27 березня, 2015
Инфекции дыхательных путей:
что нужно знать врачу-педиатру при выборе антибиотика,
или Почему макролиды сегодня играют не последнюю роль в лечении бронхолегочной патологии у детей?
Никто не станет отрицать, что рациональное применение антибактериальной терапии при бронхолегочных заболеваниях у детей сегодня, как никогда, волнует и родителей, и педиатров. Это обусловлено не только изменившимися экологическими и социальными условиями, но и изменившейся клинической картиной течения болезней верхних и нижних дыхательных путей, а также их этиологической структурой. Сегодня мы говорим о возрастании роли внутриклеточных возбудителей, ассоциаций микроорганизмов, количества резистентных штаммов бактерий, способных вызывать патологию со стороны бронхолегочной системы. В настоящее время растет число аллергических заболеваний, а, следовательно, и аллергических реакций на антибактериальные препараты, увеличивается число пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами. В последние годы в качестве эффективной альтернативы широкоизвестным пенициллинам и цефалоспоринам при лечении воспалительных заболеваний органов дыхания у детей все чаще применяют новые современные макролидные антибиотики.
Существует группа антибактериальных препаратов, занимающих особое, что ни на
есть достойное место среди своих «сородичей», и их надо применять. Это касается
и группы макролидов. Вот только следует уточнить: когда, в каких случаях и какой
макролид выбрать?
Стартовая антибактериальная терапия инфекций верхних и нижних дыхательных путей
всегда эмпирическая – обдуманная, а не спонтанная, назначенная по принципу «а
вдруг сработает». В медицине, конечно, нередко случается «а вдруг», но в то же
время случайностей не бывает, и любой думающий врач прежде, чем назначить
какой-либо препарат, взвесит все «за» и «против» и лишь потом, исходя из
высказывания «из двух зол выбирают наименьшее», порекомендует лечение. Вот
тут-то и стоит задать вопросы самому себе (врачу-педиатру): нужен ли вообще в
данной ситуации антибиотик, какого возраста ребенок будет его принимать, какая
микрофлора (исходя из статистических данных) наиболее часто может вызывать ту
или иную бронхолегочную патологию у ребенка данной возрастной группы в данном
регионе, страдает ли пациент аллергическими или другими заболеваниями, и наконец,
какой группе антибактериальных препаратов отдать предпочтение и какой же
препарат назначить?
В соответствии с этими положениями следует выделить тактические и стратегические
ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в
амбулаторной практике.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике – назначение
антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).
При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики,
так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ. При всех
трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет
в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной
инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано. Так, у пациентов
с ОРВИ, сопровождающейся поражением верхних дыхательных путей, в 87% случаев
имеются изменения на компьютерной томографии околоносовых пазух в первые дни
заболевания. При исследовании содержимого пазухи наиболее часто выделяли
риновирус, вирусы гриппа и парагриппа. Респираторный микоплазмоз широко
распространен в человеческой популяции, обусловливая 10-16% всех случаев острых
респираторных заболеваний. При этом установлено, что в период эпидемических
вспышек доля M. pneumonia в этиологической структуре острых инфекций органов
дыхания может достигать 30-40%. Тем не менее в среднем 0,5-10% острых
респираторных вирусных инфекций осложняются развитием острого бактериального
синусита, а для детской популяции эти цифры колеблются в пределах в 5-10% (Л.С.
Страчунский, А.Н. Богомольский, 2000). Ведущими бактериальными патогенами,
ответственными за возникновение острого синусита, являются S. pneumoniae и H.
influenzae (более 50%), M. сatarrhalis (примерно в 20% случаев). Считается, что
если симптомы ОРВИ, несмотря на симптоматическое лечение, сохраняются без
улучшения более 7-10 дней или прогрессируют, то назначение антибиотиков
необходимо (E.K. Chung, 1997).
Острый бронхит у детей – наиболее частая патология бронхолегочной ситемы. Одной из ведущих причин его возникновения является инфекция. Этиопатоген зависит от
наличия или отсутствия эпидемии и времени года, принадлежности больного к
определенной возрастной группе или популяции. Чаще всего бронхит вызывается
вирусами.
