27 березня, 2015
Антипиретики в терапии респираторных заболеваний у детей
В педиатрической практике в силу объяснимых причин часто применяются антипиретики. Наиболее используемыми препаратами для купирования лихорадки у детей являются анальгетики-антипиретики и нестероидные противовоспалительные препараты. Важной задачей педиатра является уточнение показаний к назначению антипиретической терапии и дифференцированное применение жаропонижающих средств. Решение состоит в использовании принципов доказательной медицины, отраженных в рекомендациях ВОЗ (WHO, 1993, 2000) и протоколах, утвержденных МЗ Украины. С другой стороны, применение антипиретиков в педиатрической практике осуществляется с учетом сведений о возможных побочных реакциях препаратов. Прежде всего, это касается метамизола (анальгина) и НПВП. Несмотря на выраженный антипиретический эффект метамизола, препарат гематотоксичен, способен вызывать тяжелые осложнения, проявляющиеся развитием лейкопении, агранулоцитоза, тромбоцитопении. Основным побочным свойством всех НПВП является высокий риск развития НПВП-гастродуоденопатий – эрозий, язв, желудочно-кишечных кровотечений, аллергических реакций, а также нарушения функции почек. Наиболее серьезные побочные реакции обусловлены приемом ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве жаропонижающего средства. Помимо возможных аллергических реакций (кожные сыпи, ринит, бронхиальная астма, индуцированная АСК и др.), АСК способствует развитию синдрома Рея (токсическая энцефалопатия и жировая дистрофия печени), в 30-40% случаев заканчивающегося летальным исходом. В этой связи особую роль в педиатрической практике приобретает использование парацетамола в качестве антипиретического препарата выбора. Индивидуально дифференцированная антипиретическая терапия должна назначаться с учетом причин гипертермии.
В течение суток у здоровых детей могут наблюдаться температурные колебания,
обусловленные различными причинами, – физической нагрузкой, эмоциональным
напряжением, приемом пищи. Субфебрильная температура (37,0-37,3° С) с суточными
колебаниями в пределах 1° С у здоровых детей может сохраняться длительное время,
не требуя лечения.
Повышение температуры выше 38° С в медицинской практике расценивается как
«лихорадка». Лихорадка может быть обусловлена недостаточностью теплоотдачи по
отношению к теплопродукции – при перегревании ребенка (тепловой удар),
эндокринной патологии (гипертиреоз, феохромоцитома), синдроме дегидратации и др.
Эти состояния не требуют назначения антипиретиков
и предполагают адекватную патогенетическую терапию.
Одним из частых симптомов многих заболеваний является лихорадка инфекционного
генеза. Патогенез ее сложен (рис. 1). Различные экзогенные пирогены, активируя
фагоцитоз, стимулируют выработку эндогенных пирогенов (интерлейкин-1,
интерлейкин-6, интерфероны и др.). При непосредственном участии циклооксигеназы
(ЦОГ-1 и ЦОГ-2) эндогенные пирогены, оказывая непосредственное влияние на центр
терморегуляции в гипоталамусе, способствуют продукции простагландинов группы Е (ПГЕ),
циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и других медиаторов воспаления. В
результате происходит повышение теплопродукции, снижение теплоотдачи с
последующим развитием лихорадки.
Характер и степень тяжести лихорадки определяется соотношением процессов
теплопродукции и теплоотдачи. При соответствии теплоотдачи процессу
теплопродукции развивается прогностически благоприятная «розовая» лихорадка, при
которой жаропонижающие препараты назначаются:
– детям первых 2-3 мес жизни при температуре 38° С и выше;
– детям без сопутствующей патологии и отягощенного анамнеза при температуре
38,5° С и выше;
– детям с отягощенным преморбидным фоном (фебрильные судороги в анамнезе;
заболевания ЦНС, патология сердечно-сосудистой системы).
При нарушении периферического кровообращения при респираторной патологии
преобладают процессы теплопродукции над теплоотдачей. Детям с таким типом
компенсаторно-приспособительной лихорадки показано назначение антипиретиков при
температуре выше 37,5° С в сочетании с сосудорасширяющими препаратами.
Патологическим вариантом лихорадки является гипертермический (гиперпиретический)
синдром, развивающийся у детей группы риска (лихорадка выше 39° С; возраст –
первые 3 мес жизни; перинатальная патология, заболевания ЦНС,
сердечно-сосудистой системы). Такая категория детей требует госпитализации,
проведения интенсивной терапии в связи с потенциальным риском развития нарушений
гемодинамики, процессов метаболизма, расстройства функции жизненно важных
органов и прежде всего ЦНС (нарушение сознания, судороги).
