КАРДИОЛОГИЯ • НОВОСТИ

27.03.2015

Снижение ЧСС у пациентов с АГ = повышение риска смерти?
Замедление частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью бета-блокаторов у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) ассоциируется с повышением риска кардиоваскулярных событий и смерти – к такому заключению пришли авторы нового метаанализа [1]. Более того, чем ниже ЧСС, тем больше риск, сообщают Спирал Бангалор и соавт. на страницах Journal of the American College of Cardiology за 28 октября.
Второй автор Франц Мессерли в интервью известному медицинскому медиа heartwire сказал: «Считается, что замедление ЧСС увеличивает продолжительность жизни, и чем больше удается замедлить сердечный ритм при назначении бета-блокаторов пациентам после инфаркта миокарда и больным с сердечной недостаточностью, тем лучше прогноз. Однако результаты проведенного метаанализа идут вразрез с этим утверждением. Мы показали, что при артериальной гипертензии снижение ЧСС с помощью бета-блокаторов в действительности сокращает жизнь, повышает риск инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и инсульта». По мнению исследователей, объяснение этой зависимости состоит в том, что снижение ЧСС бета-блокаторами повышает центральное давление – один из важнейших факторов риска инсульта и инфаркта миокарда.
Иной позиции придерживается эксперт по АГ, доктор Джон Кокрофт из Великобритании. Он отмечает, что в исследованиях, включенных в метаанализ, использовали в основном атенолол – препарат, уже скомпрометировавший себе в прошлом.
Брадикардия не является синонимом кардиопротекции при АГ
В свой метаанализ Бангалор и соавт. включили девять рандомизированных контролированных исследований, оценивавших бета-блокаторы при АГ, в которых велась регистрация ЧСС участников. Из 66 220 пациентов (средний возраст 58 лет, средний период наблюдения 3,5 года) 34 096 принимали бета-блокаторы, 30 139 – другие антигипертензивные препараты и 3987 пациентов – плацебо. Среди пациентов в группах бета-блокаторов 78% получали атенолол, 9% – окспренолол, 1% – пропранолол, 12% – атенолол/метопролол/пиндолол или гидрохлортиазид.
Парадоксально, но более низкая ЧСС (которая достигалась в группе бета-блокатора в конце исследования) линейно ассоциировалась с повышенным риском конечных точек – смертности от любой причины (r = -0,51; р < 0,001), кардиоваскулярной смертности (r = -0,61; р < 0,0001), инфаркта миокарда (r = -0,85; р < 0,0001), инсульта (r = -0,20; р=0,06) и сердечной недостаточности (r = -0,64; р<0,0001).
Авторы пришли к выводу, что, в отличие от пациентов с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, снижение ЧСС с помощью бета-блокаторов у пациентов с АГ повышает риск кардиоваскулярных событий и смерти.
Доктор Мессерли сказал heartwire: «В прошлом термин «кардиопротекция» был синонимом брадикардии. Мы показали, что это может быть справедливо после инфаркта миокарда и при сердечной недостаточности, но в корне неверно при артериальной гипертензии».
В редакционном комментарии доктор Норман М. Каплан из Техасского университета (США) соглашается со своим коллегой [2]: «После получения этих новых доказательств можно говорить с уверенностью, что бета-блокаторы будут и в дальнейшем показаны при сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда и при тахиаритмиях, но не пациентам с АГ в отсутствие этих четких показаний».
Все эксперты, принявшие участие в обсуждении метаанализа, сходятся во мнении в том, что из-за использования в исследованиях преимущественно атенолола экстраполировать полученные результаты на другие бета-блокаторы, в том числе новые с вазодилатирующими свойствами, следует с осторожностью.
Недавно было опубликовано исследование, в котором сравнивали атенолол и небиволол у пациентов с изолированной систолической АГ. В нем было установлено, что атенолол в отличие от небиволола повышает центральное аортальное давление [3].
Главный вопрос остается открытым
Доктор Кокрофт считает, что на сегодня жизненно важно установить: либо настолько плох атенолол, либо настолько плохо снижение ЧСС как таковое. Этот момент имеет ключевое значение потому, что кроме бета-блокаторов существуют и другие препараты, замедляющие сердечный ритм, например новый препарат ивабрадин. Прояснить ситуацию могло бы прямое сравнение ивабрадина с атенололом в отношении влияния на центральное аортальное давление и гемодинамику.
Еще один путь к лучшему пониманию данной проблемы состоит в назначении атенолола пациентам с имплантированными водителями ритма. Если на фоне атенолола (и сниженной ЧСС) включение водителя ритма улучшит гемодинамику, можно будет говорить о негативном эффекте брадикардии per se.
1. Bangalore S., Sawhney S., Messerli F.H. Relation of beta-blocker induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1482-1489.
2. Kaplan N.M. Beta-blockers in hypertension. Adding insult to injury. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1490-1491.
3. Dhakam Z. Yasmin, McEniery C.M., et al. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension. J Hypertens. 2008;26:351-356.