Наблюдения зарубежных авторов и исследования, проведенные в России и нашей
стране, свидетельствуют, что этиологическая значимость хламидий и микоплазм,
являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно возросла (М.С.
Савенкова, 2001; В.К. Таточенко, 2001; Г.А. Самсыгина, 2006; В.Г. Майданник,
2003). В детской популяции микоплазменная и хламидийная этиология бронхита и
пневмонии в настоящее время может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее
высока в первый год жизни и после 10 лет (В.И. Покровский, С.В. Прозоровский,
1995). По данным многоцентровых исследований, проведенных в Италии за последние
10 лет, существенно возросла роль внутриклеточных возбудителей инфекционных
заболеваний нижних отделов дыхательных путей у детей. До 1990 года C. pneumoniae
практически не имела значения в этиологии заболеваний, а роль M. pneumoniae
ограничивалась заболеваниями нижних дыхательных путей у детей школьного возраста.
В настоящее время и C. pneumoniae, и M. pneumoniae являются непосредственными и
довольно частыми (до 40% и более) причинами пневмоний, бронхитов и обструктивных
синдромов у детей от 2 до 15 лет.
В настоящее время доказана способность B. pertussis и B. parapertussis вызывать
острый бронхит у предварительно иммунизированных взрослых лиц. В то время как
после перенесенного коклюша формируется стойкий пожизненный иммунитет, после
плановой вакцинации в детском возрасте напряженность поствакцинного иммунитета
снижается уже через 3 года, а спустя 10-12 лет он полностью исчезает.
Препаратами выбора при документированном коклюше являются макролиды (кларитромицин
(Фромилид), азитромицин), альтернативным средством – ко-тримоксазол.
Для острого бронхита, вызванного типичной респираторной микрофлорой (пневмококком,
моракселлой и гемофильной палочкой), характерно острое начало с выраженной
лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными
проявлениями.
Для атипичных заболеваний трахеобронхиального дерева характерно малосимптомное
подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием
интоксикации. Самым типичным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый
кашель. Причинами атипичных внебольничных бронхитов являются C. pneumoniae и M.
pneumoniae.
При микоплазменной этиологии заболевания в его дебюте может отмечаться
респираторный синдром при нормальной или субфебрильной температуре. При
хламидийной этиологии, особенно у детей первых месяцев жизни, в половине случаев
встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер. В окружении
ребенка, как правило, имеются носители данного инфекционного агента, и это
создает условия для реинфицирования. Поэтому микоплазменные и хламидийные
бронхиты нередко приобретают затяжное (до 4-8 нед) или рецидивирующее течение
(М.С. Савенкова, 2001). Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на
внутриклеточную природу возбудителя (бронхит, вызванный атипичной микрофлорой),
является показанием к назначению единственной группы антибактериальных
препаратов – макролидов.
Следует признать, что показанием к назначению антибактериальной терапии при
острых бронхитах в педиатрии является наличие выраженных симптомов интоксикации
и гипертермии более 3 дней, особенно в группе детей раннего возраста, а также у
детей всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном и/или кашлем,
продолжающимся на протяжении 7 и более дней, и/или наличие клинических признаков,
указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный
и гнойный характер мокроты) в совокупности с интоксикационным синдромом (табл. 1). Все эти
состояния способны создать реальную угрозу развития пневмонического процесса.
(Г.А. Самсыгина, 2006).
Диагноз пневмонии требует безоговорочного назначения антибактериальной терапии.
По данным UNICEF (2006), от пневмонии ежегодно умирает 2 млн детей в возрасте до
5 лет. Где, как не в детской практике, при лечении этой патологии громадное
значение приобретает качественное назначение стартовой эмпирической
антибактериальной терапии, что является залогом успешного выздоровления и не
приводит к развитию осложнений, хронизации процесса, а в последующем – к
инвалидизации и снижению качества жизни пациента.
Как известно, сегодня различают пневмонии по этиопатогену: типичные
внебольничные пневмонии, вызванные классическими респираторными патогенами, и
атипичные внебольничные формы, обусловленные Legionella spp., M. pneumoniae, C.
pneumoniae. Пневмококк по-прежнему сохраняет лидирующее положение в этиологии
пневмонии: по данным В.Г. Майданника (2003), на его долю приходится 60-90%
случаев заболевания.
