ФП, являются такие, при которых
достигается наиболее адекватное гемодинамическое обеспечение метаболических
потребностей организма как в покое, так и при нагрузках. Однако реальных
обоснований этого тезиса на сегодня нет. Поэтому, возможно, не у всех пациентов
следует снижать ЧСС, повышение которой до определенной степени, теоретически,
играет компенсаторную роль.
Главными факторами, которые следует учитывать при контроле ЧСС, являются
возраст, этиология ЧСС и состояние гемодинамики. Так, у пациентов с митральным
стенозом ЧСС следует стремиться к наименьшим значениям ЧСС, тогда как наличие
аортальной недостаточности не предполагает активного снижения этого показателя.
Для контроля ЧСС при постоянной ФП используются следующие препараты:
– сердечные гликозиды;
– бета-адреноблокаторы;
– недигидропиридиновые антагонисты кальция;
– амиодарон (Кордарон®).
Возможность комбинированного применения дигоксина с бета-блокаторами обусловлена
двумя причинами:
– во-первых, эти препараты являются основой лечения пациентов с СН вне
зависимости от наличия у них ФП;
-во-вторых, применение бета-блокаторов способствует усилению действия дигоксина,
клинические эффекты которого у пациентов с ФП и СН значительно снижаются при
физической нагрузке. В клиническом исследовании было доказано, что наибольшая
эффективность дигоксина у данной категории пациентов при физической нагрузке
обеспечивается при комбинировании этого препарата с бета-блокатором бетаксололом
(Локрен®) (К.К. Koh et al., 1995).
Согласно последним рекомендациям ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с ФП,
комбинация дигоксина с бета-блокаторами и антагонистами кальция оправдана как в
покое, так и при нагрузке. Выбор препарата должен быть индивидуальным, а дозы
подобраны таким образом, чтобы избежать брадикардии. Анализ результатов
исследований, в которых изучалось влияние бета-блокаторов на максимально высокую
ЧСС у пациентов с ФП при физических нагрузках, показал, что наибольшее снижение
ЧСС – до 33% – достигается при использовании бетаксолола (Локрен®).
Что касается профилактики тромбоэмболических осложнений, то ее возможности
далеко не всегда используются в отечественной клинической практике. Это особенно
настораживает, учитывая, что риск развития ишемического инсульта у пациентов с
неклапанной ФП в 2,5 раза выше, чем у пациентов без ФП.
Старший научный сотрудник ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН
Украины, кандидат медицинских наук Анна Николаевна Соловьян посвятила свой
доклад фармакологической терапии сохранения синусового ритма у больных ФП в
соответствии с современными международными рекомендациями.
– В последних международных рекомендациях, касающихся поддержания синусового
ритма у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП, в первой линии терапии
не произошло существенных изменений по сравнению с рекомендациями 2001 г. Во
вторую линию терапии внесены определенные изменения.
Достойное место во второй линии терапии этой категории пациентов сегодня
занимает катетерная абляция. У пациентов с АГ, выраженной гипертрофией левого
желудочка и ИБС катетерная абляция осуществляется при неэффективности амиодарона
и дофетилида.
Перед началом антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма
рекомендуется устранение обратимых причин ФП, способствующих развитию повторных
приступов.
Следует помнить о вероятности возникновения проаритмий в процессе применения ААП,
среди которых различают:
• желудочковые проаритмии:
– тахикардия типа «пируэт» (препараты I и III класса);
– устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия (препараты группы IС);
– устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков без
удлинения QT (препараты IА, IС, III класса).
• предсердные проаритмии:
– провоцирование рецидивов ФП (возможно, препараты IА, IС, III класса);
– трансформация ФП в трепетание предсердий (препараты IС класса);
– повышение порога дефибрилляции (возможно, препараты IС класса);
• нарушения проведения или формирования импульса:
– ускорение желудочкового ритма при ФП (препараты IА и IС класса);
– ускоренное проведение по дополнительным проводящим путям (дигоксин, верапамил
или дилтиазем);
– дисфункции синусового узла, AV-блокада (почти все препараты).
В ситуации, когда на фоне лечения ААП III класса происходит трансформация ФП в
трепетание, следует рассматривать дополнительное назначение бета-блокаторов и
антагонистов кальция для предупреждения ускорения проведения в AV-узле.
Татьяна Владимировна Кравченко (Институт неотложной и восстановительной хирургии
им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк) в своем выступлении остановилась на
современных немедикаментозных подходах к лечению ФП.
– Для возникновения ФП необходимо несколько условий:
– наличие анатомического или функционального субстрата;
– наличие факторов, вызывающих аритмию (триггеров);
– наличие факторов, поддерживающих аритмию (ремоделирующих);
Возникновению и поддержанию ФП способствуют такие анатомические особенности:
– увеличение объема предсердий, особенно левого
– расширение ушка левого предсердия и нарушение его функции;
– наличие внутрипредсердных тромбов и опухолей.
Современным немедикаментозным методом второй линии терапии ФП является
катетерная абляция.
Согласно последним рекомендациям ACC/ AHA/ESC, катетерная абляция показана таким
категориям пациентов:
– симптоматическим пациентам с ФП, рефрактерным к ААП I и III класса;
– симптоматическим пациентам с признаками СН и сниженной фракцией выброса левого
желудочка.
В некоторых клинических ситуациях катетерная абляция может быть терапией первой
линии у пациентов с ФП.
Результаты катетерной абляции во многом зависят от того, насколько пациенты,
подвергающиеся этой процедуре, соответствуют перечисленным критериям. При
корректном отборе больных эффективность методики составляет 60-80% после первой
процедуры и до 90% – после второй.
Опыт лечения 43 пациентов с ФП методом катетерной абляции свидетельствует о
высокой эффективности этой процедуры у пациентов с пароксизмальной,
персистирующей и постоянной аритмией (эффективность показана в 86 и 87% случаев
соответственно). В качестве поддерживающей терапии все пациенты с постоянной
формой аритмии принимали амиодарон (200 мг/сут). В группе больных с
персистирующей аритмией антиаритмическая поддерживающая терапия проводилась в
50% случаев путем использования амиодарона или бета-блокаторов.
Подготовила Наталья Очеретяная