27 березня, 2015
Внебольничная пневмония у беременных:
выбираем схему антибиотикотерапии
Внебольничная пневмония традиционно занимает ведущее место в структуре
заболеваемости органов дыхания. При этом, согласно статистическим данным
Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН
Украины, опубликованным в этом году, заболеваемость пневмонией в нашей стране
растет. Так, по сравнению с 2006 г. в 2007 г. частота развития этого заболевания
среди взрослого населения Украины увеличилась на 7% (383,6 и 410,6 на 100 тыс.
взрослого населения соответственно). Хотя стандарты лечения внебольничной
пневмонии разработаны и утверждены Министерством здравоохранения Украины,
вопросы выбора схем антибиотикотерапии регулярно освещают на многочисленных
научно-практических конференциях и в специализированных медицинских журналах, в
реальной клинической практике лечение пациентов с этим заболеванием по-прежнему
является сложной и очень ответственной задачей врача. И эта ответственность в
буквальном смысле возрастает вдвое, когда речь идет о внебольничной пневмонии у
беременной – ведь тогда от своевременно назначенной и адекватной
антибиотикотерапии зависят здоровье, а порой и жизнь не только самой женщины, но
и ее будущего ребенка. О современных подходах к лечению беременных с
внебольничной пневмонией мы беседуем с руководителем отделения внутренней
патологии беременных Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины,
доктором медицинских наук, профессором Владимиром Исааковичем Медведем.
– Насколько актуальна проблема внебольничной пневмонии у беременных в
Украине?
– Сегодня в Украине проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии у
беременных актуальна как никогда: ведь ежегодно в нашей стране бывают случаи
материнской смертности от этого заболевания, причем погибают здоровые, молодые
женщины без каких-либо дефектов иммунитета, которые ни в коем случае не должны
были умирать от этого заболевания! И нас очень беспокоит тот факт, что
показатели смертности практически здоровых беременных от внебольничной пневмонии
в Украине за последние 5-6 лет только растут, в то время как по данным мировой
медицинской литературы в развитых странах это заболевание уже давно не
ассоциируется со смертностью беременных, если у них нет иммунодефицита.
Показатели материнской смертности находятся под очень пристальным вниманием
Министерства здравоохранения Украины, специалисты которого проводят мониторинг
всех таких случаев. Каждый случай регистрируется и разбирается специальной
группой экспертов. К сожалению, анализ медицинской документации свидетельствует,
что в Украине ни в одном из случаев, когда беременная женщина умерла от
пневмонии, стартовая антибактериальная терапия не была назначена правильно.
Помимо проблемы материнской смертности от внебольничной пневмонии, которая так
остро стоит сегодня в Украине, это заболевание ассоциировано также с тяжелыми
акушерскими осложнениями, такими как самопроизвольное прерывание беременности,
преждевременные роды и инфицирование плода.
– Существуют ли какие-либо специфические факторы, повышающие риск
возникновения пневмонии у женщин во время беременности?
– Да, у беременных женщин появляются новые специфические факторы риска этого
заболевания, которые не характерны для небеременных женщин того же возраста. В
частности, к ним относится высокая распространенность анемии и характерная для
физиологической беременности иммуносупрессия. Доказанным фактором риска
госпитальной пневмонии у беременных является токолитическая терапия, которая
назначается в условиях стационара для сохранения беременности. Следует также
отметить, что у беременных сохраняют свое значение и другие хорошо известные
врачам факторы риска развития пневмонии, характерные для пациентов общей
популяции.
– Каковы особенности течения внебольничной пневмонии у здоровых беременных и
у беременных с сопутствующими заболеваниями?
– Специфических особенностей клиническая картина пневмонии у женщин co
здоровой беременностью не имеет. Вместе с тем, при беременности диагностика
этого заболевания бывает затруднена. Это связано с различными причинами, в том
числе и с бытующим не только среди женщин, но и среди некоторых врачей мнением о
том, что при беременности рентгенологическое исследование противопоказано. На
самом деле это не соответствует действительности, и рентгенография является
абсолютно рутинным методом обследования беременной женщины с подозрением на
пневмонию. Следует отметить, что на сроках беременности после 28 нед
внебольничная пневмония зачастую приобретает более тяжелое течение, что связано
с присущей беременности иммуносупрессией, а также с некоторым ограничением
экскурсии диафрагмы за счет высокого стояния дна матки. Что же касается
внебольничной пневмонии у беременных женщин с сопутствующими соматическими
заболеваниями (сахарным диабетом, почечной недостаточностью, сердечной
недостаточностью и др.), то ее клиническая картина сходна с таковой вне
беременности: заболевание характеризуется изначально более тяжелым течением
заболевания и требует назначения других схем лечения, что совершенно четко
прописано в соответствующих приказах и методических рекомендациях МЗ Украины.
– Какими именно нормативными документами в Украине регламентируются стандарты
лечения внебольничной пневмонии у беременных?
– В настоящее время в нашей стране существует достаточное количество
нормативных документов, регламентирующих лечение различных категорий пациентов с
внебольничной пневмонией. В этом контексте достаточно упомянуть такие ключевые
документы, как приказ Министерства здравоохранения № 128 от 19.03.2007 г. «Про
затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»
и методические рекомендации «Діагностика, лікування та профілактика пневмоній у
вагітних», издававшиеся Министерством здравоохранения уже дважды (в 2001 и 2005
г.), – в них подробно описана специфика лечения этого заболевания на различных
сроках беременности. Таким образом, у украинских врачей есть все возможности для
того, чтобы обеспечивать адекватное ведение беременных с внебольничной
пневмонией и не допускать при назначении антибиотикотерапии тех грубых ошибок,
которые могут стать фатальными для здоровья и жизни женщины.