В зависимости от возраста этиологическим фактором при внебольничных пневмониях у
детей первого года жизни могут выступать – E. coli, вирусы, S. aureus и S.
epidermidis, S. pneumoniae, C. trachomatis и С. pneumoniae, M. pneumoniae; у
детей от года до 6 лет – S. pneumoniae, вирусы, H. influenzae, C. trachomatis и
С. pneumoniae, M. pneumoniae; у детей 7-15 лет – S. pneumoniae, H. influenzae,
M. pneumoniae, C. pneumoniae.
Острая микоплазменная инфекция (М. pneumoniae и М. hominis) обнаруживается в 32
и 30% случаев соответственно (причем, у части детей в ассоциации). Маркеры
острой микоплазменной инфекции среди обследованных идентифицировали почти у 40%
детей, и чем старше ребенок, тем чаще выявляли этих возбудителей (Г.А. Самсыгина
и соавт., 1999). Полученные данные свидетельствуют о явном возрастании роли
внутриклеточных микроорганизмов в развитии инфекционных заболеваний нижних
дыхательных путей у детей первых лет жизни. Эти данные явились причиной
пересмотра взглядов клиницистов на препараты первого ряда в лечении инфекций
верхних и нижних дыхательных путей у детей.
В этой связи закономерен интерес клиницистов к группе новых полусинтетических
макролидов. Учитывая, что макролиды эффективны как в отношении внеклеточных (стрептококки,
гемофильная палочка, моракселлы), так и внутриклеточных инфекций (C. pneumoniaе,
микоплазма), использование их в качестве стартовой терапии при осложненных
формах респираторных инфекционных заболеваний, в том числе при бронхитах и
пневмониях, находит сегодня все больше сторонников (Е.И. Юлиш, 2006). В
клиническом руководстве Национального центра нормативной документации США
лечение внебольничных пневмоний у детей пяти лет и старше рекомендовано
проводить макролидами, а в случаях тяжелого течения заболевания сочетать их с β-лактамными
антибиотиками.
Согласно приказу № 18 МЗ Украины от 13.01.2005 г., макролиды рекомендуется
использовать у детей в качестве стартовой терапии при лечении атипичных инфекций
органов дыхания (микоплазменные и хламидийные бронхиты и пневмонии), а также в
тех случаях, когда имеется непереносимость β-лактамных антибиотиков. Их
включение в перечень препаратов выбора при пневмониях у детей старше 5 лет
связано с возрастанием этиологической роли микоплазменной и хламидийной инфекций
в этом возрасте. В остальных случаях (при ангинах, фарингитах, бронхитах, а
также при пневмониях у детей младше 5 лет) они рассматриваются как
альтернативные антибактериальные средства, которые могут быть назначены в случае
отсутствия эффекта от стартовой терапии, при развитии побочных и нежелательных
явлений, связанных с применением препаратов первого ряда.
В целом макролиды показаны детям при заболеваниях бактериальной этиологии
верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (тонзиллофарингит, синусит, отит), а так
же при бронхитах, пневмонии (особенно вызванной атипичными возбудителями –
хламидиями и микоплазмами), дифтерии, коклюше.
Что касается мировой практики, то лечение внебольничных пневмоний у взрослых,
например в США, начинают с препаратов первого ряда – макролидов, респираторных
фторхинолонов, доксициклина, а в Европе принято начинать с защищенных
пенициллинов или их комбинации с макролидами (И.Г. Березняков и соавт. 2006).
В настоящее время макролиды являются классом антибиотиков, основу химической
структуры которых составляет липофильная молекула с характерным макроциклическим
лактоновым кольцом, связанным с различными сахарами. В зависимости от числа
атомов углерода в лактоновом кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин,
олеандомицин, имеющий чисто историческое значение, рокситромицин, кларитромицин),
15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин) –
таблица 2.
В 1952 г. американским микробиологом Ваксманом был выделен из Streptomyces
erythreus первый классический представитель группы макролидов – эритромицин.
