27 березня, 2015

Особливості діагностики та клінічне значення синдрому гіпермобільності суглобів у дітей

Автори:

Ю.В. Марушко, д.м.н., професор, завідувач кафедри педіатрії № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця;<br> Т.В. Марушко, д.м.н., професор, кафедра педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

В останній час проблема дисплазії сполучної тканини (ДСТ) привертає увагу дослідників. Це викликано тим, що ДСТ значно поширена у популяції (20,9-48,3%) і сприяє розвитку важких ускладнень. ДСТ – основа формування хронічних захворювань у дітей та підлітків [11, 13, 22, 23]. Проявами ДСТ є гіпермобільність суглобів (ГС) та синдром гіпермобільності суглобів (СГМС).
У практичній ревматології часто виникають труднощі у диференціальній діагностиці окремих проявів дисплазій сполучної тканини (пролапс мітрального клапана) з ревматичним ураженням серця. Синдром гіпермобільності суглобів як прояв дисплазії сполучної тканини також становить проблему для практикуючих ревматологів і потребує диференціальної діагностики з артропатіями, реактивними артритами та поліартритами. На тлі СГМС у дітей частіше розвиваються запальні ураження суглобів, ніж без проявів ДСТ. Такі хворі часто звертаються до кардіоревматологів, ортопедів, інших лікарів. За наявності СГМС у дітей частіше спостерігаються травми, особливо під час фізичних навантажень та занять спортом.

В основі діагностичних проблем, пов’язаних з ДСТ, лежать як гетерогенність клінічних проявів (у тому числі їх вікових особливостей), так і недостатня інформованість педіатрів, а саме кардіоревматологів, лікарів загальної практики, про поширеність і симптоматику ДСТ.
Одним із проявів ДСТ є гіпермобільність суглобів. ГС – це перевищення об’єму рухів в одному або декількох суглобах порівняно з середньостатистичною нормою [5].
Для діагностики ГС застосовують стандартні критерії С. Carter і J. Wilkinson (1964) у модифікації P. Beighton (1983), які становлять 9-бальну оцінку здатності обстежуваного виконати 5 рухів. Перші 4 рухи парні (1 бал за можливість виконати рух на одній стороні, 2 – за симетричну можливість) (табл. 1).
За рекомендацією авторів сума балів 1-2 за вищезазначеними критеріями означає фізіологічний варіант норми, 3-4 бали розцінюються як легка гіпермобільність, 5-8 балів – середня гіпермобільність, 9 балів – виражена (генералізована) ГС.
Останні 30 років ГС інтенсивно вивчається. Однак остаточно не доведено, що приймати за середньостатистичну норму об’єму рухів і що відносити до гіпермобільності. Особливо важко визначити це у дітей, оскільки їм властива фізіологічна гіпермобільність, враховуючи незрілість сполучної тканини.
На думку А.Г. Бєленького та співавт. [2, 3], дорослих з гіпермобільними суглобами слід вважати осіб з рахунком за Бейтоном більше 4 балів – для чоловіків віком за 20 років і жінок – за 40 років. Автори також вважають, що для значної частини жінок 16-30 років (50%) і чоловіків 16-20 років (58%) у російській популяції ступінь ГС у діапазоні 4-6 балів за Бейтоном є нормою.
ГС – основна діагностична ознака синдрому гіпермобільності суглобів. СГМС визначається в осіб з гіпермобільністю суглобів і включає в себе комплекс скарг (епізодичні артралгії, пов’язані зі статичним або фізичним навантаженням; суглобові шуми, можливі функціональні підвивихи, тендиніти, епікондиліти, ентезопатії, бурсити, тунельні синдроми тощо) за відсутності ознак ревматичного захворювання. Клінічні прояви СГМС представлені в таблиці 2.
Для розуміння взаємовідношень між СГМС та ГС необхідно пам’ятати формулу Р. Грехема (2003): синдром гіпермобільності суглобів = гіпермобільність суглобів + симптоматика.
СГМС зустрічається під час генетично зумовлених захворювань та інших патологічних станів, які автором умовно об’єднані в декілька клінічних груп [10]:
· Спадкові захворювання сполучної тканини (синдром Марфана, синдром Ehlers-Danlos, Osteogenesis imperfecta, синдром Williams, синдром Stickler).
