27 березня, 2015

«Деликатные» проблемы женщин старшего возраста:
выход есть!

Учащенное и болезненное мочеиспускание, периодическое недержание мочи, зуд, сухость и дискомфорт во влагалище, рецидивирующие циститы – именно с этими проблемами сталкиваются очень многие женщины, вступающие в возрастной период постменопаузы. К сожалению, далеко не все они обращаются с этими жалобами к врачам-гинекологам: одни в силу ложного стыда вынужденно мирятся с неудобствами и ограничением социальной активности, другие попросту не связывают указанные проблемы с наступлением постменопаузы и длительно лечатся у врачей других специальностей или же прибегают к самолечению. Между тем, гинекологам хорошо известно, что указанные симптомы у женщин в постменопаузальном периоде напрямую связаны с атрофическими процессами в нижних отделах мочеполового тракта, обусловленными дефицитом эстрогенов. Более того – в настоящее время в распоряжении врачей есть реальная возможность воздействовать непосредственно на причину постменопаузальных урогенитальных расстройств и помочь женщинам обрести прежний комфорт и уверенность в себе. О том, как это сделать, и пойдет речь в этом обзоре.

Урогенитальные расстройства, характерные для женщин в периоде постменопаузы, – гораздо более серьезная проблема, чем многие привыкли считать, в их активном выявлении и адекватном лечении нуждается очень большое количество женщин.

Ведь от расстройств мочеполовой системы атрофического характера, являющихся одним из ключевых проявлений эстрогенного дефицита, страдает как минимум каждая вторая (!) женщина старше 55 лет (О.В. Ромащенко, С.Н. Мельник, 2008).

Формирующаяся на фоне дефицита эстрогенов атрофия слизистых оболочек мочеполового тракта не только сама по себе обусловливает возникновение таких неприятных симптомов, как зуд, сухость во влагалище, диспареуния, недержание мочи, но и фактически «открывает ворота» для инфекций вследствие дистрофии, истончения и повышенной травматизации эпителия. Именно поэтому рецидивирующие инфекции мочевых путей (уретриты, циститы, пиелонефриты) столь распространены именно у женщин старшего возраста. Исходя из этого очевидно, что основой этиопатогенетической терапии урогенитальных расстройств в периоде постменопаузы должно быть именно устранение последствий эстрогенного дефицита, а при развитии у женщины инфекций мочевых путей проводимую антибактериальную терапию следует сочетать с лечением возрастной атрофии слизистых оболочек. Очевидно, что лучше устранить ведущую причину и механизм развития урогенитальных расстройств в постменопаузе, чем постоянно бороться с их последствиями и рецидивами.
Вместе с тем известно, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) имеет целый ряд серьезных противопоказаний и ограничений к применению и на практике может быть назначена далеко не всем женщинам в постменопаузальном периоде, сопровождающемся клиническими проявлениями эстрогенного дефицита. Несмотря на то что системная ЗГТ позволяет быстро и эффективно купировать патологические проявления климактерия, а выбор средств для ее проведения очень широк, назначение этих препаратов – всегда очень ответственное решение для врача-гинеколога. Следует помнить, что перед назначением системной ЗГТ и в процессе лечения необходимо тщательное обследование женщины, включающее гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, обследование молочных желез, взятие цитологических мазков на атипичные клетки, биопсию эндометрия, измерение АД, определение индекса массы тела, исследование состояния системы гемостаза и липидного спектра крови, содержания глюкозы в крови, общий анализ мочи. Кроме того, помимо значительного количества противопоказаний и наличия научных данных о возможном повышении риска некоторых видов злокачественных новообразований у женщин старшего возраста, длительно применявших системную ЗГТ (в частности, результатов длительно обсуждавшегося специалистами исследования WHI), на практике далеко не все женщины готовы принимать ЗГТ длительно, и комплайенс при использовании этого метода терапии зачастую оказывается низким. Так, в литературе имеются данные о том, что от 5 до 50% женщин прекращают прием препаратов ЗГТ в течение первого года лечения, при этом основной причиной отказа от терапии является нежелание возвращаться к ежемесячным кровотечениям (R. Whittingdon, D. Faulds, 1994). Гинекологам также хорошо известно, что существует и достаточно большая группа женщин, которые изначально негативно относятся к приему гормональных препаратов в виде таблеток, опасаясь их системного влияния.
На сегодняшний день для женщин в постменопаузальном периоде разумной альтернативой использованию препаратов для системной ЗГТ является местное применение эстрогенов, обладающих коротким и избирательным действием на ткани мочеполового тракта. Именно к таким препаратам относится Овестин, содержащий эстриол – натуральный эстроген короткого действия, восстанавливающий структуру слизистой оболочки урогенитального тракта. Время его связывания с рецепторами составляет 1-4 ч (для сравнения: у эстрадиола – более 6 ч). Эстриол связывается преимущественно с β-рецепторами к эстрогенам, что обеспечивает высокую селективность влияния на процессы пролиферации эпителия влагалища и уретры. Кроме того, сродство эстрогеновых рецепторов к эстриолу в несколько раз ниже, чем, например, к эстрадиолу, а значит – и меньше сила его связывания с ними. Эстриол обладает специфическим кольпотропным влиянием – установлено его специфическое связывание в тканях влагалища женщин в постменопаузе, не наблюдаемое в матке (E. Bergnik еt al., 1997), что, безусловно, позволяет рассматривать именно этот эстроген как наиболее предпочтительный для лечения урогенитальных расстройств у пациенток данной возрастной группы.
Благодаря перечисленным фармакологическим характеристикам эстриол является действительно уникальным эстрогеном: он обладает преимущественно местным кольпотропным действием, не оказывает системного воздействия на организм и не вызывает пролиферации эндометрия. Эстриол оказывает следующие эффекты: стимулирует пролиферацию эпителия влагалища и мочевых путей, усиливает секрецию слизи во влагалище и в просвете уретры, улучшает кровоснабжение слизистых оболочек и повышает тонус гладкой мускулатуры урогенитального тракта.

