27 березня, 2015

Проблемні питання природного вигодовування дітей в Україні

Автори:

В.Г. Майданник, член-кореспондент АМН України, д.м.н., професор, завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Проблема раціонального харчування дітей, особливо грудного та раннього віку, привертає все більшу увагу як фахівців-педіатрів, так і суспільства в цілому. Причина цього – чисельні нові докази того, що нераціональне вигодовування в ранньому віці призводить до порушення росту, інтелектуального розвитку, виникнення деяких захворювань у підлітків і дорослих, визначає рівень здоров’я нації у подальшому. Внаслідок недостатнього фінансування системи охорони здоров’я та медичної науки в країні в останнє десятиріччя у дитячій нутриціології склалася така ситуація, що наукові дослідження значно відстають від потреб практичної медицини, а існуючі рекомендації з вигодовування дітей далеко не завжди спираються на об’єктивні докази і часто носять суперечливий характер. В країні різко погіршились показники якості харчування населення і збільшилась кількість алергійних та інфекційних захворювань, тісно з ними пов’язаних. Достатньо розрекламований та далеко не завжди раціонально використовуваний широкий асортимент продуктів, в основному іноземного виробництва, розроблених відповідно до діючих для кожної країни світу нормативів, на наш погляд, сприяє як зменшенню кількості дітей, які знаходяться на грудному вигодовуванні, так і порушенню збалансованості раціонів харчування.

Природне вигодовування – найбільш фізіологічний, адекватний та повноцінний вид вигодовування дітей грудного віку. Вигодовування дітей першого року життя материнським молоком у всі часи вважалося найбільш оптимальним видом харчування, оскільки за своїми властивостями це унікальний продукт.
У нашій країні природне вигодовування завжди вважалося приорітетним видом харчування дітей першого року життя. Підтвердженням тому можуть бути слова, написані Н.М. Максимовичом-Амбодиком понад 200 років тому в першому російському керівництві з догляду за дітьми «Искусство повивания или наука о бабичьем деле»: «…каждая здоровая мать имеет обязанность кормить грудью дитя свое; по крайней мере таков есть закон Природы, ибо она все к тому делает приготовления» (с.148).
На сьогодні переваги природного вигодовування ні в кого не викликають сумнівів. Це пояснюється не тільки унікальним складом харчових речовин материнського молока, великою кількістю в ньому біологічно активних сполук та захисних факторів, які впливають на ріст, розвиток, формування імунітету, психосоціальний розвиток дитини, а й можливістю досягнення функціональної єдності дитячого та материнського організму. Жіноче молоко – найбільш безпечне харчування для дитини та економічно вигідне для держави. Тому підтримка практики грудного вигодовування не тільки основна проблема нутріціології раннього дитинства, а й суттєвий компонент загальної політики і програм країн-членів ВООЗ. У багатьох країнах реалізація програм підтримки грудного вигодовування вже принесла свої позитивні результати. Наприклад, у США в 2001 р. частка матерів, які розпочали грудне вигодовування немовлят після пологів становила 70%, тих, котрі годують грудним молоком до досягнення дитиною віку 6 міс – 33%, а тих, які продовжують грудне вигодовування протягом року – 18%. При цьому однією з провідних цілей урядової програми Healthy People-2010 було названо збільшення цих показників до 75, 50 і 25% відповідно.

Рекомендації щодо грудного вигодовування: повірити чи замислитися?
Ще в 1991 р. експертами ВООЗ/ ЮНІСЕФ були запропоновані 10 базових принципів успішного грудного вигодовування («Ten Steps to Successful Breastfeeding», WHO/UNICEF Baby Friendly Hospital Initiative), що спираються на досить вагому доказову базу:
1. Суворо дотримуватися встановлених і зафіксованих у письмовому вигляді правил грудного вигодовування і регулярно доводити їх до відома медичного персоналу і породіль.
2. Навчати медичний персонал усіх необхідних навичок для реалізації практики грудного вигодовування.
3. Інформувати усіх вагітних жінок про переваги і техніку грудного вигодовування.
4. Допомагати матерям розпочинати грудне вигодовування протягом першої години після пологів.
5. Показувати матерям, як годувати грудним молоком, та зберегти лактацію, навіть якщо вони на деякий час відокремлені від своїх дітей.
6. Не давати новонародженим ніякої іншої іжі або напоїв, крім грудного молока, за виключенням випадків, зумовлених медичними показаннями.
