27 березня, 2015
Менінгіти у дітей
Менінгіт – це гостре інфекційне запальне захворювання оболонок головного та
спинного мозку.
Етіологія гнійних менінгітів
У новонароджених та дітей віком до 3 міс життя гнійні менінгіти найчастіше
викликають Streptococcus agalactiae, Enterococcus, Staphylococcus aureus,
Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Listeria
monocytogenes, Citrobacter, Flavobacterium, Bacteroides, Candida species.
Діти віком понад 3 років хворіють на гнійні менінгіти, які викликають Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza. Крім цих
збудників, гнійні менінгіти у дітей старшого віку, особливо на тлі
скомпрометованої імунної системи, можуть викликати Blastomyces, Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Candida species,
Aspergillus species, Entamoeba histolytica.
Етіологія серозних (асептичних) менінгітів
Їх збудниками є: Enteroviruses, Mumps virus, Influenza virus, Rubeola virus,
Rubella virus, Varicella-Zoster virus, Herpes Simplex virus, Lymphocytic
Choriomeningitis virus, Cytomegalovirus, HIV, Reovirus, Adenoviruses, Toxoplasma
gondii, Leptospira, Mycobacterium tuberculosis, Brucella, Borrelia.
Крім інфекційної природи, серозні менінгіти можуть бути зумовлені деякими
лікарськими препаратами: бісептолом, ізоніазидом, пеніциліном, ципрофлоксацином,
ібупрофеном, внутришньовенним імуноглобуліном.
Клініка менінгітів
Основним клінічним проявом менінгіту є менінгеальний синдром, до якого
відносяться наступні симптоми: головний біль, нудота, блювання, загальна
гіперестезія, специфічна менінгеальна поза, менінгеальні симптоми.
Головний біль частіше буває дифузним, але іноді може мати локалізацію в області
чола або потилиці. Виникнення головного болю пов’язують з подразненням чутливих
закінчень в оболонках мозку.
Такий самий механізм блювання, що супроводжує головний біль, при менінгіті.
Блювання зумовлює безпосереднє подразнення рецепторів блукаючого нерва. Частіше
йому передує нудота, але може бути й раптове блювання. При менінгіті воно не
полегшує стан, не пов’язане з прийомом їжі чи ліків. Характерним є не сам факт
наявності блювання, а багаторазове його повторення протягом доби без видимих
причин.
Гіперестезія або підвищена чутливість при менінгіті може бути тактильною,
зоровою та слуховою.
Характерною є поза хворого при менінгіті: він лежить на боці, голова закинута
назад, руки й ноги зігнуті й приведені до живота. Менінгеальна поза – наслідок
тонічного скорочення м’язів. Результатом тонічного рефлексу з мозкових оболонок
також є менінгеальні симптоми. У клінічній практиці найчастіше використовують
такі менінгеальні симптоми, як ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга,
симптоми Брудзинського (верхній, середній та нижній). У дітей першого року життя
додатковими менінгеальними симптомами можуть бути вибухання і ущільнення
тім’ячка, симптом Лесажа або підвішування.
Гнійний менінгіт
Гнійний менінгіт звичайно починається гостро: з підвищення температури тіла
до 39-40° С, ознобу, головного болю. Головний біль часто супроводжується
головокружінням. Діти першого року життя вскрикують, різко збуджуються. У
більшості випадків у них неспокій переходить у в’ялість. Увесь симптомокомплекс
менінгеального синдрому різко виражений. У новонароджених і дітей перших місяців
життя менінгіт може починатися з симптомів токсикозу, порушення свідомості,
клоніко-тонічних судом при відсутності менінгеальних симптомів.
З інших неврологічних симптомів при гнійних менінгітах можуть спостерігатися
транзиторні або перманентні паралічі черепних нервів, вестибулярні розлади. У
частини дітей може розвиватися сопорозний або коматозний стан. Перелічене більш
характерне для пневмококового менінгіту та менінгіту, викликаного гемофільною
паличкою.