· Хромосомні порушення (синдром Дауна, синдром Killian/Tescgler-Nicola).
· Інші генетичні синдроми:
– аутосомно-домінантні: вело-кардіо-лицевий (velo-cardio-facial) синдром, синдром Hajdu-Cneney, псевдо-ахондропластична спондилоепіфізеальна дисплазія, міотонія congenita;
– аутосомно-рецесивні: синдром Cohen;
– гетерогенні (аутосомно-домінантні або аутосомно-рецесивні): синдром Larsen, псевдоксантома elasticum;
– Х-пов’язані домінантні: синдром Coffin-Lowry;
– спорадичні: синдром Goltz.
· Метаболічні порушення: гомоцистинурія, гіперлізинемія.
· Ортопедичні порушення: природжена дисплазія стегна, рецидивуюча дислокація плеча, рецидивуюча дислокація надколінної чашки, клишоногість.
· Надбані захворювання: неврологічні (поліомієліт, Tabes dorsalis); ревматологічні (ювенільний ревматоїдний артрит, ревматична лихоманка).
В МКБ-10 ГС та СГМС представлені як гіпермобільний синдром розслаблення й зайвої рухливості – М35.7; хрускіт і слабкість зв’язок коліна – М23.8; повторні вивихи/підвивихи суглоба – М24.4; суглоб, що хилитається, – М25.2, а також прояв синдрому Марфана – Q87.4, синдрому Елерса-Данлоса – Q79.6 та інші.
Клінічне значення СГМС визначається не тільки ускладненнями з боку опорно-рухового апарату, а й поєднанням з іншими ознаками ДСТ. У таких випадках використовують термін «гіпермобільний синдром» (ГМС). Він відображає стан не тільки опорно-рухового апарату, а й усього сполучнотканинного матриксу (ГС, підвивихи, порушення хребта, зміни шкіри тощо).
У сучасних Брайтонських критеріях діагностики ГМС звертається увага на позасуглобові прояви (табл. 3).
Для діагнозу ГМС необхідна присутність 2 великих критеріїв або 1 великого і 2 малих, або 4 малих критеріїв.
Отже, термін «гіпермобільний синдром» являється клінічною ознакою, що легко визначається, відображає стан не тільки опорно-рухового апарату, а й усього сполучнотканинного матриксу і сьогодні найбільш повно характеризує стан недиференційованої сполучнотканинної дисплазії [15]. З одного боку, назва вказує на генералізовану гіпермобільність суглобів, з іншого – відсутність у назві слова «суглоб» відображає комплексність проблеми, яка не обмежується опорно-руховим апаратом.
Проблема ГМС не зникає, особливо після повідомлення J.H. Kirk та співавт. [34] про достовірний зв’язок між ГМС і деякими ревматологічними (скороминучий випіт в суглобах, патологія навколосуглобових м’яких тканин тощо) і ортопедичними
(сколіоз, звичні підвивихи суглобів) проблемами. ГМС може бути причинним чинником багатьох патологічних синдромів ураження опорно-рухового апарату і таких хвороб, як хронічний артрит, остеоартроз, анкілозуючий спондиліт та інші [3, 24].
Етіологія і патогенез ДСТ остаточно не з’ясовані. В основі лежать молекулярно-генетичні, онтогенетичні та патогенетичні механізми, які призводять до змін її структури і функції. Тканинні аномалії онтогенезу тісно пов’язані як з порушеннями синтезу колагену і фібрилогенезу, так і зі змінами його біодеградації, ферментопатіями, дефектами еластину, глікопротеїдів, протеїнгліканів, а також з дефіцитом різних кофакторів ферментів, мікроелементів, що беруть участь в утворенні поперечних ковалентних зв’язків, необхідних для стабілізації колагенових структур. Це може свідчити про розпад та дистрофічні зміни білкових компонентів сполучної тканини [8, 16].
Все вищезазначене призводить до більшої, ніж в нормі, розтяжності та, відповідно, до зменшення механічної міцності сполучнотканинних структур (зв’язок, сухожиль). Останнє підвищує ризик макро- (підвивихів суглобів) і мікротравматизації (артралгії) за відсутності фізичних перевантажень [25].