7. Практикувати цілодобове перебування матері та новонародженого в одній палаті.
8. Заохочувати грудне вигодовування за вимогою немовляти, а не за розкладом.
9. Не давати новонародженим, які перебувають на грудному вигодовуванні, ніяких заспокійливих засобів і речей, що імітують груди матері (соски та ін.).
10. Заохочувати організацію груп підтримки грудного вигодовування і направляти матерів у ці групи після виписки з пологового будинку чи лікарні.
Перш ніж обговорювати доцільність застосування вказаних принципів у клінічній практиці, необхідно зазначити, що вони розроблені для дітей перших днів життя та періоду новонародженості. На жаль, сталося так, що в нашій країні вказані принципи деякі спеціалісти рекомендують використовувати протягом першого року життя дитини.
Зрозуміло, що рекомендації ВООЗ варті того, щоб до них прислухатися та запозичити з них все те раціональне, що підтверджено клінічними дослідженнями та світовим досвідом. Але водночас деякі з цих рекомендацій закономірно викликають у вітчизняних фахівців серйозні проблемні питання, і тому навряд чи варто сліпо наслідувати їх на практиці – треба враховувати такий фактор, як специфіка регіону, до якого географічно відноситься Україна, та, безумовно, розробити свою національну програму реалізації підтримки грудного вигодовування. Саме про потребу в адаптації загальних рекомендацій до специфіки умов кожної країни і йде мова у рекомендаціях для Європейського регіону ВООЗ (вересень, 2002 р.): у цьому документі підкреслюється необхідність того, щоб кожна країна переглянула, обновила, розробила та запровадила національні методичні рекомендації з вигодовування та харчування дітей раннього віку. Рекомендується, щоб кожна країна ввела у себе систему нагляду за харчуванням немовлят та дітей раннього віку, а також систему контролю за практикою грудного вигодовування, схемами годування та харчовим статусом дітей першого року життя, щоб своєчасно виявляти існуючі проблеми та виробляти стратегію попередження погіршення стану їх здоров’я та фізичного розвитку.
Для реалізації цих завдань, на наш погляд, необхідно розробити Національний консенсус з вигодовування дітей першого року життя, в якому з позицій доказової медицини висвітлити та уточнити основні проблемні питання. Зокрема, необхідно уточнити та привести у відповідність вітчизняну та міжнародну термінологію визначення таких ключових понять, як тип вигодовування, підгодовування, догодовування, корекція харчування, а також оптимальні терміни введення підгодовування та корективних добавок, переваги раннього прикладання до грудей матері та вільного режиму вигодовування, обгрунтування оптимального введення рідини та тривалість природного вигодовування. Широке обговорення вказаних проблемних питань дозволить визначити чіткі пріоритети та дозволить проводити більш масштабну роботу з пітримки природного вигодовування в нашій країні.
Наприклад, у вітчизняній педіатрії традиційно виділяють три поняття типів вигодовування (В.Д. Чеботарьова, В.Г. Майданник, 1999; М.В. Ерман, 2001):
– природне вигодовування – вид вигодовування, за якого дитина перших 6 міс життя отримує молоко матері (або годувальниці), що покриває більш ніж 80% об’єму і калорійності добового харчування;
– штучне вигодовування – вид вигодовування, за якого дитина перших 6 міс життя отримує лише молочні суміші та молоко матері, кількість якого покриває менш ніж 20% об’єму і калорійності добового харчування;
– змішане вигодовування – вид вигодовування, за якого дитина перших 6 міс життя отримує молоко матері (або годувальниці), що покриває від 20 до 79% об’єму і калорійності добового харчування.
У той же час експертами ВООЗ та ЮНІСЕФ (1989, 1992) були запропоновані такі терміни для позначення типів вигодовування:
– виключно грудне вигодовування – вигодовування, за якого дитина не отримує нічого, окрім молока матері чи годувальниці (ані води, ані іншої їжі);
– переважно грудне вигодовування – вигодовування, за якого дитина не отримує іншої їжі (але отримує воду, соки – не більше 30 мл на добу, а також лікарські форми вітамінів);
– доповнене (або часткове) грудне вигодовування – вигодовування, за якого дитина отримує їжу: регулярні густі прикорми (більше 30 г/добу) або адаптовані молочні суміші (більш ніж 100 мл/добу);
– символічне (або знакове) грудне вигодовування – прикладання до грудей матері, за якого дитина майже не отримує молока і його кількість не може враховуватися в енергетичному забезпеченні.
