Контроль артериальной гипертензии: стратегия лечения

27.03.2015

С 14 по 19 июня в г. Берлине (Германия) проходил очередной конгресс Международного общества артериальной гипертензии совместно с Европейским обществом артериальной гипертензии (ISH/ESH), посвященный стратегии лечения этой болезни как в ближайшем, так и в отдаленном будущем.

Принципиально новым подходом к лечению артериальной гипертензии (АГ) стало создание вакцины против ангиотензина II. Очень важными с точки зрения выбора стратегии лечения могут стать результаты исследований PHARAO (посвященного изучению рамиприла) и TROPHY (по изучению кандесартана).
На конгрессе продолжились дискуссии относительно создания новых руководств по ведению больных АГ с учетом новейших данных. Множество докладов было посвящено вопросам ведения пациентов с АГ в условиях практического здравоохранения, особенностям фармакологического воздействия на те или иные категории пациентов, что крайне важно для практического врача, ежедневно сталкивающегося с проблемой выбора лечения для конкретного пациента. Благодаря новым исследованиям появилась возможность прогнозировать терапевтические и побочные эффекты препаратов, а также избегать ятрогений.

Оптимальное АД в профилактике сердечно-сосудистых событий:
субанализ исследования CASE-J
Все международные руководства по лечению пациентов с АГ рекомендуют снижать АД до целевого уровня <140/90 мм рт. ст., а для больных группы сердечно-сосудистого риска осуществлять еще более жесткий контроль АД. T. Ogihara и соавт. из г. Осаки (Япония) в рандомизированном исследовании CASE-J (Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan) длительностью 3,2 года определяли оптимальные показатели АД у пациентов высокого риска. В CASE-J сравнивали эффективность кандесартана и амлодипина в профилактике сердечно-сосудистых событий.
В исследовании приняли участие 4728 больных АГ с высоким сердечно-сосудистым риском, которые были рандомизированы в группы лечения кандесартаном или амлодипином.
Главные конечные точки были определены как:
– внезапная смерть;
– цереброваскулярные события (впервые развившийся или повторный случай инсульта или транзиторной ишемической атаки);
– кардиальные события (впервые выявленные, прогрессирующие или повторные случаи стенокардии, острого инфаркта миокарда или сердечной недостаточности);
– дисфункция почек (креатинин 14,0 мг/дл, поздние стадии почечной недостаточности, увеличение уровня креатинина в 2 раза).
Дополнительными конечными точками стали:
– смерть от всех причин;
– прогрессирование гипертрофии левого желудочка;
– отказ от лечения.
Первичные сердечно-сосудистые события были отмечены у 134 пациентов в каждой из двух групп. Исследовалась взаимосвязь между случаями сердечно-сосудистых событий и достигнутым АД у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, хронической почечной недостаточностью и гипертрофией левого желудочка.
При оценке результатов выяснилось, что кандесартан и амлодипин в равной степени снижали риск сердечно-сосудистых событий, показатели общей смертности уменьшались в равной степени в обеих группах, однако у пациентов с ожирением кандесартан был на 49% эффективнее, чем амлодипин (p=0,045). Кроме того, кандесартан на 36% эффективнее снижал частоту возникновения сахарного диабета по сравнению с амлодипином (p=0,030), особенно у пациентов с высоким индексом массы тела.
Результаты исследования показывают, что достижение целевого уровня АД <140/85 мм рт. ст. в основной группе и <130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и гипертрофией левого желудочка позволяет эффективно предотвращать сердечно-сосудистые события.
Доктор Ogihara отметил, что, несмотря на сравнимые показатели кандесартана и амлодипина в отношении профилактики сердечно-сосудистых событий, отмечается явное преимущество кандесартана у пациентов с сахарным диабетом и ожирением. Данные этого исследования планируется учитывать и при выборе терапии метаболического синдрома – крайне распространенной патологии во всем мире и особенно в развитых странах.

Преимущества кандесартана перед ингибиторами АПФ при лечении АГ, ИБС и сопутствующей патологии почек
M.L. Yagi и соавт. представили результаты исследования HIJ-CREATE (Japan Candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease), проведенного в г. Токио (Япония), в котором сравнивалась эффективность БРА и ингибиторов АПФ в терапии пациентов с АГ, ИБС и сопутствующей почечной патологией.
Основанием для проведения исследования послужили рекомендации ЕSH/ESC назначать БРА и ингибиторы АПФ в первой линии терапии АГ с сопутствующей почечной патологией.
HIJ-CREATE – многоцентровое проспективное рандомизированное плацебо контролируемое исследование, в котором сравнивали эффективность базисной терапии с использованием кандесартана у 2049 пациентов с АГ и ангиографически подтвержденной ИБС, из которых у 1151 отмечалась недостаточность функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин). Пациенты с нарушенной функцией почек были рандомизированы в группы кандесартана (n=509), ингибиторов АПФ (n=362) и плацебо (n=151).
Средняя продолжительность исследования составила 4,3 года. Терапия, включавшая кандесартан, снижала риск возникновения основных сердечно-сосудистых событий на 26% по сравнению с лечением ингибиторами АПФ (p=0,013). В группе кандесартана достоверно снижался риск нестабильной стенокардии на 29% и число госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии (p=0,042).
В заключение докладчик сделал вывод о преимуществе лечения кандесартаном пациентов с АГ, ИБС и почечной патологией по сравнению с ингибиторами АПФ.

Сравнение нейропротекторного эффекта кандесартана, ирбесартана и лосартана
Большой интерес участников конгресса вызвал доклад доктора L. Eggers и соавт. из г. Кельна (Германия), посвященный экспериментальному исследованию сравнения способности антагонистов АТ1-рецепторов кандесартана, ирбесартана и лосартана проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), а также анализу их нейропротекторных эффектов у крыс после перенесенной острой фокальной церебральной ишемии.
Крысам подкожно вводили кандесартан (0,3 и 3 мг/кг), ирбесартан (3 и 30 мг/кг) и лосартан (3 и 30 мг/кг). Количество выпитой воды в ответ на введенный крысам ангиотензин ІІ измеряли до и через два часа после введения исследуемых препаратов. Лечение антагонистами АТ1-рецепторов начали через 3 ч после возникшей окклюзии средней мозговой артерии (ОСМА). Артериальное давление (АД) измеряли до и во время ОСМА, а также в течение 6 ч после реперфузии.
В результате было выявлено, что кандесартан дозозависимо ингибировал ответный питьевой рефлекс на введенный ангиотензин ІІ. Полное его подавление наблюдалось при лечении высокими дозами препарата. Напротив, ирбесартан и лосартан не оказали эффекта на питьевой рефлекс в низких дозах и только частично подавляли его после увеличения дозы. Кандесартан даже в низкой дозе (0,3 мг/кг) значительно улучшал неврологический статус и достоверно устранял проявления ишемии и отека головного мозга. Более высокая доза кандесартана (3 мг/кг) также положительно влияла на неврологическую симптоматику, однако не оказывала эффекта на ишемию мозга, что, по-видимому, связано со снижением АД. Препараты сравнения ирбесартан и лосартан не оказывали эффекта на неврологическую симптоматику и не облегчали ишемию мозга независимо от дозы.

Подготовила Татьяна Канцидайло

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....