Частота ГМС, за даними різних авторів, неоднакова. У педіатрії важливе значення має фізіологічна гіпермобільність суглобів. Існує певна вікова динаміка рухливості суглобів. У дітей перших тижнів життя суглобову
гіпермобільність виявити неможливо у зв’язку з гіпертонусом м’язів.
Взагалі дітям властива фізіологічна ГС через незрілість сполучної тканини, на що вказують ряд авторів [17, 19]. ГС має місце майже у 50% дітей у віці до 2-3 років, а надалі відбувається зменшення відсотка проявів ГС приблизно до 20 років, коли стан сполучної тканини стабілізується [19]. Вищезгадане пов’язане з прогресуючими біохімічними змінами структури колагену, які призводять до підвищення жорсткості компонентів сполучної тканини в суглобах.
Частота виявлення ГС серед школярів (3-5 класів) у Фінляндії становить 7,8%, у Єгипті серед школярів початкової школи – 16,1%, причому серед дівчаток ГС зустрічається частіше (18%), ніж у хлопчиків (14,4%) [4]. Серед дітей України віком 7-16 років недиференційована дисплазія сполучної тканини визначена у 119, ГМС – у 104 на 1000 дитячого населення [21].
За даними D.B. Everman [29], генералізована гіпермобільність за відсутності системного захворювання є частим проявом, що спостерігається у 4-13% дорослого населення у загальній популяції.
Епідеміологічними дослідженнями із застосуванням клінічних тестів установлено розповсюдження гіпермобільності у 10% дорослих представників європейської популяції і в 15-25% – африканської й азіатської [26]. Інші автори вказують на 10-15% дорослих з ГС у країнах Європи та 25-30% – в Азії [26, 27].
За даними М. Ондрашика [19], який обстежив словацьку популяцію у віці 18-25 років (1300 осіб), легкий ступінь гіпермобільності (3-4 бали) мав місце у 14,7%, виражений (5-8 балів) – у 12,5%, генералізована гіпермобільність (у всіх суглобах) – у 0,7%.
Більшість дослідників стверджують, що в жінок частота та вираженість ГС більша, ніж у чоловіків.
Гіпермобільність суглобів часто визначається у спортсменів, особливо певних спеціалізацій. Так, під час обстеження 105 юних спортсменів 10-17 років (23 дівчини і 82 хлопці) таких спеціалізацій: футбол, легка атлетика, гімнастика, плавання, боротьба, гандбол, велогонки, виявлено можливість приведення великого пальця до передпліччя і перерозгинання в ліктьовому суглобі – у 16,2%, можливість перерозгинання пальців під час розгинання зап’ястка і метакарпального суглоба – у 11,4%, перерозгинання в колінному суглобі – у 10,5%, подовжня плоскостопість – у 7,6%, арахнодактилія – у 6,7%, відношення довжини розмаху рук до довжини тіла більше 1,03 – у 50% обстежуваних, ознака зап’ястка – у 24,8%, довжина тіла більше 95 центилів – у 17,1% [1].
З метою виявлення та визначення ступеня ГС нами було обстежено 178 дітей шкільного віку (114 дівчаток та 64 хлопчики). Усім пацієнтам проводилося дослідження – заміри рухомості суглобів. Ступінь ГС визначали за вищевказаними критеріями C. Carter і J. Wilkinson у модифікації P. Beighton [25].
Діти, за якими ми спостерігали, були розподілені на 2 групи. До першої групи увійшло 120 дітей, яких відбирали методом випадкової вибірки і які знаходилися на лікуванні у ДКЛ № 8 м. Києва з різними соматичними захворюваннями (дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічний холецистит, гастродуоденіт, вегетосудинні дисфункції). Другу групу становили 58 дітей, які успішно займалися в гуртку танців три та більше років.
Серед дівчат 1-ї групи ГС від 0 до 4 балів мали 37,5%; 5-6 – 40,5%; 7-8 – 12,5%; 9 – 2,5% обстежених. У хлопців цієї групи ГС
0-4 бали мали 72,5%; 5-6 – 25,0%; 7-8 – 2,5% і 9 балів не спостерігалося.