Таким чином, прийнятому в нашій країні поняттю природного вигодовування за термінологією ВООЗ/ЮНІСЕФ відповідають терміни «виключно грудне», «переважно грудне» та «доповнене грудне» вигодовування (високий рівень); поняттю змішаного вигодовування – «доповнене (або часткове) грудне» (середній рівень); поняттю штучного вигодовування – «символічне (або знакове) грудне» та «доповнене грудне» вигодовування (низький рівень). При цьому, як роз’яснюють у своїх нещодавно виданих коментарях експерти Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN, 2008) згідно з позицією ВООЗ під «виключно грудним вигодовуванням» слід розуміти, що дитина отримує лише материнське молоко і ніякої іншої рідини чи твердої їжі, за виключенням невеликої кількості крапель чи сиропу з вітамінами, мінеральними домішками чи ліками (Agostoni et al., 2008). «Переважно грудне вигодовування» включає годування материнським молоком у комбінації з вживанням води чи напоїв на основі води, наприклад застосування розчинів для оральної регідратації.
Однак експерти ESPGHAN (2008) вважають, що рішення експертів ВООЗ ввести поняття «виключно грудне вигодовування» прийнято з метою підтримки й посилення акценту на грудне вигодовування. Також експерти ESPGHAN (2008) вважають, що поняття «виключно грудне вигодовування» є даремним, і навіть таким, що спантеличує.
Слід зазначити, що в Україні під егідою ВООЗ уже протягом останнього десятиріччя проводиться значна організаційна робота з підтримки природного вигодовування (зокрема, реалізується Галузева програма «Підтримка грудного вигодовування дітей в Україні на 2006-2010 роки»). Робота ВООЗ в цьому напрямку призвела до позитивних результатів у багатьох країнах. На жаль, у нашій країні суттєвих зрушень у вирішенні цього питання і досі немає, і причина цього, за даними Центру підтримки грудного вигодування Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України та МОЗ України, полягає у реальних діях медичних працівників. Так, залишається досить значним відсоток новонароджених, які долучаються до грудей матері через добу після пологів, медичний персонал має недостатньо знань для надання рекомендацій з харчування, зокрема відповідних термінів введення та якісного складу підгодовування. У лікарів, як і матерів, немає чіткої впевненості у необхідності грудного вигодування, його легко завершують у разі незначних труднощів. Як свідчать наші власні дані (В.Г. Майданник, О.С. Качалова, 2006), отримані у м. Києві показники частоти грудного вигодовування дітей 1-го року життя складно назвати задовільними (рис.).
Але наведені показники не можна вважати «трагічними», оскільки, за даними В.Я. Дукельського, отриманими в м. Києві у 1898 р., кількість дітей, які знаходилися на природному вигодовуванні, у той час у віці одного року становила 36,4%. З того часу минуло понад 100 років, але кількість дітей, які перебувають на природному вигодовуванні до року, залишається майже стабільною.

За вимогою чи за розкладом?
Рекомендований експертами ВООЗ режим вільного природного вигодовування у перші тижні життя давно посів провідне місце у відповідних рекомендаціях з вигодовування у розвинутих країнах світу. Наприклад, в офіційних документах Американської академії педіатрії, що регламентують стратегію грудного вигодовування немовлят (American Academy of Pediatrics, Policy Statement. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk, 2005), прямо вказується, що «протягом ранніх тижнів грудного вигодовування матері повинні мати можливість годувати дитину 8-12 разів кожні 24 години, пропонуючи грудне молоко щоразу, коли немовля виявляє ранні ознаки голоду, зокрема підвищену настороженість та фізичну активність, крик та ін.». У дослідженнях M. de Carvalho et al. (1983) переконливо доведена відсутність позитивного впливу широко розповсюдженого раніше годування за розкладом над вигодовуванням за вимогою дитини протягом перших 35 днів життя. У роботах зарубіжних дослідників також продемонстровано, що частота продовження грудного вигодовування вища у групах матерів, діти яких отримують грудне молоко за вимогою, порівняно з жінками, які годують немовлят за розкладом (Illingworth et al., 1981). Окрім того, деякі автори (І.Я. Конь та співавт., 1999) реєстрували достовірно вищі темпи приросту маси тіла у дітей, які знаходилися на вільному вигодовуванні на 15-ту добу життя, а також констатували більший обсяг лактації у матерів. Однак під час детального математичного аналізу вказані висновки не підтвердилися – було продемонстровано відсутність статистично значущих розбіжностей у масі тіла та зрості дітей, які перебувають на різних режимах природного вигодовування на момент виписки з пологового будинку. Достовірно вищим виявився лише вміст жиру у молоці жінок, котрі вигодовували своїх дітей у вільному режимі (В.Г. Майданник, І.С. Сміян, 2003).