Своеобразное «возрождение» макролидов произошло в середине 70-80-х годов
прошлого столетия в связи с синтезом новых препаратов данной группы (табл. 3).
Механизм действия макролидов одинаков и заключается в подавлении синтеза белка в
рибосомах микробов, но антибактериальная активность, фармакокинетика,
переносимость и взаимодействие с другими лекарственными средствами различны и
зависят от их строения. С этим связан их постантибиотический эффект – подавление
жизнедеятельности микроорганизмов, продолжающееся после прекращения контакта с
антибиотиком.
Где, как не в педиатрии, актуально требование и со стороны родителей, и со
стороны педиатра относительно успешного лечения маленьких пациентов,
заключающееся в том, что терапия должна быть эффективна, безопасна, удобна и
доступна? Именно макролиды отвечают всем этим выдвинутым положениям.
Какие же свойства делают макролиды группой препаратов, на которую стоит обратить
внимание педиатру?
· Макролиды обладают выраженной активностью в отношении всех респираторных
этиопатогенов, в том числе активны в отношении грамположительных кокков (S.
pyogenes, S. pneumoniae, S. аureus), возбудителей коклюша, дифтерии, и являются
единственной группой препаратов, активной в отношении атипичной микрофлоры.
· Они безопасны в применении у пациентов, склонных к любым появлениям аллергии и
имеющих аллергию к β-лактамным антибиотикам (пенициллины и цефалоспорины); не
вызывают явлений дисбактериоза, а их низкая токсичность позволяет безопасно
использовать данные препараты у новорожденных (суспензия Фромилид) и женщин в
период лактации и беременности.
· Удобные пероральные формы (Фромилид таблетки и суспензия) и пероральные
пролонгированные формы (Фромилид УНО – таблетка 1 раз в сутки), прием которых
обеспечивает достаточное достижение высоких пиковых концентраций в сыворотке
крови и тканях, способсвующих активному антимикробному действию.
· Фармакоэкономический эффект (прямой и непрямой) за счет пероральных форм,
связанный с экономией на стоимости шприцов, инфузионных систем, а также
возможностью проведения терапии на дому и т. д.
Особенно часто родителей беспокоят вопросы: «А можно ли вылечить воспаление
легких без уколов?» или «Действительно таблетки или сиропы по своей
эффективности не уступают уколам?». Сегодня назначение детям парентеральных
антибактериальных препaратов в амбулаторной практике в большинстве клинических
ситуаций должно рассматриваться как архаизм, дань традициям начала эпохи
антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного
выбора эффективных препаратов для приема внутрь. У детей при нетяжелых инфекциях
респираторного тракта основным путем введения препаратов должен стать
пероральный, как наименее травматичный. Его преимуществами являются
фармакоэкономический эффект, профилактика ятрогении, в том числе инфекционных
осложнений, устранение необоснованной психологической травмы (В.К. Таточенко,
2003; А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, 2007).
Конечно же, было бы неправильно, если бы у препаратов, объединенных в одну
группу, не было бы ничего общего. Так, макролиды, помимо прямого
антибактериального, оказывают многокомпонентное противовоспалительное действие,
нормализуя баланс Т-хелперов различных типов и стимулируя их функцию, что имеет
большое значение для регуляции синтеза провоспалительных цитокинов; увеличивают
продукцию противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и эндогенного кортизола, а их
противовоспалительное действие проявляется в антиоксидантном эффекте (А.Я.
Дзюблик, 2006).