В обстежених другої групи ГС 0-4 бали мали всього 5,9% дівчаток та 25% хлопчиків. Більшість дітей (94,1% дівчаток та 75% хлопчиків) мали ГС більше 5 балів за вищевказаними критеріями. Серед дівчаток ГС 5-6 балів мали 59%; 7-8 – 29,2%; 9 – 5,9%. Серед хлопчиків ГС 5-6 балів мали 58,3%; 7-8 – 16,7%; 9 балів не мав ніхто.
Отже, ГС більше 4 балів властива дітям і часто зустрічається в загальній популяції, частіше у дівчаток. Однак прояви ГС більш виражені у певної категорії обстежених, наприклад у дітей, котрі займаються танцями, що можна пояснити постійними спеціальними заняттями на розтягнення суглобів, а також певним відбором дітей у цю групу. Ці факти необхідно враховувати, проводячи популяційні дослідження ГС та СГМС у дітей.
Клінічне значення СГМС визначається його проявами та частотою, ускладненнями з боку опорно-рухового апарату, поєднанням з іншими ознаками ДСТ. Виявлення СГМС націлює нас на необхідність досліджень інших станів, проявів ДСТ. Так, частота визначення пролапсу мітрального клапана у разі ГМС становить 30-40%.
Поліартралгії під час ГМС фіксуються майже у 30-40% дітей. У дорослого населення, за даними М. Ондрашика [19], ця цифра становить 28%. На думку P. Beighton [25], артралгії у дорослих людей з гіпермобільним синдромом частіше пов’язані з фізичним навантаженням і травмами.
За даними M.O. Laetitia de Kort [35], існує взаємозв’язок між підвищеною рухливістю (гіпермобільністю) суглобів і симптомами дисфункції сечового міхура та порушенням функції виділення калу в дітей. При цьому розлади функції сечового міхура зустрічалися частіше у дівчаток – інфекції сечовивідних шляхів у 24%, а в 38% спостерігалося денне нетримання сечі. У хлопчиків більш типовими були закрепи (19%) та нетримання калу (34%).
А.Л. Осипов та співавт. [20], обстежили 65 дітей з природженою деформацією грудної клітки (55 – з воронкоподібною і 10 – з кільоподібною грудною кліткою), з них у 50 дітей визначалися ознаки ДСТ (ГМС, сколіоз, нефроптоз, інше).
D.B. Everman та співавт. [29] визначили, що у підгрупі пацієнтів з епізодичним і неуточненим болем у суглобах поширеність синдрому гіпермобільності досить висока. А. Gedalia та співавт. [33] знайшли гіпермобільність у 66% школярів з рецидивуючим артритом або артралгією неясної етіології. Хоча артрит звичайно не вважається ознакою ГС, ці дані припускають підвищену поширеність цього стану в дітей з періодичними м’язово-суглобовими симптомами.
Імунологічний статус у разі ДСТ, у тому числі й ГМС, у більшості дітей характеризується дисбалансом у популяціях лейкоцитів, зниженням вмісту Т-лімфоцитів, що виявилося пригніченням функції Т-хелперів і
Т-супресорів [11].
СГМС необхідно диференціювати від системних ревматичних та інших захворювань з суглобовим синдромом. Важливо враховувати рекомендації, які використовуються у клініці в дорослих [3]. Для СГМС характерно:
– невідповідність скарг хворого ступеню виразності болю і мізерності, а часто повної відсутності, об’єктивних ознак патології суглобів, окрім власне ГМС;
– доброякісність уражень суглобів: зміна періодів вираженої дисфункції та повного благополуччя, відсутність рентгенологічних змін у суглобах незважаючи на багаторічний анамнез;
– зв’язок суглобових симптомів з епізодами незвичного фізичного навантаження;
– відсутність лабораторних гострофазових змін;
– відсутність, як правило, зменшення болю від прийому нестероїдних протизапальних засобів;
– початок симптоматики часто у віці 13-18 років;
– можливість наявності спадкових синдромів, що супроводжуються ГМС;
– діагноз ГМС правомірний тільки у разі виключення інших причин суглобового синдрому;
– асимптоматичний ГМС – часта конституціональна особливість здорових осіб, особливо молодих жінок.

