27 березня, 2015

Опыт применения препарата Спирива в лечении пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких

Автори:

Е.Е. Гончар, к.м.н., Киевская городская клиническая больница № 17

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – наиболее распространенная патология дыхательной системы, характеризующаяся воспалением дыхательных путей, которое возникает под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды и проявляется частично обратимой бронхиальной обструкцией. Морфологические изменения при ХОЗЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, паренхиме легких и кровеносных сосудах.

В последние годы разработаны международные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике этого заболевания (GOLD), согласно которым фармакотерапия ХОЗЛ направлена на предупреждение и контроль симптомов, уменьшение частоты и тяжести обострений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Частые обострения ХОЗЛ существенно снижают качество жизни больных, способствуют прогрессированию бронхиальной обструкции.
Под обострением понимают острое по сравнению со стабильным состоянием больного нарастание симптомов ХОЗЛ, выходящее за рамки их повседневной вариабельности. Наиболее частыми признаками обострения являются прогрессирование одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и изменение ее характера.
Эффективным современным препаратом для лечения ХОЗЛ является тиотропия бромид (Спирива, Boehringer Ingelheim) – антихолинергический бронходилататор, оказывающий избирательное холинолитическое воздействие преимущественно на мускариновые рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре бронхов (М₃-рецепторы), что способствует уменьшению влияния на бронхи блуждающего нерва. Таким образом, тиотропий предотвращает воздействие четырех патогенетических механизмов бронхиальной обструкции, обусловленных гиперреактивностью парасимпатической иннервации дыхательных путей: бронхоспазма, гиперсекреции слизи бокаловидными клетками бронхов, активации афферентных окончаний блуждающего нерва в туссогенных зонах, набухания слизистых оболочек дыхательных путей в результате расширения сосудов.
Спирива выпускается в виде порошка в дозе 18 мкг в капсуле и применяется 1 раз в сутки с помощью ингалятора. Бронхолитический эффект препарата развивается примерно через 30 мин и сохраняется в течение 24 ч после применения. При продолжительном применении препарата толерантность к нему не развивается. Многочисленные исследования последних лет показали, что тиотропий достоверно уменьшает частоту обострений, снижает потребность в использовании b2-агонистов короткого действия, что способствует улучшению качества жизни больных ХОЗЛ. Преимуществами препарата Спирива являются отсутствие клинически значимых нежелательных эффектов, хорошая переносимость и безопасность.
В городском пульмонологическом центре КГКБ № 17 препарат Спирива применяется в комплексном лечении больных ХОЗЛ более двух лет. Получены хорошие результаты при использовании этого препарата в клинической практике.