Отличительной особенностью макролидов является способность хорошо проникать в
ткани и клетки макрофагального ряда (макрофаги, нейтрофилы), а также другие
клетки и ткани и создавать там высокие концентрации, значительно превышающие
таковые в сыворотке крови. Это свойство объясняет высокую активность
антибиотиков в отношении внутриклеточных возбудителей, причем активность in vivo
нередко выше, чем in vitro. Макрофаги, «нагруженные» макролидами, при миграции
транспортируют их в инфекционно-воспалительный очаг, создавая в нем концентрацию
выше, чем в здоровых тканях. Макролиды высвобождаются из макрофагов под
действием бактериальных стимулов, часть абсорбируется ими вновь, часть
поступивших внутрь макрофагов макролидов необратимо связывается с белками
лизосом. Максимальное накопление макролидов наблюдается в легочной ткани,
жидкости, выстилающей слизистую бронхов и альвеолы, бронхиальном секрете, слюне,
миндалинах, среднем ухе, синусах, слизистой желудочно-кишечного тракта,
предстательной железе, конъюнктиве и тканях глаза, коже, желчи, уретре, матке,
придатках и плаценте. По антимикробной активности современные макролиды принято
оценивать по чувствительности к ним 4 групп микроорганизмов (И.П. Фомина, 1995):
– стафилококков, стрептококков, гонококков, анаэробных кокков;
– микроорганизмов, обычно чувствительных или слабоустойчивых к эритромицину:
энтеробактерий, Pseudomonas spp., Н. influenzae;
– внутриклеточно расположенных возбудителей: Legionella spp., Chlamydia spp., M.
pneumonia;
– возбудителей, обычно устойчивых к большинству применяемых при
антибактериальной терапии антибиотиков: Т. gondii, M. avium complex.
Макролиды оказывают постантибиотический эффект в отношении разных
микроорганизмов. Этот эффект наиболее выражен в отношении пневмококков и
превосходит таковой у бензилпенициллина. Кроме того, эритромицин и кларитромицин
обладают подобным эффектом против M. catarrhalis, эритромицин и спирамицин –
против S. aureus, кларитромицин, азитромицин и рокситромицин – против H.
influenzae и S. pyogenes, а азитромицин (в наибольшей степени), эритромицин и
кларитромицин – против L. pneumophila.
В последние годы в литературе появились многочисленные данные о применении
кларитромицина для лечения инфекций дыхательных путей у детей. По данным
многоцентрового исследования, эффективность кларитромицина в лечении типичных
внебольничных пневмоний у 131 ребенка составила 94%; атипичных пневмоний у 64
детей – 98%; бронхитов у 179 детей – 95%. В целом при лечении инфекций
дыхательных путей почти у 3 тыс. детей эффективность кларитромицина расценена
так: отличная (исчезли все симптомы) – у 74,6%, хорошая (основные симптомы) – у
21,7%, умеренная (уменьшилась симптоматика) – у 1,3%, кларитромицин неэффективен
– у 0,5% больных (Farhat, 1995). При лечении кларитромицином 150 детей с
пневмонией клинический эффект получен у 90% больных (Bhutta et al., 1998).
Весьма важной является иммуномодулирующая активность ряда макролидов.
Синергическое с иммунной системой действие осуществляется вследствие присутствия
антибиотика в фагоцитах и повышения чувствительности бактерий к фагоцитозу.
Метаболизм осуществляется в печени при участии микросомальной системы цитохрома
Р-450; метаболиты выводятся преимущественно с желчью. По степени выраженности
его ингибирования эти антибиотики можно распределить в следующем порядке:
кларитромицин – эритромицин – джозамицин = мидекамицин – рокситромицин –
азитромицин – спирамицин.
Макролиды обладают способностью стимулировать моторику желудочно-кишечного
тракта, то есть оказывают прокинетическое действие. В отдельных случаях это
может быть расценено в качестве побочного действия препарата, так как чаще всего
обусловливает появление ряда нежелательных реакций (болей в животе, диареи).
Однако это не проявления так называемого дисбактериоза кишечника, а всего лишь
усиление перистальтики ЖКТ.
Бесспорно, в группе макролидов, как и в природе, существует «разнообразие видов».
Отдельные препараты отличаются друг от друга по антимикробной активности,
фармакокинетике.
Среди сравниваемых макролидов наибольшей активностью против грамотрицательных
микроорганизмов обладает азитромицин (МПК90<8 мкг/мл для различных типов
сальмонелл, шигелл). Он превосходит по степени активности другие препараты и в
отношении Н. influenzae. Наиболее высокой активностью против H. pylori (Л.С.
Страчунский) и атипичных микобактерий (М. аvium, M. leprae) обладает
кларитромицин, который in vitro в 4 раза превосходит азитромицин (S.C.