Лабораторні методи діагностики
У випадку дисплазії сполучної тканини спостерігаються такі зміни:
· підвищення вмісту окcипpоліну в добовій сечі. Екскреція оксипроліну – важливий маркер деструкції колагену, але за цим показником не можна встановити, який його тип найбільш підлеглий деструкції. Норма оксипроліну та ферментів представлена в таблиці 4.
· підвищення активності колагенази та еластази в сироватці крові.
· зниження кількості інгібіторів еластази.
· зміни вмісту глікозаміногліканів (ГАГ) у сечі (показники сумарних ГАГ та трьох фракцій ГАГ).
Важливими є молекулярно-генетичні методики визначення того чи іншого спадкового стану за ДСТ.
В останні роки з’явилося повідомлення про роль мутації гена тенаксину-Х (глікопротеїд позаклітинного матриксу, що бере участь у формуванні фібрилеластину, мікрофібрилярного каркасу сполучної тканини) у розвитку гіпермобільного синдрому Елерса-Данло (синдрому СГМС) та можливостей його лабораторної діагностики шляхом визначення рівнів тенаксину-Х у сироватці крові (M. Zweares еt al., 2006). Його рівень значно зменшується за гіпермобільного синдрому Елерса-Данло, СГМС.
Проблема діагностики та класифікації дисплазії сполучної тканини, її недиференційованих форм отримала подальший розвиток у роботах Е.В. Земцовського (2007) [7]. Враховуючи характер та значну кількість зовнішніх та внутрішніх фенотипових ознак (фенів) недиференційованої ДСТ, автор рекомендує виділяти, крім рідкісних спадкових захворювань сполучної тканини (синдром Марфана, синдром Елерса-данло, інше), десять найбільш розповсюджених диспластичних синдромів та фенотипів. Серед них, за певними критеріями, елерсоподібний гіпермобільний фенотип, доброякісна гіпермобільність суглобів.
Принципи лікувально-реабілітаційних заходів у разі СГМС певним чином відрізняються від лікування інших захворювань суглобів. Сюди включають немедикаментозну терапію (підбір адекватного режиму, лікувальна фізкультура, фізіо- і психотерапія), дієтотерапію (повноцінне вітамінізоване харчування, відповідна кількість мікроелементів), медикаментозну терапію (стимуляція колагеноутворення, корекція порушення синтезу та катаболізму глікозаміногліканів, стабілізація мінерального обміну, поліпшення біоенергетичного стану організму, інше), місцевий вплив на суглоби, особливо за появи ускладнень (артрит, артралгії), хірургічну корекцію деформацій опорно-рухового апарату і грудної клітки, а також внутрішніх органів.
Серед препаратів місцевої дії в останній час ревматологічній практиці широко застосовують Найз гель [18] – комбінований лікарський препарат для місцевого застосування, до складу якого входить німесулід, метилсаліцилат, ментол, капсаїцин. Його можна застосовувати у дітей шкільного віку.
Німесулід – нестероїдний протизапальний препарат, переважно блокатор ЦОГ-2, має протизапальну, аналгезуючу та хондропротекторну дію, зменшує набряк тканин, пригнічує ТНФ-a.
Протизапальна дія метилсаліцилату проявляється зменшенням проникності капілярів, зниженням активності гіалуронідази, обмеженням енергетичного забезпечення запального процесу шляхом гальмування утворення АТФ та інше. Аналгезуючий ефект зумовлений впливом на центри больової чутливості, а також здібністю саліцилатів зменшувати альгогенну дію брадикініну. Метилсаліцилат посилює кровообіг у тканинах, сприяє розслабленню м’язів, здійснює рефлекторний вплив на суглоби, м’язи, сухожилля.
Ментол виявляє знеболюючий ефект, який супроводжується відчуттям приємної прохолоди, що пов’язано зі стимуляцією холодових рецепторів. Ментол викликає звуження поверхневих судин шкіри та рефлекторне розширення судин внутрішніх органів і тканин, знижує чутливість шкірних больових рецепторів.
Капсаїцин має протизапальну дію. Після нанесення на шкіру викликає локальне посилення кровообігу та поліпшення мікроциркуляції.