Как известно, состояние беременности ограничивает возможности врача в выборе
средств антибактериальной терапии, поскольку при этом необходимо обязательно
учитывать не только эффективность препарата, но и его безопасность для плода.
Поэтому антибактериальные средства, обладающие тератогенным, эмбрио- и
фетотоксическим действием, просто не используются в акушерской практике. К таким
препаратам относят фторхинолоны (в том числе и очень популярные в общей
пульмонологии современные «респираторные» фторхинолоны), тетрациклины, а также
аминогликозиды, хлорамфеникол и тиамфеникол. Возможность назначения антибиотиков
других групп во многом определяется сроком гестации, и об этих особенностях,
подробно описанных в упомянутых методических рекомендациях, должны знать все
врачи, которые занимаются лечением беременных женщин с пневмонией.
Пациенток с внебольничной пневмонией разделяют на категории в зависимости от
тяжести течения заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. В акушерской
практике эта классификация также имеет свои особенности – так, в клинике
экстрагенитальной патологии попросту не существует 2-й категории пациенток с
внебольничной пневмонией, поскольку они не входят в группу женщин
репродуктивного возраста. При этом, как и в общей практике, в клинике
экстрагенитальной патологии мы наблюдаем и беременных с нетяжелым течением
внебольничной пневмонии, и пациенток с тяжелой сопутствующей патологией
(сахарный диабет, патология почек, иммунодефицитные состояния различного генеза
и др.), а также с наличием так называемых модифицирующих факторов.
– Какие группы препаратов используются в качестве средств первого выбора при
стартовой антибиотикотерапии у беременных с внебольничной пневмонией нетяжелого
течения?
– Согласно классификации Управления по контролю за пищевыми продуктами и
лекарственными средствами США (FDA), все фармпрепараты условно делят на 5
категорий (A, B, C, D, X) в зависимости от степени риска их отрицательного
воздействия на плод при курсовом применении во время беременности – от абсолютно
безопасных (категория А) до тех, применение которых во время беременности столь
опасно, что не может быть ничем оправдано (категория Х). Если разделить на эти
категории все существующие на сегодняшний день в распоряжении врачей
антибактериальные препараты, то окажется, что ни один из них не относится к
категории А, то есть нет ни одного антибиотика, чья абсолютная безопасность была
бы доказана в контролируемых клинических исследованиях. При этом не существует и
антибиотиков, отнесенных к категории Х – то есть в исключительных случаях по
жизненным показаниям, когда польза однозначно превышает возможный риск, мы можем
применить препараты с предполагаемым или доказанным неблагоприятным действием на
плод.
Наиболее безопасными для применения в период беременности антибиотиками,
назначение которых при наличии соответствующих показаний допустимо начиная с I
триместра, являются препараты, отнесенные к категории В (условно безопасные):
пенициллины, включая полусинтетические, цефалоспорины всех поколений (включая
4-е) и макролиды (за исключением кларитромицина). К препаратам категории С
(потенциально опасные), применяющимся у беременных ограничено, при невозможности
найти адекватную альтернативу относят кларитромицин, карбапенемы, единственный
представитель группы аминогликозидов гентамицин, нефторированные хинолоны,
рифамицины.
При внебольничной пневмонии нетяжелого течения у беременных женщин без тяжелой
сопутствующей патологии препаратом выбора для стартовой антибактериальной
терапии является макролидный антибиотик, охватывающий весь возможный спектр
внеклеточных и внутриклеточных (атипичных) возбудителей данного заболевания. Что
же касается выбора конкретного макролида у беременных женщин с внебольничной
пневмонией этой категории, то в последних методических рекомендациях четко
указывается, что таким препаратом, безусловно, является спирамицин (Ровамицин).
Дело в том, что по сравнению с другими макролидными антибиотиками Ровамицин
обладает неоспоримым преимуществом именно в акушерской клинике: он имеет
наибольшую доказательную базу клинического применения, а высокий профиль его
безопасности был многократно убедительно подтвержден в ходе крупных клинических
исследований с участием тысяч беременных женщин. Кроме того, применение
Ровамицина во время беременности разрешено официально, о чем имеются четкие
указания в инструкции по медицинскому применению препарата.
Стоит особо отметить также неизменно высокую эффективность Ровамицина в лечении
внебольничной пневмонии у беременных. Несмотря на то что спирамицин используется
в клинике уже более 40 лет, на сегодняшний день большинство штаммов патогенных
микроорганизмов, играющих ведущую роль в этиологии внебольничной пневмонии у
беременных женщин, сохраняют чувствительность к нему, и в настоящее время он по
праву остается препаратом выбора для стартовой антибиотикотерапии. Назначение
макролидных антибиотиков, и в первую очередь Ровамицина, обосновано и при
проведении комбинированной антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у
беременных женщин с тяжелым течением этого заболевания и наличием сопутствующей
патологии. Помимо высокой эффективности и безопасности, Ровамицин имеет еще одно
важное с практической точки зрения преимущество – этот препарат выпускается и
зарегистрирован в Украине в двух лекарственных формах, предназначенных для
парентерального (лиофилизированный порошок для инфузий) и перорального
применения (таблетки). Это удобно для проведения ступенчатой терапии, к которой
зачастую приходится прибегать в условиях стационара, если необходимо начинать
стартовую антибактериальную терапию именно в режиме парентерального введения
антибиотика.
Подготовила Елена Барсукова