27 березня, 2015

Назальные деконгестанты и солевые растворы для лечения ринитов у детей: безопасность и перспективы

Автори:

Л.С. Овчаренко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; А.А. Вертегел, Т.Г. Андриенко, В.П. Медведев, И.И. Редько, Н.В. Жихарева, И.В. Самохин, А.В. Кряжев, Запорожская медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии

У детей острый ринит может быть как самостоятельным заболеванием вирусной и бактериальной этиологии, так и симптомом различных инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп, менингококковая инфекция, корь, скарлатина, дифтерия). Факторами, влияющими на течение заболевания, могут быть охлаждение, резкие колебания температуры, загрязненный воздух, снижение иммунобиологических реакций, аллергический фон, гипертрофия аденоидов, гипертрофический ринит, латентно протекающий синусит.
Слизистая оболочка носа играет роль защитного барьера для огромного количества потенциально вредных биологических и неорганических внешних агентов окружающей среды. Эта способность реализуется за счет работы мукоцилиарного транспорта (так называемого иммунного очищения), который представлен физиологическим соотношением фракций золь/гель в составе носовой слизи, нормальной работой ресничек назального эпителия, наличием секреторных иммуноглобулинов А, оптимальным клеточным составом слизистой оболочки полости носа.
При развитии острого ринита морфологически имеет место мелкоклеточная инфильтрация в эпителиальном и подслизистом слое, расширение кровеносных сосудов, отторжение эпителия. Локальная вазодилатация приводит к набуханию и гиперемии слизистой оболочки, особенно в области носовых раковин, а затем наблюдается резкое нарушение носового дыхания, обильные слизистые выделения из носа, чиханье, слезотечение, нередко конъюнктивит. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно ночью; ему способствует сухость слизистой оболочки глотки при дыхании через рот, что приводит к распространению воспаления в нижележащие отделы респираторного тракта.
Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание. У детей грудного возраста острый ринит протекает тяжело с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшое набухание слизистой оболочки вызывает нарушение или прекращение носового дыхания. В связи с этим резко затрудняется и даже становится невозможным сосание, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, теряет в весе, у него развивается диспепсия (рвота, жидкий стул), повышается температура. Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом и еще большим затруднением дыхания, нарушением общего состояния ребенка. При значительном сужении просвета носовых ходов ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать – ложный эпистотонус с напряжением переднего (большого) родничка, возможны судороги.
Из-за отека слизистой носа нарушается адекватный дренаж параназальных синусов, а отек слизистой в области глоточного устья слуховой трубы может приводить к снижению аэрации среднего уха. Все это создает предпосылки для активации условно-патогенной бактериальной флоры и повышает риск развития осложнений (синусит, евстахиит, средний отит). Таким образом, у детей грудного возраста эффективная терапия ринита и своевременное купирование заложенности носа являются жизненно важными компонентами комплексной программы ведения таких пациентов.
С этой целью используют средства для восстановления проходимости носовых путей – препараты, уменьшающие отек слизистой оболочки носа (α-адреномиметики или назальные деконгестанты), и средства, очищающие полость носа от патологического содержимого и восстанавливающие работу реснитчатого эпителия (буферные растворы, изотоничные носовому секрету). При этом деконгестанты не только купируют клинические проявления ринита, но и снижают риск развития возможных осложнений, связанных с отечностью слизистой оболочки.
В отечественных протоколах по лечению гриппа и других ОРВИ при заложенности носа у детей до 6 месяцев рекомендовано увлажнять слизистую оболочку носа физиологическим раствором натрия хлорида, а сосудосуживающие назальные капли можно назначать только детям старше 6 месяцев, но применять их не дольше 3 дней.
Деконгестанты (или сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. С фармакологической точки зрения, сосудосуживающие препараты, доступные для клинического применения, включают α₁-адреномиметики (фенилэфрин), α₂-адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин), вещества, способствующие выделению норадреналина (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин), и препараты, предотвращающие его утилизацию (трициклические антидепрессанты, фенилпропаноламин).