Для препарату характерна висока ефективність та безпека. Препарат не має системної дії, але його компоненти всмоктуються до синовіальної рідини або належного м’яза, що зумовлює його ефективну дію.
Препарат має перспективи використання у спортивній практиці.
Таким чином, ГС та СГМС часто зустрічаються у дітей. Питання клінічної діагностики СГМС залишаються недостатньо розробленими для пацієнтів дитячого віку. Клінічне значення СГМС полягає у появі ускладнень, перш за все з боку опорно-рухового апарату, суглобів, та у поєднанні з іншими проявами ДСТ. Лікарі-педіатри, кардіоревматологи, лікарі загальної практики недостатньо ознайомлені з цим синдромом, тому виникає необхідність подальшого його дослідження. Такі відомості необхідні для розробки лікувально-реабілітаційних заходів дітям з СГМС, особливо тим, хто має фізичні навантаження та займається спортом.

Література
1. Алексанянц Г.Д., Макарова Г.А., Якобашвили В.А. Медицинские аспекты допуска детей к занятиям спортом (проблемы и решения) // «Физическая культура». Дополнение. – 1999. – № 1-2. – С. 2-4.
2. Беленький А.Г., Галушко Е.А. Распространенность гипермобильности суставов среди взрослого населения Москвы // Тер. архив. – 2002. – № 5. – С.15-19.
3. Беленький А.Г., Шорникова Н.С. Распространенность гипермобильности суставов среди лиц 16-17 лет // Юбил. конференция, посвященная 70-летию ассоциации ревматологов России: Тез. докл. М. – 2000. – С. 25-26.
4. Блинникова О.Е., Козлова С.И., Прытков А.Н., Бочкова Д.Н., Суколин Г.И. Клинико-генетическая характеристика синдрома Элерса-Данлоса // Вестник дерматологии и венерологии. – 1985. – № 2. – С. 45-48.
5. Грэхем Р. Гипермобильность суставов – 100 лет после Черногубова // Терапевт. арх. – 1992. – № 5. – С. 103-105.
6. Грэхем Р. Клинические проявления синдрома гипермобильности суставов // Ревматология. – 1996. – № 2. – С. 20-23.
7. Земцовский Э.В. Диспластические фонотипы. Диспластическое серце. – Санкт-Петербург, 2007. – 80 с.
8. Золоторева Н.А. Особенности метаболизма наследственных соединительнотканных дисплазий // Укр. ревм. журнал. – 2003. – № 3(13). – С. 53-54.
9. Клиника и диагностика соединительнотканных дисплазий и врожденных пороков сердца у детей / И.З. Коренева, В.М. Савво, С.Е. Лупальцева и др.: Уч.-метод. пособие. – Харьков, 2002. – 70 с.
10. Козлова С.И., Семакова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование – М.: Практика, 1996. – 416 с.
11. Коренев И.М., Костюрина Н.А. Клинико-иммунологические особенности ГМС у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2001. – № 2. – С. 70-73.
12. Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р. Синдром гипермобильности суставов: клиническая характеристика и особенности течения ревматоидного артрита и артроза, развившихся на его фоне // Терапевт. арх. – 1997. – № 12. – С. 23-27.
13. Лебедькова С.Е., Челпаченко О.Е., Суменко В.В. К вопросу об эпидемиологии и диагностике синдрома дисплазии соединительной ткани // Материалы VIII съезда педиатров России. – М. – 1998. – С. 198.
14. Лечение и профилактика осложнений при отдельных вариантах дисплазии соединительной ткани у подростков / Л.Ф. Богмат, И.С. Лебец, Е.Л. Ахназарянц и др. // Современная педиатрия. – 2005. – № 1(6). – С. 147-150.
15. Лила А.М. Остеохондропатии // Клиническая ревматология. / Под ред. В.И. Мазурова – С-ПБ.: Фолиант, 2001. – С. 372-381.
16. Мартынов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д., Пак. Л.С. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца. // Клин. Мед. – 1997. – № 9. – С. 74-76.
17. Марушко Ю.В., Гордиенко И.М. Синдром дисплазии соединительной ткани // Современная педиатрия. – 2005. – № 4(0). – С. 167-172.