Досить часто при гнійних менінгітах розвивається судомний синдром. У хворих на
гемофільний або пневмококовий менінгіт судоми виникають у два рази частіше, ніж
у хворих на менінгококовий менінгіт. Виникнення судом у перші дні хвороби не має
особливого прогностичного значення. Разом із тим, судоми, які повторюються після
четвертого дня хвороби, вимагають особливої уваги. Вони можуть асоціюватися з
наслідками та ускладненнями бактеріального менінгіту.
Крім неврологічної симптоматики, при гнійних менінгітах можуть розвиватися
артралгії й міалгії, що відображає системний характер інфекційного процесу.
Розвиток артриту характерний для менінгококового менінгіту і завжди має
транзиторний характер. У хворих на менінгіт за наявності бактеріємії може
розвиватися інфекційно-токсичний шок, що особливо характерно для фульмінантної
форми менінгококцемії. У цих випадках, як правило, розвивається синдром
дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, що супроводжується вираженою
артеріальною гіпотензією. У хворих з менінгококовою інфекцією менінгіт може
поєднуватися з геморагічною пурпурою. Може розвитися міокардит та перикардит.
Серозні менінгіти
При серозних менінгітах початок гострий або поступовий. Температура тіла не
перевищує 38-39° С. Провідними в клінічній картині є гіпертензійні синдроми (блювання,
головний біль). Менінгеальні симптоми з’являються не одразу (з 3-5-го дня
хвороби), виражені помірно, короткочасні (тримаються 2-5 днів), дисоційовані (виявляються
не всі одразу), можлива повна відсутність менінгеальних симптомів.
При серозних менінгітах, у першу чергу паротитної етіології, може розвинутися
енцефаліт, глухота, сліпота, обструкція Сильвієвого водопроводу. При
герпесвірусних менінгітах описані такі ускладнення, як полірадикулонейропатія,
мієліт, неутримання сечі.
Перебіг менінгітів у дітей
Більшість менінгітів у дітей мають гострий перебіг, але деякі з них можуть
мати рецидивуючий перебіг. 80% усіх рецидивуючих менінгітів – це пневмококові
менінгіти. Менінгокок – другий за значенням збудник рецидивуючих менінгітів,
гемофільна паличка – третій. Останні два менінгіти виникають у пацієнтів з
імунологічними порушеннями. Стафілокок, ентеробактерії дуже рідко викликають
рецидивуючі менінгіти, і їх основною причиною є наявність сполучення між
субарахноїдальним простором і шкірою (дермальний синус, переднє менінгоцеле).
Крім бактерій, рецидивуючі менінгіти можуть викликати такі збудники, як HSV 1, і
особливо HSV 2, ентеровіруси, борелія. Рецидивуючий перебіг характерний для
менінгітів, причиною яких є прийом певних лікарських препаратів.
Факторами, які сприяють виникненню рецидивів менінгітів, є: сполучення між
субарахноїдальним простором і основою черепу, яке утворилося в результаті
черепно-мозкової травми чи хірургічної операції. Рецидивуючі менінгіти виникають
після травм голови, при яких мав місце перелом кісток черепа і розрив твердої
мозкової оболонки, перелом пазух носа. Ці стани часто ускладнюються ліквореєю,
при якій проникнення бактерій в ЦНС значно полегшується.
Можливе виникнення рецидивуючих менінгітів при таких вроджених вадах, як
енцефалоцеле, менінгоцеле, дефекти решітчастої кістки, збільшення
субарахноїдального простору, інтраканальні кісти, дермоїдні кісти,
нейроентеральні нориці, петромастоїдальні нориці, вроджені вади внутришнього
вуха та деякі інші.
Тяжкі порушення в імунній системі можуть також сприяти виникненню рецидивуючих
менінгітів. У першу чергу це – гіпогамаглобулінемія, СНІД, лейкемія,
спленектомія, вроджена аспленія, серповидноклітинна анемія, дефіцит фракцій
комплементу, особливо С5, С6, С7 та С9. Останнє передбачає виникнення рецидивів
менінгококового, гемофільного та викликаного ентеробактеріями менінгіту. Рівень
рецидивів менінгітів у загальній популяції становить 0,6%, тоді як при дефіциті
фракцій комплементу – 45%.