Клинический случай № 1
Больной С., 67 лет, в настоящее время не работает. Впервые обратился в поликлинику пульмонологического центра в октябре 2006 г. с жалобами на приступообразный кашель (чаще в утренние часы) с выделением небольшого количества мокроты серого цвета, одышку при незначительной физической нагрузке, хрипы в грудной клетке.
Анамнез болезни. Считает себя больным около 20 лет, когда после перенесенной пневмонии стал чаще болеть простудными заболеваниями. Через некоторое время появилось ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке, иногда – хрипы в грудной клетке. Лечение, как правило, было симптоматическим в амбулаторных условиях с кратковременным улучшением. Через несколько лет стал ощущать одышку при повседневной физической нагрузке – быстрой ходьбе, подъеме по лестнице. Пациент неоднократно лечился в терапевтическом стационаре антибактериальными, отхаркивающими препаратами, кратковременно ему назначали препараты Комбивент, Вентолин, Беротек, однако существенного улучшения самочувствия не отмечалось. С годами одышка и хрипы в грудной клетке стали более выраженными. В октябре 2006 г. при обострении бронхита больной был направлен в пульмонологический центр.
Анамнез жизни. В детстве перенес левосторонний плеврит, часто болел простудными заболеваниями. В юности много курил – более пачки в день, последние годы – 5-6 сигарет в день. На протяжении многих лет работал на производстве пластмассовых изделий.
Сопутствующая патология. Хронический холецистит, мочекаменная болезнь. ИБС, артериальная гипертензия ІІ ст. (выявлены 5 лет назад).
Объективные данные. Пациент астенической конституции, дыхание слышно на расстоянии. ЧД – 20 в минуту. Грудная клетка обычной формы, межреберная мускулатура участвует в дыхании. Перкуторный тон с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, билатерально выслушиваются гудящие хрипы. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. АД 160/70 мм рт. ст., ЧСС – 86 уд/мин.
Рентгенографические данные. Легкие эмфизематозные, корни расширены, диафрагма расположена на высоте девятого межреберья, синус слева завуалирован.
Спирометрия. Значительные нарушения вентиляционной способности легких (ВСЛ) по рестриктивному типу; резкие нарушения ВСЛ по обструктивному типу с нарушением проходимости на всех уровнях бронхов. ЖЕЛ – 55,6%; ОФВ₁ – 29,7%. Проба с Беродуалом положительная.
Диагноз. ХОЗЛ, обострение. ДН ІІ-ІІІ ст. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь ІІ ст. Сердечная недостаточность І ст.
Больной был госпитализирован в пульмонологическое отделение. Через 2 нед выписан. Даны рекомендации: Спирива по 18 мкг 1 раз в сутки, Беклазон-эко по 2 вдоха 2 раза в день, Беродуал по потребности, Атма по 10 капель 3 раза в день. Пациенту была рекомендована консультация пульмонолога через 6 мес. Все это время он находился под систематическим наблюдением участкового терапевта.
Улучшение общего состояния было отмечено с первого месяца лечения: значительно уменьшились кашель, количество выделяемой мокроты и одышка. После первого месяца лечения пациент уже мог преодолевать без остановки один пролет лестницы. В последующие месяцы кашель с незначительным количеством светлой мокроты наблюдался лишь в утренние часы. В спирограмме по сравнению с исходной наблюдался прирост ЖЕЛ и ОФВ₁ (ЖЕЛ – 57,8%; ОФВ₁ – 34,6%). За все время лечения больной каких-либо нежелательных эффектов препаратов не наблюдал. В феврале 2007 г. после ОРВИ отмечалось некоторое обострение ХОЗЛ в виде усиления кашля и одышки, не требовавшее госпитализации в стационар. Летом пациент чувствовал себя хорошо, в связи с чем он снизил частоту применения препарата Спирива. В начале ноября 2007 г. после переохлаждения незначительно усилилась одышка, увеличилось количество мокроты без ухудшения общего самочувствия. Была проведена коррекция лечения: назначена первоначальная дозировка препарата Спирива и увеличена доза Беродуала, назначены отхаркивающие препараты; после этого состояние больного улучшилось. Через месяц показатели спирограммы были следующими: ЖЕЛ – 57,3%; ОФВ₁ – 35,8%.
Таким образом, приведенный пример клинического наблюдения показывает, что продолжительное комплексное лечение с применением тиотропия бромида больных ХОЗЛ ІІІ ст. может уменьшать одышку и выраженность клинических симптомов, снижать потребность в b2-агонистах короткого действия.