18. Марушко Т.В., Головченко Т.П., Гляделова Н.П. Опыт использования Найз геля для локальной терапии ЮРА // Современная педиатрия. – 2008. – № 1(18). – С. 118-120.
19. Ондрашик М., Рыбар И., Ситяй Ш., Буран И. Суставная гипермобильность в Словацкой популяции // Ревматология. – 1986. – № 2. – С. 24-26.
20. Осипов А.Л., Гордеев В.М., Суворова А.В. и др. Наследственные заболевания скелета. – М., 1998. – С. 84-87.
21. Подліанова О.І. Недиференційована дисплазія сполучної тканини та гіпермобільний синдром у дітей та підлітків: поширенність, особливості діагностики та лікування.: Автореф. Дис. ... канд. мед. наук: 14.01.10 / Кримськ. держ. мед. універс. – Сімферополь, 2005. – 20 с.
22. Распространенность и особенности клинических проявлений дисплазий соединительной ткани у детей, проживающих на радиационно-контролируемых территориях / В.Г. Скибан, В.Б. Николаенко, Е.А. Ошлянская и соавт. // Мат. наук.-практ. конф. «Патологія сполучної тканини – основа формування хронічних захворювань у дітей та підлітків.» – Харків. – 2004. – С. 119-120.
23. Чурилина А.В., Москалюк О.Н. Нарушение метаболизма соединительной ткани при некоторых патологических состояниях у детей // Здоровье ребенка. – 2006. – № 1. – С. 122-127.
24. Яковлева А.А. Гипермобильный синдром // Медицинская газета. – 2000. – № 14. – С. 8-9.
25. Beighton P.H., Grahame R., Bird H.A. / Hypermobility of joints – Heidelberg. – New-York, 1983. – р. 178.
26. Beighton P.H., Solomon L., Solkolne C. Articular mobility in an African population // Ann. Rheum. Dis. – 1973. – № 32. – Р. 413.
27. Bulbena A., Duro J.C., Potta M. еt al. Clinical assissment of Hypermobility of joints: assembling criteria // J. Reumatol. – 1992. – № 19. – Р. 115-122.
28. Carter C., Wilkinson J. Persistent joint laxity and congenital dislocat. of the hip // J Bone Joint Surg Br. – 1964. – № 46. – P. 40-45.
29. Everman D.B., Robin N.H. Hypermobility syndrome // Pediatrics in Review.– 1998.– Vol. 19. – № 4. – Р. 111-117.
30. Forleo L.H, Hilario M.O., Peixoto A.L. et al. Articular hypermobility in school children in Sao Paulo // Brazil J Rheumatol. – 1993. – № 20. – P. 916-917.
31. Grahame R., Bird H.A., Child A. еt al. The British Society for Rheumatology Special Interest Group on Heritable Disorders of Connective Tissue criteria for the benign joint hypermobility syndrome. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of BJHS // J. Rheumatol. – 2000. – Vol. 27. – Р. 1777.
32. Grahame R. Рain, distress and joint hyperlaxity // Joint, Bone, Spine. – 2000. – Vol. 67. – Р. 157-164.
33. Hypermobility of the joints in juvenile episodic arthritis/arthralgia /А. Gedalia, D.A. Person, E.J.Jr Brewer, E.H. Giannini //J. Pediatr. – 1985. – Vol. 107(6). – Р. 873.
34. Kirk J.A., Ansell B.M., Bywaters E.G.L. The hypermobility syndrome: musculoskeletal complaints associated with generalized joint hypermobility // Ann Rheum Dis. – 1967. – Vol. 26. – Р. 419-425.
35. Lower Urinary Tract Dysfunction in Children With Generalized Hypermobility of Joints / Laetitia M.O. de Kort, John A.P.M. Vernestulst, Raoul H.H. Engelbert еt al. // The Journal of Urology. – 2003. – Vol. 170(5). – Р. 1971-1974.
36. Paepe A., Devereux R.B., Dietz H.C., Hennekam R.C., Pyeritz R.E. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome // Am J Med Genetics. – 1996. – Vol. 62. – P. 417-426.

Номер: № 18/1 Червень - Тематичний номер «Педіатрія»