27 березня, 2015
Контроль артериальной гипертензии: стратегия лечения
С 14 по 19 июня в г. Берлине (Германия) проходил очередной конгресс Международного общества артериальной гипертензии совместно с Европейским обществом артериальной гипертензии (ISH/ESH), посвященный стратегии лечения этой болезни как в ближайшем, так и в отдаленном будущем.
Принципиально новым подходом к лечению артериальной гипертензии (АГ) стало
создание вакцины против ангиотензина II. Очень важными с точки зрения выбора
стратегии лечения могут стать результаты исследований PHARAO (посвященного
изучению рамиприла) и TROPHY (по изучению кандесартана).
На конгрессе продолжились дискуссии относительно создания новых руководств по
ведению больных АГ с учетом новейших данных. Множество докладов было посвящено
вопросам ведения пациентов с АГ в условиях практического здравоохранения,
особенностям фармакологического воздействия на те или иные категории пациентов,
что крайне важно для практического врача, ежедневно сталкивающегося с проблемой
выбора лечения для конкретного пациента. Благодаря новым исследованиям появилась
возможность прогнозировать терапевтические и побочные эффекты препаратов, а
также избегать ятрогений.
Оптимальное АД в профилактике сердечно-сосудистых событий:
субанализ исследования CASE-J
Все международные руководства по лечению пациентов с АГ рекомендуют снижать
АД до целевого уровня <140/90 мм рт. ст., а для больных группы
сердечно-сосудистого риска осуществлять еще более жесткий контроль АД. T.
Ogihara и соавт. из г. Осаки (Япония) в рандомизированном исследовании CASE-J (Candesartan
Antihypertensive Survival Evaluation in Japan) длительностью 3,2 года определяли
оптимальные показатели АД у пациентов высокого риска. В CASE-J сравнивали
эффективность кандесартана и амлодипина в профилактике сердечно-сосудистых
событий.
В исследовании приняли участие 4728 больных АГ с высоким сердечно-сосудистым
риском, которые были рандомизированы в группы лечения кандесартаном или
амлодипином.
Главные конечные точки были определены как:
– внезапная смерть;
– цереброваскулярные события (впервые развившийся или повторный случай инсульта
или транзиторной ишемической атаки);
– кардиальные события (впервые выявленные, прогрессирующие или повторные случаи
стенокардии, острого инфаркта миокарда или сердечной недостаточности);
– дисфункция почек (креатинин 14,0 мг/дл, поздние стадии почечной
недостаточности, увеличение уровня креатинина в 2 раза).
Дополнительными конечными точками стали:
– смерть от всех причин;
– прогрессирование гипертрофии левого желудочка;
– отказ от лечения.
Первичные сердечно-сосудистые события были отмечены у 134 пациентов в каждой из
двух групп. Исследовалась взаимосвязь между случаями сердечно-сосудистых событий
и достигнутым АД у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, хронической почечной
недостаточностью и гипертрофией левого желудочка.
При оценке результатов выяснилось, что кандесартан и амлодипин в равной степени
снижали риск сердечно-сосудистых событий, показатели общей смертности
уменьшались в равной степени в обеих группах, однако у пациентов с ожирением
кандесартан был на 49% эффективнее, чем амлодипин (p=0,045). Кроме того,
кандесартан на 36% эффективнее снижал частоту возникновения сахарного диабета по
сравнению с амлодипином (p=0,030), особенно у пациентов с высоким индексом массы
тела.
Результаты исследования показывают, что достижение целевого уровня АД <140/85 мм
рт. ст. в основной группе и <130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом,
хронической почечной недостаточностью и гипертрофией левого желудочка позволяет
эффективно предотвращать сердечно-сосудистые события.
Доктор Ogihara отметил, что, несмотря на сравнимые показатели кандесартана и
амлодипина в отношении профилактики сердечно-сосудистых событий, отмечается
явное преимущество кандесартана у пациентов с сахарным диабетом и ожирением.
Данные этого исследования планируется учитывать и при выборе терапии
метаболического синдрома – крайне распространенной патологии во всем мире и
особенно в развитых странах.
Преимущества кандесартана перед ингибиторами АПФ при лечении АГ, ИБС и
сопутствующей патологии почек
M.L. Yagi и соавт. представили результаты исследования HIJ-CREATE (Japan
Candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease),
проведенного в г. Токио (Япония), в котором сравнивалась эффективность БРА и
ингибиторов АПФ в терапии пациентов с АГ, ИБС и сопутствующей почечной
патологией.
Основанием для проведения исследования послужили рекомендации ЕSH/ESC назначать
БРА и ингибиторы АПФ в первой линии терапии АГ с сопутствующей почечной
патологией.
HIJ-CREATE – многоцентровое проспективное рандомизированное плацебо
контролируемое исследование, в котором сравнивали эффективность базисной терапии
с использованием кандесартана у 2049 пациентов с АГ и ангиографически
подтвержденной ИБС, из которых у 1151 отмечалась недостаточность функции почек
(клиренс креатинина <60 мл/мин). Пациенты с нарушенной функцией почек были
рандомизированы в группы кандесартана (n=509), ингибиторов АПФ (n=362) и плацебо
(n=151).
Средняя продолжительность исследования составила 4,3 года. Терапия, включавшая
кандесартан, снижала риск возникновения основных сердечно-сосудистых событий на
26% по сравнению с лечением ингибиторами АПФ (p=0,013). В группе кандесартана
достоверно снижался риск нестабильной стенокардии на 29% и число госпитализации
по поводу сердечно-сосудистой патологии (p=0,042).
В заключение докладчик сделал вывод о преимуществе лечения кандесартаном
пациентов с АГ, ИБС и почечной патологией по сравнению с ингибиторами АПФ.
Сравнение нейропротекторного эффекта кандесартана, ирбесартана и лосартана
Большой интерес участников конгресса вызвал доклад доктора L. Eggers и соавт.
из г. Кельна (Германия), посвященный экспериментальному исследованию сравнения
способности антагонистов АТ1-рецепторов кандесартана, ирбесартана и
лосартана проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), а также анализу их
нейропротекторных эффектов у крыс после перенесенной острой фокальной
церебральной ишемии.
Крысам подкожно вводили кандесартан (0,3 и 3 мг/кг), ирбесартан (3 и 30 мг/кг) и
лосартан (3 и 30 мг/кг). Количество выпитой воды в ответ на введенный крысам
ангиотензин ІІ измеряли до и через два часа после введения исследуемых
препаратов. Лечение антагонистами АТ1-рецепторов начали через 3 ч после
возникшей окклюзии средней мозговой артерии (ОСМА). Артериальное давление (АД)
измеряли до и во время ОСМА, а также в течение 6 ч после реперфузии.
В результате было выявлено, что кандесартан дозозависимо ингибировал ответный
питьевой рефлекс на введенный ангиотензин ІІ. Полное его подавление наблюдалось
при лечении высокими дозами препарата. Напротив, ирбесартан и лосартан не
оказали эффекта на питьевой рефлекс в низких дозах и только частично подавляли
его после увеличения дозы. Кандесартан даже в низкой дозе (0,3 мг/кг)
значительно улучшал неврологический статус и достоверно устранял проявления
ишемии и отека головного мозга. Более высокая доза кандесартана (3 мг/кг) также
положительно влияла на неврологическую симптоматику, однако не оказывала эффекта
на ишемию мозга, что, по-видимому, связано со снижением АД. Препараты сравнения
ирбесартан и лосартан не оказывали эффекта на неврологическую симптоматику и не
облегчали ишемию мозга независимо от дозы.
Подготовила Татьяна Канцидайло