Діагностика
Одним з основних методів діагностики менінгіту є дослідження спинномозкової
рідини (СМР), отриманої шляхом люмбальної пункції. Протипоказанням або
обмеженням для проведення люмбальної пункції можуть бути такі критерії:
серцево-легенева недостатність, симптоми наростання внутрішньочерепного тиску,
наявність інфекції в ділянці проведення люмбальної пункції.
Аналіз СМР включає візуальну оцінку СМР (колір, прозорість), вимір тиску,
підрахунок кількості лімфоцитів і їхню диференціацію, визначення рівня білка,
цукру, хлоридів. Крім цього, дуже важливе для попередньої етіологічної
діагностики менінгітів дослідження мазків крові чи ліквору з фарбуванням їх за
Грамом.
Оцінка тиску СМР. Підвищення тиску СМР є типовим симптомом менінгіту
будь-якої етіології. У нормі спинномозкова рідина витікає нечастими краплями,
тиск становить 100-180 мм вод. ст. залежно від віку. При менінгітах тиск, як
правило, підвищується до 300 мм вод. ст. і вище.
Візуальна оцінка СМР. Візуальне дослідження СМР припускає оцінку таких
параметрів, як прозорість і колір. Наявність каламутного ліквору є характерною
рисою для бактеріальних менінгітів, прозорий ліквор – для серозних. Ксантохромія
вказує на присутність білірубіну, як наслідок крововиливу або жовтяниці, зокрема
у немовлят, також це може бути і при лептоспірозі.
Оцінка плеоцитозу проводиться на основі мікроскопічного дослідження СМР з
підрахунком як загальної кількості лейкоцитів, так і диференційованого
підрахунку кількості нейтрофілів і лімфоцитів. При гнійних менінгітах у СМР
переважають нейтрофіли, а при серозних – лімфоцити.
У дітей 1-12 років нормальний вміст лейкоцитів у СМР становить менше 10 клітин у
1 мкл. У новонароджених цитоз може сягати 20 клітин у 1 мкл. При бактеріальному
менінгіті плеоцитоз може коливатися від 100 до декількох тисяч клітин у 1 мкл, а
при серозних – від 20 до 1000 клітин у 1 мкл.
Оцінка вмісту білка та глюкози у СМР. Дослідження рівня білка і глюкози
входить в обов’язковий діагностичний комплекс при підозрі на менінгіт. В нормі
рівень глюкози у СМР становить більше половини від рівня глюкози у крові.
Зниження глюкози до рівня менше 1/2 рівня у крові характерне для бактеріального
та туберкульозного менінгітів. Для правильної оцінки отриманих результатів
паралельно з визначенням рівня глюкози в лікворі обов’язково досліджується її
рівень у крові.
Лікування гнійних менінгітів
Емпірична антибактеріальна терапія. Емпіричний вибір антибіотика при
менінгітах застосовується у тих випадках, коли в першу добу госпіталізації
етіологію менінгіту встановити не вдалося, проведення спинномозкової пункції
відстрочено або дані бактеріоскопії мазків ліквору за Грамом неінформативні
(табл. 1).
Етіотропна терапія гнійних менінгітів з урахуванням виділеного збудника.
При дослідженні культури, виділеної з ліквору, призначається антибактеріальна
терапія з урахуванням специфічності збудника, його чутливості або резистентності
до антибіотиків (табл. 2).
Дози та кратність введення антибіотиків, що застосовуються в терапії гнійних
менінгітів у дітей, зазначені в таблицях 3 та 4. Тривалість антимікробної
терапії при гнійних менінгітах залежить від їхньої етіології (табл. 5).