Наведені дані переконливо свідчать, що на сьогодні відсутні науково обгрунтовані докази переваги вільного вигодовування. Це потребує проведення подальших досліджень. Необхідно визнати, що рекомендації щодо вільного вигодовування дітей стосуються лише періоду перших 2-3 тижнів життя дитини, тобто до того часу, коли формується рефлекс на прикладання до грудей. Адже до цього часу ніхто не «відмінив» учення І.П. Павлова про умовні рефлекси, за розробку якого він отримав Нобелівську премію (1904).

Додавати воду чи ні?
Те, що це питання стане дискусійним, донедавна не можна було й уявити. Але під час впровадження у нашій країні принципів успішного грудного вигодовування питання додаткового введення рідини дитині, яка знаходиться на природному вигодовуванні, заслуговує окремого розгляду. Наш досвід показує, що у звичних умовах за достатньої лактації до 6 міс з грудним молоком дитина отримує недостатню кількість рідини і потребує додаткового введення води, соків, чаїв, трав’яних відварів та ін. Зокрема, це може пояснюватися тим, що у перші дні життя, коли дитина отримує з молозивом високе білкове навантаження, яке має місце за грудного вигодовування, водно-електролітний обмін знаходиться у неоптимально збалансованому стані і дитина потребує додаткової кількості рідини. У подальшому потребу дитини віком 3-6 міс, у рідині, яка становить 140-160 мл/кг (ВООЗ, 1997), грудне молоко у більшості дітей задовольнити не може, адже його кількість недостатня.
Особливо необхідно підкреслити, що рекомендація експертів ВООЗ «не давати новонародженим ніякої іншої іжі або напоїв, крім грудного молока, за виключенням випадків, зумовлених медичними показаннями» стосується лише першого годування дитини. Експерти ВООЗ вважають, що дитина з першим годуванням має отримати молозиво, яке містить багато захисних факторів.
Вважається, що введення додаткової рідини підвищує ризик гострих кишкових інфекцій у немовлят, зменшує потребу у грудному молоці та тривалість грудного вигодовування. Разом з тим, уникнути ризику кишкових інфекцій можна завдяки використанню кип’яченої води, а дитина, яка відчуває спрагу, часто сприймається матір’ю як голодна, що підвищує частоту переведення на штучне вигодовування. Слід зазначити, що згідно з даними ВООЗ (1997) в реальних умовах 83-98% матерів додатково дають дитині воду під час грудного вигодовування, оскільки об’єм жіночого молока не забезпечує потреби дитини у рідині.
Ще одним свідченням неоднозначності питання про додаткове введення рідини, що демонструє необхідність індивідуального підходу до вирішення цього питання, є можливість розвитку у деяких дітей так званої «гіпернатріємічної дегідратації», пов’язаної з грудним вигодовуванням («breastfeeding-associated hypernatriemia»). Основними клінічними ознаками гіпернатріємічної дегідратації є жовтяниця (81%), поганий апетит (61%), знижений діурез (36%), лихоманка (20%), слабкість, пригнічення рефлексів (14%) та ін. (Moritz et al., 2005), а її діагностичні критерії наведені у таблиці.
Як зазначають зарубіжні дослідники, в останні роки спостерігається збільшення частоти цього патологічного стану: так, у Великобританії цей показник становив 2,5 (Oddie et al., 2001), у США – 21 на 10 тис. новонароджених (Moritz et al., 2005). Проведений у США ретроспективний аналіз даних більш ніж 50 тис. новонароджених показав, що факторами ризику гіпернатріємічної дегідратації у дитини є перші пологи у матері, виключно грудне вигодовування, вік матері віком за 35 років, гестаційний вік більше 39 тижнів (Escobar et al., 2002). Причини розвитку гіпернатріємічної дегідратації пов’язують з недостатнім лактогенезом, затримкою введення грудного вигодовування (більше, ніж на 12-24 год), недостатнім вживанням молока, високим рівнем споживання білка з молозивом, надлишковим споживанням натрію внаслідок його високого вмісту у молоці (Livingstone et al., 2000).