Терапевтический эффект топических деконгестантов обусловлен активацией α-адренорецепторов сосудов слизистой носа, что приводит к сосудосуживающему эффекту. В результате этого купируются гиперемия и отек слизистой, а также нормализуются процессы назальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов и аэрация среднего уха.
Однако повышенная проницаемость слизистых оболочек у детей грудного возраста, а также склонность к развитию генерализованных реакций при использовании местных вазоактивных средств делает применение сосудосуживающих средств небезопасным с угрозой развития тяжелых побочных реакций или легкой передозировки препарата.
В настоящее время ВОЗ начала кампанию «Создать лекарства для детей» (Make medicines child size), цель которой состоит в стимулировании разработок препаратов в детских дозировках и расширении их доступности в развивающихся странах. Дети – это не просто «маленькие взрослые», у них по-другому осуществляется метаболизм лекарств в организме; и, назначая ребенку часть от взрослой дозировки, врач каждый раз оказывается в сложной ситуации. Любое предписание можно считать применением не по назначению до тех пор, пока не проведены официальные клинические испытания препаратов с участием детей и они не зарегистрированы для применения у этой категории больных.
Необходимо использовать препараты, разрешенные для применения в детском возрасте. Разведение родителями более концентрированных растворов, предназначенных для взрослых, строго запрещается, так как это несет опасность передозировки лекарственного средства с риском развития тяжелых осложнений.
Сделать правильный выбор лекарственного средства и тактики его применения нелегко из-за наличия большого количества лекарственных веществ и форм. Учитывая данные многих исследований по изучению кровообращения в слизистой полости носа при использовании местных деконгестантов, свидетельствующие, что α₂-адреномиметики значительно снижают скорость кровообращения и ухудшают питание тканей, в педиатрии препаратом выбора может являться α₁-адреномиметик фенилэфрин.
И α₁-, и α₂-адреномиметики способны уменьшать сосудистую дилатацию и застой, α₂-адреномиметики, кроме того, снижают кровоток в слизистой оболочке, что приводит к ее ишемии, атрофии и нарушению нормальной физиологической функции.
Наоборот, α1-селективность означает противозастойный эффект без поражения функции слизистой оболочки носа. То есть, α₁-адреномиметик фенилэфрин при местном применении не приводит к морфологическому и функциональному повреждению слизистой оболочки носа даже при длительном применении.
Кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа. Длительное же (>10 дней) использование местных вазоконстрикторов может приводить к тахифилаксии, выраженному отеку слизистой оболочки носа и развитию лекарственного (медикаментозного) ринита. Таким образом, короткие курсы лечения топическими деконгестантами можно применять для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других препаратов (например, эндоназальных кортикостероидов при аллергическом рините). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше года, потому что терапевтический интервал этих средств узок.
Побочные реакции при применении фенилэфрина сходны с таковыми эфедрина и адреналина, но редко возникают возбуждение, тревожность, раздражительность, повышение артериального давления. Оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин оказывают длительное сосудосуживающее действие. Такое свойство оксиметазолина используют в хирургической оториноларингологии для анемизации слизистой при эндоскопических операциях. Однако значительное длительное сужение капиллярных сосудов нарушает кровоснабжение слизистой оболочки вплоть до ее атрофии. Среди побочных эффектов, кроме вышеперечисленных, у данных веществ дополнительно выделяют аритмии. Несмотря на наличие детских форм выпуска, оксиметазолин, ксилометазолин и тетризолин детям младше 6 лет и пациентам с сердечно-сосудистой патологией рекомендуют не назначать или назначать с крайней осторожностью. По данным отдельных авторов, частота отравлений детей нафазолином достигает 6,56%, оксиметазолином – 0,57%, фенилэфрином – 0%.
Таким образом, быстрое выведение фенилэфрина делает его применение более безопасным у маленьких детей, у которых длительный деконгестивный эффект нежелателен, велика опасность развития негативных явлений и легка передозировка действующего вещества. «Мягкий» эффект фенилэфрина делает его более предпочтительным для использования в детском возрасте.