На фоне применения Овестина у женщин в постменопаузе отмечается быстрое устранение ключевых урогенитальных симптомов, связанных с атрофией слизистой оболочки мочеполовой системы: зуда, раздражения, сухости во влагалище, диспареунии и нарушений мочеиспускания.

Терапия Овестином приводит к нормализации состояния эпителия влагалища, восстановлению его микрофлоры и физиологического уровня рН. А это, в свою очередь, повышает устойчивость клеток эпителия к инфекционным и воспалительным процессам. Как правило, первые признаки улучшения клинической картины наблюдаются уже через 5 дней лечения Овестином.
Важно, что клинические эффекты Овестина убедительно подтверждены в ходе плацебо контролируемых клинических исследований. Так, показано, что на фоне терапии этим препаратом у пациенток достоверно (р<0,001 по сравнению с плацебо) снижается частота эпизодов урогенитальных инфекций (R. Raz, W.E. Stumm, 1993): в группе женщин, получавших эстриол, данный показатель составил в среднем 0,5 эпизода на пациента в год, в то время как в группе плацебо – 5,9. Также на фоне лечения эстриолом отмечалось достоверное снижение вагинального рН (с 5,5 до 3,8, р<0,001), снижение уровня колонизации влагалища энтеробактериями (р<0,005) и появление в культурах влагалищной флоры лактобацилл (р<0,001). Положительное влияние Овестина в форме вагинального крема на состояние влагалищного эпителия у женщин в постменопаузальном периоде было продемонстрировано и в более ранних исследованиях (P.M. Kikovic et al., 1980); при этом подтверждено, что препарат прекрасно переносится и не вызывает пролиферации эндометрия.
Успешный опыт длительного применения Овестина у женщин, страдающих расстройствами мочеиспускания в постменопаузальном периоде, накоплен и российскими учеными: в урологической клинике Московского государственного медико-стоматологического университета этот препарат используется с 1997 г. у пациенток с выявленными при осмотре признаками урогенитальной атрофии. При этом, как отмечают авторы этого долговременного исследования (В.В. Дьяков и соавт., 2002), большинство пациенток до консультации в диагностическом центре и начала комплексной терапии с включением Овестина длительное время наблюдались у урологов в поликлинике, безуспешно получая рутинную терапию по поводу эмпирически установленного диагноза хронического цистита.
Следует отметить, что, помимо устранения симптомов заболеваний, обусловленных атрофией слизистых оболочек урогенитального тракта вследствие эстрогенного дефицита в постменопаузе, Овестин применяется в гинекологической практике и в качестве средства выбора при пред- и послеоперационной подготовке женщин в постменопаузальном периоде, которым выполняют оперативные вмешательства с вагинальным доступом, а также назначается с диагностической целью при сомнительных результатах цитологического исследования мазков с шейки матки и при лечении бесплодия, обусловленного цервикальным фактором.

Безопасность Овестина обусловлена прежде всего избирательностью действия эстриола на ткани мочеполовой системы – при применении в рекомендованной суточной дозе у этого препарата отсутствует системное действие на организм женщины.

При этом даже простое сравнение перечня противопоказаний к назначению средств системной ЗГТ и местного эстрогенного препарата Овестин, безусловно, свидетельствует в пользу последнего, что позволяет оказывать действенную помощь тем категориям женщин, которым не может быть назначен пероральный прием препаратов для ЗГТ. Фактически противопоказания к применению местных форм Овестина исчерпываются наличием у женщины четырех состояний: беременность, эстрогензависимая опухоль или подозрение на нее, вагинальное кровотечение невыясненной этиологии, а также венозные или артериальные тромбозы в настоящее время или в анамнезе. Говоря о субъективной переносимости Овестина пациентками, следует отметить, что побочные эффекты (местное раздражение, напряженность или болезненность молочных желез) при его применении возникают редко, бывают не настолько выраженными, чтобы потребовалась отмена терапии и, как правило, исчезают самостоятельно в течение первых двух недель лечения (В.В. Дьяков и соавт., 2002).
Овестин для местного применения представлен в двух лекарственных формах – вагинальные суппозитории и вагинальный крем. В течение первых недель лечения целесообразно рекомендовать применять Овестин 1 раз в сутки – 1 суппозиторий или 1 дозу вагинального крема (0,5 мг) вводят во влагалище на ночь, перед сном. Затем, когда отмечается уменьшение выраженности симптоматики постменопаузальных урогенитальных расстройств, женщинам рекомендуют использовать Овестин в поддерживающей дозе – по 1 суппозиторию или 1 дозе крема 2-3 раза в неделю.

Продолжение использования Овестина в профилактическом режиме крайне важно, поскольку это позволяет закрепить достигнутый результат лечения и предотвратить возобновление симптоматики, связанной с эстрогендефицитной атрофией слизистых оболочек урогенитального тракта.

Таким образом, в настоящее время и гинекологи, и урологи имеют в своем распоряжении все возможности для эффективного и безопасного комплексного лечения изолированных урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе, а применение местных форм Овестина по праву может считаться основой этиопатогенетической терапии данных патологических состояний.

Список литературы находится в редакции.

Обзор подготовила Юлия Клименко

Номер: № 18/1 Червень - Тематичний номер «Педіатрія»