Piscitelli, L.H. Danziger, K.A. Rodvold, 1992). Кларитромицин (Фромилид)
превосходит другие макролиды, включая эритромицин, азитромицин и рокситромицин,
по действию на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы, стафилококки,
стрептококки, хеликобактер, коксиеллы и бартонеллы. Cпирамицин, азитромицин и
рокситромицин активны в отношении некоторых простейших (T. gondii,
Cryptosporidium spp.). Авторы отмечают, что основные симптомы заболевания
исчезают значительно быстрее при лечении кларитромицином, чем другими
макролидами, а также фторхинолонами, пенициллинами, амоксициллином и
цефалоспоринами. Этот факт имеет фармакоэкономическое значение, так как
позволяет снизить затраты на проведение симптоматической терапии (Vogel,
Oberender, 1996).
Фармакокинетика различных представителей макролидов не одинакова. Всасывание в
желудочно-кишечном тракте зависит от вида препарата, лекарственной формы и
присутствия пищи.
Пища значительно снижает биодоступность эритромицина, в меньшей степени –
рокситромицина, азитромицина и мидекамицина, практически не влияет на
биодоступность кларитромицина, спирамицина и джозамицина. Биодоступность
считается наибольшей у рокситромицина (72-85%) и у кларитромицина (52-55%) по
сравнению с азитромицином (37%), спирамицином (35%) и т.д. Кларитромицин (Фромилид)
устойчив к действию соляной кислоты желудочного сока. Препарат довольно быстро
всасывается в желудочно-кишечном тракте, независимо от приема пищи.
Биодоступность составляет 52-55%, что, по-видимому, связано с пресистемным
метаболизмом в печени, в процессе которого образуется частично активный
метаболит – 14-гидрокси-кларитромицин (Л.С. Страчунский, 2000; М.В. Майоров,
2007).
Связывание с белками плазмы у макролидов различается. Наибольшим (до 96%)
связыванием характеризуется рокситромицин, наименьшим – спирамицин (менее 20%).
По мнению некоторых авторов, это может служить причиной побочных реакций при
назначении детям, склонным к гипопротеинемии (недоношенным, детям с
паренхиматозными заболеваниями печени, нефротическим синдромом, гипотрофией,
кахексией, ферментопатиями), из-за опасности развития токсических реакций.
Кларитромицин (Фромилид) значительно меньше связывается с белками (приблизительно
на 50%) и может назначаться всем детям, независимо от состояния белкового обмена
(Н.В. Белобородова, 2001).
Несмотря на большое количество положительных критериев, в последние несколько
лет появилась некоторая настороженность в отношении применения макролидных
антибиотиков в связи с сообщениями о росте резистентности к ним in vitro в ряде
стран (Франция, Италия, Испания), что, однако, не сопровождается сообщениями о
соответствующей этому росту клинической неэффективности антибиотиков группы
макролидов.
Устойчивость к макролидам пока не представляет серьезных проблем в большинстве
регионов России, о чем свидетельствуют результаты многоцентрового исследования
ПеГАС-I. По представленным данным, распространенность устойчивых клинических
штаммов S. pneumoniae находится в пределах 4%. В Украине относительно
резистентности работы не проводились, и таковые данные отсутствуют (В.Б.
Болдырев, 2007; И.Г. Березняков, 2004, 2006).
Показанием к назначению новых полусинтетических макролидов у детей являются
инфекции верхних и нижних дыхательных путей: острый синусит, фарингит, тонзиллит,
бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничная и госпитальная
пневмонии, а также коклюш и дифтерия (Л.С. Страчунский, 2000; Ю.И. Фещенко,
1998, 2000). Макролиды могут назначаться как в виде монотерапии, так и в
комбинации с β-лактамами.
В свете сказанного особое значение приобретает необходимость рационального
использования антибиотиков, эффективных в отношении основных, особенно наиболее
прогностически неблагоприятных, респираторных возбудителей у детей различного
возрастного периода. Необходимо учитывать типичные ошибки, возникающие при
проведении системной антибактериальной терапии в амбулаторно-поликлинических
условиях, помнить о современных эффективных пероральных и пролонгированных
формах антибиотиков-макролидов и осознавать степень ответственности врача во
время выбора антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях органов
дыхания у детей.