При применении фенилэфрина интраназально скорость кровотока изменяется незначительно, по сравнению с нормальной величиной эта разница статистически несущественна, поэтому кровоснабжение слизистой оболочки носа практически не нарушается. При этом полное исчезновение симптомов ринита (отсутствие серозно-слизистого отделяемого, исчезновение отечности и гиперемии слизистой оболочки, восстановление проходимости дыхательных путей) у детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет при терапии фенилэфрином отмечено на 3-5-е сутки.
Однако даже при строгом соблюдении всех правил применения назальных деконгестантов для усиления терапевтического эффекта и профилактики развития тахифилаксии и медикаментозного ринита обязательно следует осуществлять туалет носа, который способствует очищению полости носа от густого гнойного или слизисто-гнойного содержимого, аллергенов, а также увлажняет слизистую оболочку, восстанавливает функцию реснитчатого эпителия.
Как указывалось выше, туалет носа (носовой душ) у детей рекомендуется проводить физиологическим раствором натрия хлорида. Говоря о физиологичности и изотоничности натрия хлорида, следует иметь в виду, что физиологическим для полости носа является раствор, изотоничный носовой слизи, то есть 0,65%. В некоторых исследованиях указано, что 0,9% раствор натрия хлорида может необратимо тормозить движение ресничек назального эпителия, при этом гипертонический раствор для полоскания носа при ОРЗ не уменьшает проявления ринита, а наоборот, удлиняет его продолжительность. Кроме того, дети субъективно плохо переносили полоскание 3,5% гипертоническим раствором натрия хлорида.
Среди доказанных эффектов носового полоскания отмечают противовоспалительный (и при аллергическом, и при инфекционном процессах), улучшение носового дыхания (за счет механического раздражения окончаний тройничного нерва в полости носа, что способствует уменьшению отека), восстановление мукоцилиарного клиренса (нормализация работы ресничек назального эпителия за счет удаления густого секрета).
Орошение слизистой оболочки носа изотоническим раствором натрия хлорида эффективно у 50% больных с ринитами, а гипотонический раствор усиливает отек и ухудшает носовое дыхание. При остром риносинусите солевой раствор также эффективен, как и ксилометазолин, однако не имеет присущих ему побочных эффектов. Использование изотонического солевого раствора рекомендуется как неотъемлемая часть мероприятий по уменьшению гиперреактивности респираторного тракта при бронхиальной астме с сопутствующим острым риносинуситом. У больных хроническим риносинуситом изотонический натрия хлорид также рекомендуется к включению в программу терапии.
На рынке Украины препаратами, полностью адаптированными к лечению детей первого года жизни в соответствии с международными рекомендациями и отечественными протоколами, являются Назол Бэби (фенилэфрина гидрохлорид 0,125%) и Салин (натрия хлорид 0,65%). Их использование позволяет быстро и эффективно купировать заложенность носа у грудных детей с минимальным риском осложнений и побочных реакций.
Оценка эффективности и безопасности комбинированного использования препаратов Назол Бэби (фенилэфрина гидрохлорид 0,125%) и Салин (натрия хлорид 0,65%) для терапии острого ринита у детей первого года жизни легла в основу данного исследования.
Показание для использования данных препаратов: нарушение носового дыхания вследствие заложенности носа при остром рините у детей первого года жизни.
Под наблюдением находилось 40 детей первого года жизни с острым ринитом и заложенностью носа, которые при необходимости получали Назол Бэби (фенилэфрина гидрохлорид 0,125%) по 1 капле в каждую ноздрю и регулярно Салин (натрия хлорид 0,65%) по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 5 раз в день.
Продолжительность приема препарата Назол Бэби зависела от клинической симптоматики в каждом конкретном случае, но была не более 3 дней.
Первичные задачи исследования: установить эффективность и безопасность препарата Назол Бэби (фенилэфрина гидрохлорид 0,125%) и Салин (натрия хлорид 0,65%) при терапии заложенности носа у детей первого года жизни с острым ринитом.