За штучного вигодовування показники водно-електролітного балансу (Na/K-коефіцієнт) можуть відрізнятися від норми, що залежить від особливостей складу молочної суміші, головним чином білково-сольового навантаження. Тому за штучного вигодовування для активного виведення надлишку солей та шлаків можливий більш активний питний режим. У зв’язку з цим, медичним працівникам слід підходити до цього питання індивідуально. Під час огляду слід звертати увагу на те, щоб губи, язик, слизова оболонка ротової порожнини дитини були вологими. Якщо у дитини немає спраги, то вона неохоче п’є воду. Необхідність давати воду виникає у разі перегрівання дитини або захворювання (підвищена температура, діарея). Варто пам’ятати, що потреба дитини у воді збільшується у середньому на 10 мл/кг/добу за: підвищення температури тіла на один градус вище 37, температури оточуючого середовища на п’ять градусів понад 22, частоти дихання на 10 понад 40.

Чи застосовувати соски?
Одним з принципів успішного грудного вигодовування, проголошених ВООЗ/ЮНІСЕФ, є відмова від застосування у немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні, речей, які імітують груди матері (соски та ін.). Було показано, що використання сосок асоційоване із зниженням тривалості грудного вигодовування (Victora et al., 1997). Однак в останні роки з’явилися переконливі докази того, що використання соски під час сну достовірно знижує ризик синдрому раптової смерті немовлят (СРСН). Зокрема, про це свідчать дані метааналізу, виконаного американськими вченими (Hauck et al., 2005). На підставі епідеміологічних даних про поширеність СРСН і багатофакторного аналізу відношення шансів для останнього сну дослідники підрахували, що використання соски може попередити одну раптову смерть на 2733 немовляти. Однорідність результатів усіх проаналізованих досліджень дозволили вченим рекомендувати рутинне застосування соски під час денного та нічного сну усім дітям віком до 1 року без наявних протипоказань.

Якою має бути оптимальна тривалість грудного вигодовування?
Сьогодні у медичних працівників існують різні погляди на тривалість грудного вигодовування. Наприклад, у тексті Галузевої програми «Підтримка грудного вигодовування дітей в Україні на 2006-2010 роки» сказано, що «оптимальним вигодовуванням вважається виключне грудне вигодовування до 6 міс та його подовження до 2 років з відповідним підгодовуванням». Дійсно, у науковій літературі існують повідомлення на користь тривалого (до 2 років) природного вигодовування. Так, у дослідженнях Molbak et al. (1997) показано зниження смертності від інфекційних захворювань у групі дітей на подовженому грудному вигодовуванні у країнах, що розвиваються, а в огляді ВООЗ за 2000 р. – зниження смертності та захворюваності і в розвинутих країнах. У роботі Dewey і Brown показано, що діти, які продовжують вигодовуватися материнським молоком від 12 до 23 міс, забезпечують ним 35-40% своїх енергетичних потреб, що надзвичайно важливо, беручи до уваги присутність у ньому оптимального складу есенціальних жирних кислот. Дослідження, проведені Prentice і Paul в економічно нерозвинутих країнах, свідчать, що збереження грудного вигодовування у дітей 15-18 міс задовольняє потреби у вітаміні А на 70%, рибофлавіні – на 37%, кальції – на 40%. Особливого значення це питання набуває у періоди захворювань дитини. Butte і Reynolds у 2001 р. повідомили про зменшення в майбутньому кількості дітей з ожирінням серед дітей з подовженим вигодовуванням і показали кращі показники когнітивного розвитку у цій групі, а Davis (2001) у своїй роботі показав зменшення ризику розвитку хронічних захворювань у дітей з подовженим грудним вигодовуванням. Результати цих досліджень узагальнені у рекомендаціях ВООЗ про підтримку грудного вигодовування дітей до 2 років і більше.
Однак необхідно враховувати вплив тривалого природного вигодовування і на організм матері. Адже за тривалого (понад 1 рік) природного вигодовування в організмі матері підтримується високий рівень пролактину (синдром гіперпролактинемії), що пригнічує функцію яєчників, порушує менструальну та репродуктивну функцію, а також викликає зміни, характерні для раннього клімактеричного синдрому (Moult, Besser, 1981; Badraoui, Hefnawi, 1982; Lotfy, 1984). Тому з огляду на наведені дані не можна вважати питання про тривалість природного вигодовування остаточно вирішеним.