В соответствии с рекомендациями ВОЗ (WHO, 1993) и клиническими протоколами МЗ
Украины в качестве антипиретика первого ряда для купирования лихорадки у детей
рекомендуется назначение парацетамола в дозе 10-15 мг/кг массы тела при
максимальной суточной дозе 60 мг/кг массы тела.
Механизм антипиретического и анальгезирующего действия парацетамола связан с
подавлением синтеза ПГ за счет блокады ЦОГ в ЦНС. В отличие от НПВП парацетамол
не оказывает периферического действия, поэтому противовоспалительный эффект его
минимален, но при этом снижается риск развития характерных для НПВП побочных
эффектов со стороны ЖКТ и кровеносной системы.
Гепато- и нефротоксическое действие парацетамола описано только при превышении
суточной дозы более 60 мг/кг массы тела. Однако не рекомендуется использование
парацетамола детям с нарушением функции печени и почек, а также с наследственным
дефицитом Г-6-ФДГ.
В литературе имеются сведения, что благодаря незрелости цитохрома
Р-450 в печени у детей до 12 лет не происходит образования токсических
метаболитов парацетамола. В связи с этим вероятность проявления токсического
действия парацетамола в детской практике является крайне низкой.
С учетом рекомендаций ВОЗ и клинических протоколов МЗ Украины было проведено
открытое клиническое неконтролируемое исследование, целью которого являлось
изучение эффективности и безопасности применения препарата Рапидол
(производитель «Этифарм индастриз», Франция, для «Актавис») в качестве
антипиретического и анальгетического средства в комплексной терапии
респираторной патологии у детей. Рапидол представляет собой новую ородисперсную
форму парацетамола, не требующую разведения в воде, запивания и глотания. Такая
форма дает возможность, с одной стороны, ускорить терапевтическое воздействие, а
с другой – снизить риск развития побочных эффектов.
Под наблюдением находились 25 детей в возрасте от 6 мес до 15 лет (средний
возраст 7,75 ± 3,1 года), находившихся на лечении в педиатрическом,
пульмонологическом и инфекционно-боксированном отделениях Одесской областной
детской клинической больницы (ОДКБ) по поводу различных заболеваний
респираторного тракта.
Критерии включения в проводимое исследование: дети с патологией органов дыхания
(острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей, острый бронхит, острая
пневмония); возраст детей от 6 мес до 15 лет; подписание родителями
информированного согласия на участие детей в исследовании.
Критерии исключения: наследственная и врожденная патология органов дыхания;
дыхательная недостаточность III степени; клинически значимые пороки внутренних
органов; аллергия на компоненты препарата.
Комплексная терапия обследуемых больных включала назначение антибактериальных
(защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения, макролиды) и
симптоматических препаратов соответственно клиническому варианту заболеваний
респираторного тракта. Фармакологические свойства Рапидола послужили основанием
для назначения его в качестве симптоматического средства детям с респираторной
патологией, одним из симптомов которой явилась лихорадка 38-39° С и наличие
болевого синдрома. Препарат назначался перорально из расчета 10-15 мг/кг массы
тела. Для детей до 2 лет таблетку (125 мг) растворяли в воде или молоке. Дети
2-12 лет получали 250 мг, после 12 – 500 мг на прием (диспергируемая таблетка
рассасывалась в полости рта).
Верификацию диагнозов проводили на основании оценки жалоб, динамики клинических
проявлений, результатов проведенного комплексного обследования (клинические и
биохимические анализы, рентгенография органов грудной клетки; по показаниям –
УЗД органов брюшной полости, ЭКГ и др.). Безопасность и переносимость препарата
оценивали по наличию или отсутствию побочных реакций (аллергическая сыпь,
дисфункция желудочно-кишечного тракта и др.), а клиническую эффективность – на
основании динамики тяжести состояния, степени лихорадки и выраженности болевого
синдрома. Степень купирования лихорадки и болевого синдрома оценивали в баллах в
зависимости от выраженности симптомов от 0 до 3: 0 – отсутствие симптома; 1 –
минимальная выраженность; 2 – умеренная выраженность; 3 – максимальная
выраженность симптома. Оценка исходных параметров лихорадки по 3-балльной шкале
проводилась через 10 мин – 20 мин – 60 мин – 2 ч – 3 ч; болевого синдрома –
через 10 мин – 20 мин – 60 мин – 2 ч.
