27 березня, 2015

Новый шаг к европейской медицине
Интервенционные методы лечения на вооружении винницких кардиологов

19 сентября в г. Виннице на базе Городской клинической больницы № 1 состоялась однодневная школа-семинар «Интервенционные методы в кардиологии», приуроченная к открытию нового кардиологического отделения № 1, для которого впервые была закуплена современная ангиографическая установка. Создание отделения стало возможным благодаря совместным усилиям врачей, специалистов Управления здравоохранения Винницкого городского совета, а также граждан города, перечисливших средства в благотворительный фонд. Важность события подчеркнули ведущие врачи города и представители госадминистрации.

Заведующий новым кардиологическим отделением на базе Городской клинической больницы № 1 Виктор Петрович Щербак провел презентацию отделения и рассказал о диагностических и терапевтических возможностях рентген-ангиографического операционного блока.
– Ангиографическая установка находится в специально оборудованной операционной, обеспечивающей стандартные условия для проведения оперативных вмешательств, а сам ангиограф снабжен системой безопасности. Так, каждый раз при включении аппарат самотестируется, и данные автоматически направляются в сервисный центр; при температуре воздуха менее 18 °С аппарат не включается, и производителю поступает сигнал о нарушении условий эксплуатации. Установка снабжена источником бесперебойного питания, который позволяет завершить процедуру в ситуации аварийного отключения электроэнергии. Технические характеристики аппарата, текущее изображение операции и предыдущее изображение отражаются на экранах; на отдельном мониторе фиксируется состояние пациента. Каждый пациент при выписке из отделения получит диск с записью операции.
Во время интервенционного вмешательства в операционной присутствуют врач-оператор ангиографа, операционная сестра, анестезиолог, лаборант. Наблюдение за ходом операции осуществляется также из пультовой, где дежурит врач-кардиолог или сосудистый хирург. Весь медперсонал, работающий в операционной, защищен радиозащитными костюмами. Общий вес такого снаряжения составляет около 12 кг для каждого человека.
Новое кардиологическое отделение оборудовано всем необходимым для оказания реанимационной помощи на самом высоком уровне.

О преимуществах современной ангиографической установки рассказал специалист «Siemens Украина», кандидат медицинских наук Сергей Верещагин.
– В новом кардиохирургическом отделении, созданном на базе Городской клинической больницы № 1, установлена рентгеновская ангиографическая система AXIOM Artis dFC производства компании Siemens. Эта система позволяет проводить ангиографическое обследование и интервенционное лечение больных и относится к последнему поколению ангиографов. Среди преимуществ аппарата – исключительное качество изображения, максимальная защита от излучения, удобство управления и высокая надежность. Так, при работе установки используется импульсное рентгеновское излучение, причем облучению подвергается только зона непосредственного обследования. Цифровая линза позволяет увеличивать изображение без повышения лучевой нагрузки.
Аппарат предназначен для операций на сердце, сонных и церебральных артериях, обладает потенциалом для проведения операций на периферических сосудах. Ангиограф оснащен компьютерной системой AXIOM Sensis для регистрации интракардиальной ЭКГ и гемодинамики, что позволяет проводить не только мониторинг состояния пациентов во время операции, но и электрофизиологические исследования сердца.