Підгодовування: коли і як?
Найбільша кількість питань природного вигодовування сьогодні стосується строків введення підгодовування, його продуктів та страв. Під час обговорення цього питання слід сказати, що практично всі країни Європи, у тому числі й Росія, прийняли запропоновану ВООЗ редакцію терміну «продукти» підгодовування, яка включає в себе всі продукти, окрім грудного молока та сумішей, у тому числі й ті, що традиційно визначалися в Україні, як коригуючі добавки: соки, фруктові пюре, сир, жовток, олія, печиво тощо.
Те, що введення першого прикорму доцільно проводити не пізніше 6-го місяця життя дитини, ні в кого не викликає заперечень, але суттєві розбіжності у спеціалістів викликають строки початку введення підгодовування. У 2001-2003 рр. ми були свідками активної дискусії з цього питання на сторінках російських медичних видань. Активним її учасником був і автор цієї статті. Результати обговорення проблем вигодовування дітей першого року життя показали прихильність провідних нутриціологів Росії до більш пізнього, ніж раніше, введення продуктів і страв підгодовування. Незважаючи на відсутність суворо доказової бази для цього, основною тезою багатьох повідомлень було те, що введення будь-яких продуктів підгодовування призводить до зменшення лактації та наближає час переходу на штучне вигодовування.
Разом з тим, основною метою введення підгодовування є необхідність забезпечення дитини значно більшою кількістю харчових інгредієнтів та енергії у меншому об’ємі їжі, а тому в даному випадку навіть достатня лактація не забезпечить дитину інгредієнтами цим усім.
Аналогічна ситуація спостерігається останнім часом і в Україні. Офіційні рекомендації з грудного вигодовування, видані у нас ще за часів СРСР, в протирічать світовим тенденціям і нормам. У 2001 р. ВООЗ переглянула свої рекомендації у цьому питанні й орієнтувала медичних робітників на боротьбу за виключно грудне вигодовування дитини до 6 міс. Свої рекомендації ВООЗ базує на даних систематичного огляду «Optimal duration of exclusive breastfeeding» (2001), в якому відібрано 16 коректно проведених рандомізованих досліджень різних аспектів виключно грудного вигодовування дітей віком до 6 місяців, що пройшли як в розвинутих (дев’яти) країнах, так і в тих (семи), що розвиваються. В огляді наголошується на тому, що немає жодного доведеного факту негативного впливу виключно грудного вигодовування до 6 міс на будь-які показники розвитку та здоров’я дитини і, навпаки, доведено його позитивний вплив на деякі важливі для суспільства моменти: зниження частоти гастроінтестинальних інфекційних захворювань дитини, збільшення обсягу лактації та темпів нормалізації маси тіла матері, затримки менструації у жінок під час лактації, що певною мірою запобігає розвитку анемії у дитини. Доведено, що «раннє» введення підгодовування дітям, які народилися від здорових матерів, порівняно з тими, хто отримував його пізніше (у 6 місяців), ніяк не впливає на розвиток у них анемії. У той же час в останніх коментарях щодо додаткового вигодовування Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN), виданих у 2008 р., експерти наголошують на тому, що з урахуванням потреб немовлят у харчових речовинах та рівня нервово-психічного розвитку введення підгодовування доцільно проводити не раніше 17, але й не пізніше 26 тижнів (тобто у 4-6,5 міс).
Захищати, пропагувати та сприяти розповсюдженню грудного вигодовування закликають усі країни-експерти ВООЗ і в Інночентійській декларації. Приймаючи основні положення грудного вигодовування, що рекомендовані ВООЗ, виникає необхідність перегляду і відповідних наших національних нормативів. У зв’язку з цим ми вважаємо актуальною нашу пропозицію щодо розробки Національного консенсусу з грудного вигодовування, в якому повинні знайти відображення принципи та методи вигодовування дітей раннього віку, нормативи споживання харчових речовин. Але вже сьогодні практичній медицині вкрай необхідні для роботи з населенням, для підготовки медичних кадрів науково обгрунтовані рекомендації з харчування дітей, особливо 1-го року життя.