Допоміжна терапія. З огляду на роль прозапальних цитокінів у патогенезі
бактеріального менінгіту, при підвищенні черепно-мозкового тиску (ЧМТ) і
розвитку набряку головного мозку рекомендується починати терапію менінгіту із
введення дексаметазону. Ефективність застосування дексаметазону у дітей вища,
ніж у дорослих. Дексаметазон необхідно вводити паралельно з першою дозою
антибіотика (в ідеалі безпосередньо перед його введенням).
Показаннями для призначення дексаметазону при гнійних менінгітах є:
1. Менінгіт у дітей у віці менше 2 місяців.
2. Виявлені грамнегативні бацили у мазку СМР.
3. Високий ЧМТ.
4. Набряк головного мозку.
Дексаметазон призначається в дозі 0,15 мг/кг кожні 6 год протягом 4 днів.
Інфузійна терапія при гнійних менінгітах повинна призначатись диференційовано
залежно від провідного синдрому, що супроводжує захворювання за відповідними
протоколами:
група 1 – хворі з ознаками шоку та порушенням перфузії тканин;
група 2 – хворі з ознаками зневоднення та гіповолемії;
група 3 – хворі з синдромом неадекватної секреції антидіуретичного гормону;
група 4 – хворі з прогресуючими НГМ та ВЧГ і відсутністю клінічно значущих
розладів гемодинаміки та гіповолемії.
При серозних менінгітах вірусної природи етіотропна терапія не розроблена.
Тільки у випадку підтвердженого менінгіту герпетичної етіології показано
введення ацикловіру в разовій дозі 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу протягом
7-10 днів. Також призначається відповідна етіотропна терапія при токсоплазмозних,
бруцельозних, лептоспірозних, бореліозних, туберкульозних та деяких інших
специфічних серозних менінгітах.
Першочерговим лікувальним засобом серозних менінгітів є люмбальна пункція. У
подальшому терапія носить симптоматичний характер і включає введення
жарознижуючих засобів (парацетамол, ібупрофен), препаратів, які нормалізують
ліквородинаміку (сечогінні); застосовується ліжковий режим.
При серозних менінгітах пацієнти звичайно видужують протягом 1-3 тижнів. Тільки
в деяких випадках менінгіти, що викликані цитомегаловірусом, герпесвірусом, ВІЛ,
можуть мати затяжний, рецидивуючий перебіг.
Література
1. Богадельников И.В., Горишняк И.Х., Лобода М.В. и соавт. Менингиты у
детей. – Симферополь: Крым – Фарм, 2002. – 448 с.
2. Зинченко А.П. Острые нейроинфекции у детей. – Л.: Медицина, 1986. – 456 С.
3. Крамарев С.А. Евтушенко В.В. Подходы к антибактериальной терапии гнойных
менингитов у детей // Сучасні інфекції. – 2000. – № 4. –
С. 84-89.
4. Крамарєв С.О. Інфекційні хвороби у дітей (клінічні лекції). – Моріон: Київ,
2003. – 479 с.
5. Davies E.G., Elliman D., Rudd P.T. Childhood Infections.: Edinburg, London,
New York, Sydney, Toronto: Sunders, 2001. – 496 P.
6. Jones M., Draghi D., Karlowsky J., Sahm D., Bradley J. Prevalence of
antimicrobial resistance in bacteria isolated from central nervous system
specimens as reported by U.S. hospital laboratories from 2000 to 2002 // Annals
of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2004, 3:3.
7. Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G. Pediatric Infectious Diseases. – New
York, London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo; Churchill Livingstone Inc,
1997. – 1821 р.
8. Prasad K., Kumar A., Gupta P., Singhal T. Third generation cephalosporins
versus conventional antibiotics for treating acute bacterial meningitis //
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17; (4): CD001832.
9. Sudarsanam T., Thomas K., Rupalli P., Abraham O.C., Tharyan P. Pre-admission
antibiotics for suspected cases of meningococcal disease (Protocol) The Cochrane
Library 2007, Issue 4. http://www.thecochranelibrary.com.