Из 25 детей (15 мальчиков и 10 девочек) в возрасте от 6 мес до 15 лет,
находившихся на лечении в ОДКБ, 6 человек болели ОРИ (острая респираторная
инфекция) верхних дыхательных путей; 9 – острым бронхитом; 10 – острой
пневмонией. Клинически ОРИ характеризовалась лихорадкой (38-39° С), выраженными
катаральными явлениями (кашель, насморк). Типичными симптомами острого бронхита
были продуктивный кашель, сухие рассеянные хрипы в легких на фоне повышенной
температуры тела (37,5-38,5° С). При острой пневмонии отмечали наличие лихорадки
(38-39° С), влажный кашель, дыхательную недостаточность I-II степени, локальные
мелкопузырчатые хрипы в легких, очаги инфильтрации на рентгенограмме. У 8 детей
из 25 (32%) на фоне респираторного заболевания развился отит. характеризовался
лихорадкой, беспокойством – у младших детей; жалобами на боль в ушах – у
старших. Диагноз был подтвержден отоларингологом. 4 детей (16%) жаловались на
боль в горле; 7 (28%) – на головную боль. Все дети поступили в ОДКБ на 2-4-й
день болезни, с лихорадкой 38-38,5° С – 16 детей (64%); 39° С и выше – 9 детей
(36%). Состояние 16 детей расценивалось как средней тяжести; тяжелое – у 9. У 19
детей (76%) выявили изменение параклинических показателей (увеличение СОЭ,
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – результат бактериального
инфицирования на фоне вирусной инфекции).
У 11 детей отмечался отягощенный анамнез по заболеваниям ЖКТ. У 2 пациентов –
гастроэзофагеальный рефлюкс с типичными клиническими проявлениями,
подтвержденный ФГДС (фиброгастродуоденоскопией). У 3 – хронический гастрит
(типичные жалобы, на ФГДС – признаки поверх-ностного гастрита), у 3 –
хронический холецистохолангит. У 3 детей гастродуоденальная патология сочеталась
с патологией билиарной системы. Этим детям проводили комплексную
патогенетическую терапию (антацидные, желчегонные препараты, цитопротекторы и
т.д.).
Оценка эффективности
Антипиретический эффект
Антипиретический эффект после приема Рапидола отмечался у всех пациентов. В
группе пациентов с температурой менее 39,5° С (16 детей) через 10 мин
температура снизилась в среднем на 0,4° С , через 20 мин – на 0,8° С, через 1 ч
– на 1,1° С и нормализовалась через 2,5 ч после приема препарата. У детей с
лихорадкой выше 39,5° С (9 человек) температура через 10 мин снизилась в среднем
на 0,5° С, через 20 мин – на 0,9° С, через 1 ч – на 1,4° С. У 6 детей (24%) из
25 через 2 ч отмечался повторный подъем температуры до 38,5° С, в связи с чем
препарат был назначен повторно. На рисунке 2
представлена динамика купирования
лихорадки у детей после однократного приема препарата.
Анальгетический эффект
На 10-й минуте после однократного приема Рапидола интенсивность головной
боли у 42%** пациентов уменьшилась в 3 раза, у 58%* – в 2 раза, боли в ушах – на
30% у всех больных. Полностью (до 0 баллов) головная боль купировалась через 30
мин у 42% детей, у 58% – через 1,5 ч. В течение вторых суток у 42% головная боль
возобновилась и препарат был назначен повторно. У детей с отитом боль в ушах
уменьшилась до 1,5 баллов в течение 2 ч, а полностью купировалась на фоне
базисной терапии в течение 3 дней. Данные представлены на рисунке 3.
Оценка безопасности
Переносимость Рапидола была хорошей. Приверженность терапии высокая – отказов от
приема препарата не отмечалось.
У 1 ребенка из 25 на фоне лечения появилась аллергическая сыпь. В связи с тем,
что применялась комплексная терапия, определить, на какой конкретно препарат
отмечалась аллергическая реакция, не представлялось возможным. Побочные эффекты
со стороны ЖКТ, в том числе и у пациентов с гастродуоденальной и билиарной
патологией, отсутствовали. Таким образом, наши данные подтверждают, что Рапидол
в отличие от группы нестероидных противовоспалительных препаратов не является
агрессивным по отношению к органам пищеварения и может применяться при лечении
широкого круга пациентов.
Выводы
1. Рапидол является эффективным средством для быстрого купирования как
гипертермического, так и болевого синдрома при инфекционно-воспалительных
заболеваниях у детей.
2. Рапидол демонстрирует высокую безопасность при применении у пациентов с
патологией ЖКТ.
3. Рапидол рекомендован в качестве средства выбора при боли и лихорадке взрослым
и детям с 3-месячного возраста.
Список литературы находится в редакции.