Одним з найбільш суперечливих питань є терміни введення фруктових соків та пюре. Фруктові соки, а згодом пюре – це перший крок до підгодовування дитини більш густою, ніж молоко, їжею. Вони застосовуються для адаптації та розвитку системи травлення і жувального апарату дитини, стимуляції моторної функції кишечнику. Досить велика і харчова цінність соків, поряд з вітамінами та мікроелементами вони містять цукри, органічні кислоти та інші біологічно активні сполуки, які мають важливе значення для організму. Але ці ж речовини, наприклад органічні кислоти, можуть чинити подразнюючу дію, сприяти порушенню процесу травлення, виникненню диспептичних та дисбіотичних розладів, алергічних реакцій. Важливим є і те, що додатково введені до раціону дитини в перші 1-2 місяці фруктові соки та пюре у відповідних віку об’ємах істотно не впливають на її забезпеченість вітамінами (наприклад, вітаміном С лише на 2-3%). Але найбільш небажаним є те, що введені в перші 1-2 місяці життя соки можуть негативно впливати на активність смоктання дитиною материнських грудей та викликати погіршення лактації у матері. Оптимальним вирішенням цього питання є збагачення раціону харчування матері свіжими соками та фруктами, ягодами й овочами, а їх введення дитині, на наш погляд, слід перенести до 3-го місяця життя, коли їх введення сприяє адаптації ШКТ дитини до підгодовування.
Надзвичайно важливим є питання недостатності заліза, яка, за даними Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, зустрічається майже у 30% дітей 3-6-місячного віку. Відомо, що біодоступність заліза з материнського молока набагато перевищує біодоступність його з молочних сумішей та інших продуктів підгодовування. Це пояснюється наявністю в грудному молоці спеціального залізо-транспортного білка – лактоферину, який і забезпечує дитину залізом та іншими мінеральними речовинами (цинк, мідь та інші), що дозволяє задовольнити досить високу потребу в них протягом перших місяців життя і запобігає виникненню анемії та розвитку інших дефіцитних станів. Зникнення у здорової дитини до 6-8 місяців життя ендогенних запасів заліза, що депонірувалося в організмі у період внутріутробного розвитку, робить необхідним збільшення вмісту заліза в раціоні харчування у цей віковий період. Тому введення продуктів, багатих на залізо, у першу чергу м’яса (у вигляді м’ясо-овочевого пюре) слід починати вже з 6-7-місячного віку. Застосування у підгодовуванні страв з молока та молочних продуктів, навпаки, сприяє зниженню засвоєння заліза, що є одним із аргументів на користь більш пізнього їх введення до раціону харчування. Фахівці ВООЗ рекомендують застосовувати цільне молоко з 9 місяців, а у більш ранньому віці тільки у невеликій кількості для приготування страв. Що стосується кисло-молочних продуктів, зокрема кефіру, то ми вважаємо, що це продукт лікувальної дії, який має свої показання та протипоказання для призначення. А зважаючи на його здатність викликати у дітей 6-8 місяців мікрокровотечі у кишечнику, велику, як і в молоці, кількість білка, який має високу осмолярність і здатний негативно впливати на незрілі нирки дитини, потенціальну можливість змінювати pН ШКТ, застосування кефіру у дітей віком до 9 місяців повинно бути серйозно обгрунтоване.
Наведені дані – це лише невелика частка практичних проблем, що стосуються раціонального харчування дітей 1-го року життя. Безумовно, більшість із них, повинні вирішуватись індивідуально, залежно не тільки від паспортного віку, а й від ступеня розвитку дитини, характеру харчування, який вона має, толерантності до нього, сімейної спадковості до захворювань. Але незважаючи на велике значення максимальної індивідуалізації грудного вигодовування, повинні бути розроблені й орієнтовні схеми вигодовування. Практичні лікарі та батьки повинні чітко знати, коли, як і що треба застосовувати під час годування здорової дитини. Окремого висвітлення заслуговують питання термінів введення, складу та асортименту продуктів харчування промислового виробництва, які присутні на ринку нашої країни. Надписи на етикетках для дитячого харчування промислового виробництва необхідно привести у відповідність до рекомендованих термінів введення цих продуктів у світі, інакше це призводить до непорозуміння між батьками та лікарями. Очевидно, що подальше обговорення цих проблем є актуальними не тільки з точки зору теоретичної, а й практичної медицини.

Список літератури знаходиться в редакції.

Номер: № 18/1 Червень - Тематичний номер «Педіатрія»