В рамках образовательной программы выступил один из ведущих специалистов в области эндоваскулярного лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Паничкин.
– Открытие отделения – исключительное событие для Винницкой области, позволяющее приблизить к европейскому уровню качество лечения сосудистых патологий. В данном случае не только закуплен ангиограф и созданы условия для его работы, но и сформировано специализированное кардиологическое отделение, позволяющее объединить на одном этаже ургентную помощь с возможностью эндоваскулярных вмешательств. Цикл лечения пациентов будет начинаться и завершаться в одном отделении, что позволит одному специалисту контролировать весь процесс лечения и видеть результат своей работы.
По негласному мнению зарубежных коллег, обследование любого кардиологического заболевания у взрослого человека должно начинаться с коронарографии. Только этот метод позволяет точно увидеть расположение коронарных сосудов, наличие тех или иных патологий и принять адекватное решение о дальнейшем лечении. О распространенности проблемы свидетельствуют результаты исследований американских коллег. Так, при тотальном коронарографическом обследовании военных одной из летных частей ВВС США выявлено, что у 40% здоровых сорокалетних мужчин имеют место поражения коронарных сосудов.
На сегодня интервенционная кардиология является наиболее прогрессивным направлением лечения кардиологических заболеваний. Ангиографическая установка позволяет установить точный диагноз, а также провести лечение, подобное кардиохирургическому, но без необходимости разреза. Интервенционные вмешательства не требуют хирургического открытия грудной клетки и использования искусственного кровообращения, поскольку осуществляются с помощью специальных катетеров, проводимых к сердцу через крупные артерии и вены. При этом не требуется общего наркоза и длительного периода восстановления после операции. В отличие от медикаментозного лечения при интервенционном вмешательстве радикально устраняется причина нарушения с минимальным риском для жизни пациента. Показательным является и тот факт, что около 70% вмешательств в миокард в Европе и США осуществляется эндоваскулярным путем.
Рентгеновская коронарная ангиография – наиболее точный метод оценки состояния коронарных артерий и диагностики атеросклероза. Основными задачами коронарографии являются оценка особенностей коронарной анатомии, выявление и определение степени сужения коронарных артерий, а также определение возможности проведения реваскуляризации миокарда тем или иным методом. У многих больных коронарография является единственным методом, с помощью которого можно подтвердить либо исключить диагноз ИБС. Данный метод диагностики позволяет в каждом конкретном случае точно определить, существует ли угроза для жизни пациента и насколько необходимо радикальное лечение.
В нашем отделении с помощью ангиографической установки производятся такие эндоваскулярные вмешательства: баллонная вальвулопластика клапанных стенозов легочного, аортального и митрального клапанов, ангиопластика коарктации аорты, ангиопластика и стентирование у больных с хронической ИБС и в случаях острого инфаркта миокарда, закрытие дефектов перегородок сердца, пункции перикарда и т. д. Новым развивающимся направлением является эндоваскулярное протезирование клапанов сердца. Мы производим до 12 коронарографических исследований в день; при этом серьезные поражения, требующие хирургического вмешательства, диагностируются у 30-40% пациентов; у 40% больных нарушения могут быть устранены с помощью эндоваскулярного вмешательства, а 20% не нуждаются в хирургическом лечении. Ежегодно в отделении проходят обследование более 2500 пациентов.

Старший научный сотрудник отдела интервенционной кардиологии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, кандидат медицинских наук Максим Юрьевич Соколов посвятил свое выступление особенностям интервенционного лечения острого коронарного синдрома (ОКС).
– Первичное чрескожное вмешательство – это основной способ реперфузионной терапии у больных ОКС с элевацией сегмента ST. Развитие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST связано с острым уменьшением (прекращением) коронарного кровоснабжения, причиной которого является окклюзирующий тромбоз атеросклеротически измененной коронарной артерии. Вследствие этого возникает очаг острой ишемии в той области миокарда, кровоснабжение которой прекратилось. Образование тромба напрямую связано с растрескиванием атеросклеротической бляшки вследсвие очагового воспалительного процесса. Когда тромб не закрывает артерию полностью, на фоне болевого синдрома наблюдается депрессия сегмента ST, но элевации не происходит. Важным маркером, влияющим на прогноз, является уровень тропонина, повышающийся вследствие разрушения миокардиальной ткани. Высокий уровень тропонина свидетельствует о больших размерах тромба, который может разрушаться, продуцируя новые тромбы, вплоть до полной закупорки просвета артерии, что, в свою очередь, выражается элевацией сегмента ST.
С момента подъема сегмента ST начинается гибель кардиомиоцитов. В большинстве случаев некроз сердечной мышцы имеет характер очагового поражения в области кровоснабжения одной из коронарных артерий. Некроз миокарда сопровождается изменением его функционального состояния и, в первую очередь, нарушением сокращения и расслабления сердечной мышцы. Если объем некротизированного участка относительно небольшой и составляет 15-20% массы миокарда левого желудочка, глобальная функция сердечной мышцы обычно сохраняется благодаря увеличению сократимости неповрежденной части; при более обширном поражении может развиться застойная сердечная недостаточность, отек легких или кардиогенный шок. Таким образом, чем быстрее кровоток будет восстановлен, тем большая часть миокарда будет спасена и тем лучший в перспективе прогноз у пациента. Так, открытие артерии в первые 2,5 ч достоверно повышает выживаемость пациентов, уменьшает количество осложнений как в период реабилитации, так и в отдаленном будущем.
Практический опыт показывает, что существенное влияние на исход патологического процесса оказывает локализация тромба. Например, тромб может образоваться таким образом, что значительная часть миокарда будет снабжаться кровью через боковые ветви перекрытого сосуда. В тех случаях, когда стеноз образовывался длительное время, вероятно формирование коллатеральных артерий, способных обеспечить кровоток в зоне инфаркта. При таких условиях пациент даже без лечения выживет и сохранит нормальную активность. Большое значение имеет и распространенность атеросклероза, ведь, помимо окклюзии, может быть еще один или два стеноза. Кроме того, эффективность лечения определяется не только качеством помощи в первые часы от начала развития коронарного синдрома. На выживаемость пациентов влияют и такие мероприятия, проведенные в период реабилитации, как стентирование.
Таким образом, эндоваскулярные вмешательства позволяют восстановить кровоток путем устранения тромба и стеноза артерии. При этом возникает закономерный вопрос: что происходит с фрагментами тромба после постановки стента? На практике при постановке стента тромб проталкивается с помощью баллона, его частички продвигаются с кровотоком и постепенно лизируются. Подобный эффект объясняется тем, что эндотелий сосудов продуцирует тот самый активатор плазминогена, на котором основано действие современных тромболитиков. В нормальных условиях сам организм вырабатывает достаточное количество тромболитических веществ, и только в том участке сосуда, где возник тромб, эти свойства потеряны вследствие атеросклероза. Таким образом, большинство тромбов успешно лизируются в кровотоке даже при незначительном смещении с места их образования.
Существует четыре основных способа чрескожного интервенционного лечения больных с острым инфарктом миокарда: первичная, вспомогательная, немедленная и так называемая «спасательная» ангиопластика. Первичная коронарная ангиопластика признана из них эффективным и надежным способом восстановления кровотока при остром инфаркте миокарда, проводится без предшествующего тромболизиса в кратчайшие сроки после развития патологии. При реализации этого подхода достоверно уменьшается смертность, а частота повторных инфарктов снижается почти в 3 раза. Это связано с быстрым устранением стеноза артерии, послужившим причиной инфаркта.