Первичный альдостеронизм у пациентов с непереносимостью спиронолактона: роль эплеренона
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) является наиболее распространенной формой вторичной АГ. На протяжении многих лет классическим леченим таких пациентов считался спиронолактон, хотя не совсем благоприятный профиль переносимости этого препарата часто служил причиной для его отмены.
Целью исследования, проведенного учеными из Испании, было изучить эффективность и переносимость эплеренона – более специфичного блокатора альдостерона – у пациентов с ПГА вследствие гиперплазии надпочечников и непереносимостью спиронолактона.
Пациентам (n=21, средний возраст 60 лет, 81% мужчин) на фоне стандартной антигипертензивной терапии назначали эплеренон 25-100 мг/сут (средняя доза 54,8±25,8 мг/сут).
После 3 мес наблюдения систолическое (САД)/диастолическое (ДАД) артериальное давление снизилось со 155,9±23,8/87,2±10,0 мм рт. ст. до 141,9±16,4/81,0±9,7 мм рт. ст. (р=0,002 для САД и р=0,006 для ДАД). Калий сыворотки повысился с 3,52±0,56 мЭкв/л до 4,06±0,50 мЭкв/л (р<0,001). Показатели креатинина сыворотки и расчетной скорости клубочковой фильтрации изменились незначительно (от 1,05±0,36 мг/дл до 1,09±0,30 мг/дл, р=0,337, и от 79,7±23,3 мл/мин/1,73 м2 до 74,8±16,4 мл/мин/1,73 м2, р=0,252, соответственно). Экскреция альбумина с мочой снизилась с 243,0±824,2 мг/г до 71,1±164,6 мг/г, р=0,252).
Таким образом, у пациентов с ПГА и непереносимостью спиронолактона назначение эплеренона сопровождается значительным снижением артериального давления и хорошо переносится.
Garcia-Donaire et al. 18th Meeting of the European Society of Hypertension 2008. Abstract ET2/3

Подготовил Алексей Гладкий

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....

28.02.2024 Кардіологія Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря», присвячена сучасним методам діагностики та лікування АГ, під час проведення якої було охоплено низку актуальних питань клінічної практики. Завідувачка відділу АГ і коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), лікар-кардіолог, доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Міщенко представила доповідь «Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією (2023). У фокусі – ​АГ»....

28.02.2024 Неврологія Швидке полегшення, тривалий ефект: новий підхід до управління стресом

Стрес виникає тоді, коли вплив довкілля, фізичні та/або психологічні вимоги перевищують наявні ресурси для того, щоб відповісти на ситуацію, що виникла. Запропоновано застосовувати двокомпонентну модель стресу, яка включає реактивність – період максимальної потужності стресової реакції, що спостерігається одразу чи невдовзі після впливу основних стресорних чинників, а також відновлення – період повернення до початкового стану після завершення стресової реакції (Smyth J.M. et al., 2023). Стрес асоціюється із дисбалансом гормонів та низкою розладів (рис. 1)....

28.02.2024 Психіатрія Застосування арипіпразолу в лікуванні резистентної депресії

Депресія – це тяжка й поширена хвороба, яка уражає понад 300 млн осіб у всьому світі та вважається однією з найвагоміших проблем громадського здоров’я у ХХІ столітті (WHO, 2017). Інвалідизувальна природа депресії призводить до низки професійних, економічних, соціальних та особистих несприятливих наслідків (Thompson C., 2010). Протягом останніх років кількість випадків депресії значно зросла, перевантажуючи систему охорони здоров’я (Cipriani A. et al., 2018)....