Клинический случай № 2
Больной К., 55 лет, частный предприниматель. 14 марта 2008 г. был доставлен каретой «скорой медицинской помощи» в отделение политравмы КГКБ № 17 по поводу спонтанного пневмоторакса справа. Больному провели торакоскопию, дренирование плевральной полости. Легкое расправилось, однако сохранялись выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с мокротой желтого цвета, слабость, чувство тяжести за грудиной. С этими симптомами больной был переведен в отделение пульмонологии, где и проходил дальнейшее лечение.
Анамнез болезни. Болеет с 1997 г., когда был выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в стадии распада и обсеменения. Прошел стационарно курс химиотерапии в течение 10 мес. В результате лечения остались остаточные изменения в виде кальцинатов в корнях легких, фиброзно-очаговых изменений в верхних долях обоих легких, остаточной полости верхней доли правого легкого. С тех пор у больного стала нарастать одышка, появилось ощущение нехватки воздуха при интенсивной физической нагрузке. Пациент за медицинской помощью не обращался, лечения не получал. 11 марта 2008 г. на фоне физической нагрузки развился правосторонний спонтанный пневмоторакс.
Анамнез жизни. Курит на протяжении 30 лет по 1,5 пачки в день.
Сопутствующая патология. Хронический гепатит (вирусный гепатит в 1976 г.), холецистит, панкреатит.
Объективные данные. Пациент нормостенической конструкции, ЧД – 24 в минуту. Грудная клетка обычной формы, межреберная мускулатура участвует в дыхании. Перкуторный тон с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, билатерально выслушиваются сухие свистящие хрипы. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. АД 155/90 мм рт. ст., ЧСС – 100 уд/мин.
Рентгенографические данные. Двусторонняя буллезная эмфизема легких, фиброзно-очаговые тени в верхних отделах легких, больше справа.
Фиброскопия. Ограниченный правосторонний, незначительно выраженный слизисто-гнойный эндобронхит.
Спирометрия. Значительные нарушения ВСЛ по рестриктивному типу; резкие нарушения ВСЛ по обструктивному типу с нарушением проходимости на всех уровнях бронхов. ЖЕЛ – 66,0%; ОФВ₁ – 24,1%. Проба с Беродуалом, Зафироном положительная.
Диагноз. ХОЗЛ, обострение, тяжелое течение. Буллезная эмфизема легких. Спонтанный пневмоторакс 11.03.08. ДН ІІІ ст. Легочная гипертензия. ИБС, стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь ІІ ст. Сердечная недостаточность ІІА ст.
В стационаре было назначено лечение: Баралгин, Аспаркам, Милдронат, Лазолван, Клексан, Нитрогранулонг, Диакордин, Липин, Предуктал, Зилт, Наклофен, Проспан форте, Кордарон, Симбикорт. Через месяц пациент был выписан, состояние его значительно улучшилось. Рекомендовано продолжать лечение в амбулаторных условиях под наблюдением участкового терапевта следующими препаратами: Спирива 1 раз в день (длительно), Симбикорт по 1 вдоху 2 раза в день, Предуктал МR, Диакордин, Зилт, Кордарон, контрольная спирограмма через 1 мес. При повторной консультации пульмонологом пациент отметил существенное уменьшение одышки, улучшение общего состояния. Кашель наблюдается только в утренние часы с небольшим количеством светлой мокроты. Количество выкуренных сигарет пациент уменьшил до 5 в день. Показатели спирограммы: ЖЕЛ – 67,8%; ОФВ₁ – 32,0%. Было рекомендовано продолжать назначенное лечение под наблюдением участкового терапевта и кардиолога с последующей консультацией пульмонолога через 4 мес. Следующая консультация пульмонолога состоялась 05.09.2008. Обострений процесса за истекший срок не отмечалось. Пациент чувствует себя хорошо, выполняет умеренную физическую нагрузку, преодолевает без остановки один пролет лестницы. Кашель в утренние часы сохраняется, курить не бросил. На фоне хорошей переносимости препаратов отмечает небольшую сухость во рту в течение нескольких часов после применения ингаляторов. Показатели спирограммы: ЖЕЛ – 67,3%; ОФВ₁ – 30,6%.
Приведенный пример клинического наблюдения также подтверждает, что продолжительное комплексное лечение с применением тиотропия (Спиривы) больных ХОЗЛ может уменьшать одышку и выраженность клинических симптомов, улучшать качество жизни пациентов, уменьшать число обострений.

Номер: № 20 Жовтень - Медична газета "Здоров’я України"