Первичная переменная эффективности: процентное соотношение изменения исходных (начало исследования), промежуточных (2-й день) и конечных (3-й день) проявлений нарушенного носового дыхания.
Для объективизации оценки эффективности терапии нами была разработана балльная шкала, согласно которой проводилось наблюдение за клинической симптоматикой острого ринита (табл.).
Вторичная переменная эффективности: динамика выраженности и длительности клинических признаков основного заболевания.
Полученные результаты статистически обрабатывались одновыборочным количественным критерием Уилкоксона. При статистической обработке результатов использовался персональный компьютер с установленным пакетом программ Microsoft Office.
Исследование было проведено в соответствии с этическими принципами, которые были приняты Хельсинской декларацией, и правилами Надлежащей клинической практики (GCP).
Дети группы наблюдения получали терапию ОРЗ согласно протоколу, утвержденному МЗ Украины. Использование деконгестанта Назол Бэби осуществлялось строго по показаниям и расценивалось как симптоматическое. Комплекс терапевтических мероприятий с включением Салина оценивался по длительности и выраженности симптоматики острого ринита в течение 3 дней ситуативного использования Назол Бэби.
Результаты комплексной терапии приведены на рисунке.
После закапывания в нос препарата Назол Бэби противоотечный эффект наступал быстро и длился до 6 часов, что в крайних случаях требовало использования препарата 3-4 раза в сутки.
Залогом успешного достижения деконгестивного эффекта было проведение туалета носа. Очищение носовых ходов от патологического содержимого позволяло пролонгировать период свободного носового дыхания при использовании Назола Бэби. Увлажнение слизистой носа Салином не позволяло ей высыхать, что поддерживало нормальное функционирование назального эпителия и, следовательно, его барьерную и очистительную функцию.
Орошение слизистой носа Салином после инстилляции Назола Бэби удаляло остатки сосудосуживающего препарата, что давало возможность уменьшить его всасывание и системный адреномиметический эффект, добившись максимальной безопасности и переносимости при регулярном использовании Назола Бэби в первые 2 дня заболевания.
Средняя частота применения Назола Бэби одним пациентом по дням заболевания составила: в первые сутки – 3,5; во вторые – 1,8; в третьи – 0,4 раза (на ночь). То есть, использование Назола Бэби в первые дни болезни дает возможность, добившись клинического результата, довольно быстро прекращать прием препарата до 4-го дня заболевания, что полностью отвечает рекомендациям для детей раннего возраста.
Более частое использование Назола Бэби на начальной стадии болезни не сопровождалось нежелательными реакциями на препарат, который хорошо переносился пациентами. Продолжительность вазоконстрикторного эффекта Назола Бэби позволяла придерживаться нормального распорядка дня для пациентов, сохраняя частоту и длительность кормления, сна, активного бодрствования без признаков системных проявлений. Это является определяющим моментом в пользу выбора препарата фенилэфрина 0,125% – Назола Бэби – с целью купирования заложенности носа при острых ринитах у детей первого года жизни.
Литературные данные и результаты собственных исследований указывают на эффективность и безопасность применения фенилэфрина 0,125% для купирования заложенности носа при остром рините у детей первого года жизни.
При этом важным условием использования топических назальных деконгестантов у детей раннего возраста является правильный выбор действующего вещества в детской форме, неукоснительное соблюдение показаний для его назначения, возможность строгого учета дозировки и кратности приема препарата.
Назол Бэби является специально разработанной детской формой фенилэфрина 0,125%, которая отвечает всем требованиям, предъявляемым к сосудосуживающим препаратам для детей. Это позволяет рекомендовать Назол Бэби в качестве эффективного и хорошо переносимого деконгестанта для терапии острых ринитов у детей.
Параллельное интраназальное использование солевого раствора натрия хлорида 0,65% Салина улучшает процессы назального клиренса, способствуя минимизации нежелательных явлений, связанных с топической вазоконстрикторной терапией.

Список литературы находится в редакции.

Номер: № 18/1 Червень - Тематичний номер «Педіатрія»