Заведующий курсом неотложной медицины Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Геннадий Давидович Киржнер рассказал о перспективах применения догоспитального тромболизиса.
– Сочетание методик стентирования и тромболитической терапии является актуальным направлением в ургентной кардиологии. Применение догоспитального тромболизиса позволяет выиграть необходимое время и снизить уровень летальности. Чтобы доставить пациента в отделение коронарографии, нередко требуется много времени. Еще недавно специалисты спорили, какая из методик – тромболизис или стентирование – является наиболее эффективной и может претендовать на стандарт лечения. В настоящее время доказано, что при определенных условиях наилучший результат дает сочетание этих методов. Важнейшим критерием выбора стратегии лечения в данном случае является время, необходимое для доставки пациента в стационар. Если бригаде скорой медицинской помощи удается прибыть к пациенту в течение 2-3 ч от начала болевого синдрома, но при этом нет возможности быстро доставить его в отделение ангиопластики, введение тромболитика является хорошим выходом из ситуации. Данная методика позволяет растворить тромб, открывая до 80% просвета сосуда, и тем самым сохранить ткани миокарда. Вместе с тем проведение тромболизиса на границе терапевтического окна приводит к увеличению количества осложнений и повышению летальности до 10%. В связи с этим внутригоспитальный тромболизис может проводиться только тем пациентам, у которых инфаркт миокарда развился непосредственно в клинике.
Следует учитывать, что успешное проведение тромболизиса не является окончанием лечения, поскольку остается причина, вызвавшая тромб. Мы должны не только как можно скорее открыть сосуд, но и обеспечить его стабильную проходимость в будущем. В связи с этим рекомендовано проведение ангиопластики в оптимальные для пациента сроки. В нашей практике был случай, когда мы успели начать тромболизис на 20-й минуте от начала боли в сердце. Через 3 нед после инфаркта пациенту была сделана коронарография и поставлен стент. В результате мы достигли реабилитации пациента без снижения качества его жизни.
В течение длительного времени существовало стойкое предубеждение против комбинации тромболизиса с ангиопластикой. В первую очередь это связано с тем, что ранее в тромболитической терапии использовалась стрептокиназа, отличающаяся длительным периодом полураспада и одинаковой активностью во всем кровеносном русле. Когда просвет сосуда не открывался после введения этого тромболитика, любое кардиохирургическое вмешательство сопровождалось сильными кровотечениями. В настоящее время в тромболитической терапии используется фибринспецифичный тканевой активатор плазминогена, продолжительность действия которого составляет 5 мин. Таким образом, введение современного тромболитика не мешает проведению хирургического вмешательства.
В идеале каждый пациент с острым коронарным синдромом должен доставляться в клинику, где имеется коронарографическая установка. Без применения данной методики мы не можем судить о дальнейшем развитии событий. Что же касается тромболитической терапии, то при наличии показаний для конкретного пациента она должна быть проведена еще до момента доставления в клинику. На госпитальном этапе успешно работают другие методики.
В целом снижение летальности при остром инфаркте миокарда обеспечивают всего четыре условия: своевременное введение антиагрегантов, применение b-адреноблокаторов, открытие окклюзированной коронарной артерии (тем или иным доступным методом), дефибрилляция. При отсутствии всех перечисленных условий летальность пациентов с острым инфарктом миокарда составляет около 38%.

Подготовила Катерина Котенко

Номер: № 20 Жовтень - Медична газета "Здоров’я України"