27 березня, 2015

Инфекции, передающиеся половым путем, у беременных и женщин репродуктивного возраста:
как отвести скрытую угрозу?

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), такие как микоплазмоз и хламидиоз, остаются насущной проблемой не только в акушерско-гинекологической практике, но и для здравоохранения в целом. Острота вопроса обусловлена в первую очередь влиянием на репродуктивное здоровье женщины и потенциальной опасностью инфицирования плода во время беременности. Об особенностях течения микоплазменной и хламидийной инфекций, а также современных возможностях их лечения врачам решили напомнить ведущие специалисты в области акушерства и гинекологии.

Заместитель директора Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, руководитель Центра здоровья женщин фертильного возраста, доктор медицинских наук, профессор Василий Васильевич Подольский отметил актуальность проблемы микоплазменной и хламидийной инфекций у беременных и поделился опытом диагностики и антибактериальной терапии этих заболеваний.
Василий Васильевич Подольский – По данным ВОЗ, урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз являются самыми распространенными заболеваниями среди инфекций, которые передаются половым путем. Активный рост заболеваемости отмечается среди молодых женщин репродуктивного возраста. Этот факт обусловливает высокую актуальность данной проблемы, поскольку вышеназванные микроорганизмы могут нести угрозу не только репродуктивному здоровью матери, но и жизни и здоровью будущего ребенка.
Инфицирование детей микоплазмами и хламидиями может происходить антенатально и во время родов в зависимости от локализации и выраженности воспалительного процесса. При его локализации в области шейки матки заражение плода происходит интранатально, а при поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки, хориона и плодной оболочки – антенатально в результате аспирации околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистую оболочку конъюнктивы, дыхательных путей, вульвы или уретры. По данным ВОЗ, 60-70% детей, которые родились от матерей, страдающих хламидийной и микоплазменной инфекциями, оказываются инфицированными этими микроорганизмами.
В большинстве случаев у женщин при микоплазмозе и хламидиозе наблюдается полиморфизм симптомов и клинических проявлений. Часто больные жалуются на патологические выделения из половых путей (52%), ускоренное мочеиспускание (28%), боль и чувство дискомфорта в области половых органов (22%), нарушение менструальной функции (18%). Перечисленные симптомы не только нарушают привычный жизненный и сексуальный ритмы женщины, но и у части обследованных приводят к более серьезным нарушениям в виде непроходимости маточных труб (18%), спаечного процесса органов малого таза (18%), которые при наступлении беременности обусловливают ее эктопию (8%). В ряде случаев у беременных эти заболевания могут протекать бессимптомно. Жалобы беременной женщины на дизурические явления и патологические выделения из половых путей всегда должны вызывать настороженность у врача акушера-гинеколога в плане возможного инфицирования.
Основными осложнениями при хламидиозе у беременных являются преждевременные роды, рождение ребенка со сниженной массой тела и проявлениями внутриутробного инфицирования в виде конъюнктивитов и пневмонии в первый месяц жизни. При этом грудное вскармливание не противопоказано, а изоляция родильниц не проводится.
Таким образом, не вызывает сомнения тот факт, что наступление беременности на фоне инфицирования микоплазмами и хламидиями или заражение этими микроорганизмами во время беременности является крайне нежелательным. Перед врачом акушером-гинекологом часто встает вопрос, насколько инфицирование опасно для здоровья матери и будущего ребенка и как лечить данную инфекцию на фоне беременности.
В соответствии с приказом № 906 МЗ Украины «Об утверждении клинического протокола по акушерской помощи «Перинатальные инфекции» от 27.12.2006 г., при хламидиозе показано назначение антибактериальных препаратов группы макролидов. Лечение микоплазмоза и хламидиоза у беременных следует начинать после 14-й недели беременности. В частности, в нашем центре для лечения беременных с хламидийной инфекцией соответственно приказу № 906, применяется макролидный антибиотик джозамицин, который назначается в сроки после 14 недель гестации.

Джозамицин был выделен из Streptomyces narbonensis var. josamiceticus. В отличие от большинства других макролидов он содержит 16-членное лактонное кольцо и боковую цепь (в то время как эритромицин, кларитромицин и рокситромицин имеют 14-членное, а азитромицин – 15-членное лактонное кольцо). Данные отличия химической структуры имеют важное значение: к джозамицину не развивается устойчивость, связанная с эффлюксом активного вещества бактериальной клеткой и характерная для других макролидов.

Джозамицин гораздо более устойчив в кислой среде, чем эритромицин, и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте после приема внутрь. Его концентрация в сыворотке крови достигает максимума приблизительно через час. Прием пищи замедляет всасывание, однако максимальные концентрации препарата существенно не отличаются при его приеме до и после еды.
Джозамицин метаболизируется в печени и выводится в основном с желчью, а также в неизмененном виде с мочой (менее 20%). Идентифицированы четыре метаболита джозамицина. Только один из них (15-гидроксильный) имеет антимикробную активность, которая значительно уступает самому препарату. Период полувыведения джозамицина составляет 0,9-2,0 ч.
Подобно другим макролидам, джозамицин оказывает бактериостатическое действие, а в высоких концентрациях проявляет бактерицидную активность. Препарат соединяется с 50S и 70S фракциями рибосом бактерий и блокирует синтез белка. Поскольку джозамицин является большим макролидом с 16-членным лактонным кольцом, он намного реже по сравнению с другими препаратами этой группы индуцирует резистентность.
Следует отметить, что определенная часть обследованных нами беременных (25%) к наступлению беременности уже имела хронические воспалительные заболеваниями половых органов. Причем этиология этих заболеваний почти в 20% случаев оказывалась хламидийной природы. Этот факт можно рассматривать как вариант активизации инфекций во время беременности, возникшей на фоне недостаточно эффективного лечения заболевания ранее.
Чаще всего у беременных при инфицировании данным видом внутриклеточных микроорганизмов встречались: угроза прерывания беременности (42,4-48,8%), внутриутробный дистресс (63,4%), поздний гестоз (до 43,9%) и признаки внутриутробного инфицирования плода (до 39,0%).
Изучение состояния микробиоценоза урогенитальных органов показало, что кроме микоплазм и хламидий в микробном спектре присутствовали ассоциации микроорганизмов. По нашим данным, у беременных эти инфекции наиболее часто ассоциируются с золотистым стафилококком, кишечной палочкой, коринебактериями, фузиформными бактериями, грибами рода Candida. Для лечения ассоциированных инфекций нами также с успехом используется джозамицин (Вильпрафен производства компании «Астеллас»), который в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней показал высокую эффективность, о чем свидетельствует состояние микробиоценоза урогенитальных органов после лечения.

Доктор медицинских наук, профессор Одесского государственного медицинского университета Наталья Николаевна Рожковская более подробно рассмотрела роль ЗППП и ассоциированных инфекций в развитии воспалительных заболеваний органов таза (ВЗОТ), которые сегодня остаются одной из наиболее сложных проблем практического акушерства, гинекологии и репродуктологии, ведь даже при условии адекватного лечения у пациенток остается высоким риск осложнений, приводящих к бесплодию и инвалидизации.
Наталья Николаевна Рожковская – ЗППП на протяжении последних лет приобретают эпидемическое распространение. Так, например, только в США ежегодно регистрируется свыше 2 млн случаев гонореи и 4 млн – хламидийной инфекции, а 250-300 тыс. женщин ежегодно госпитализируются с диагнозом «острый сальпингит» или ВЗОТ. ВЗОТ развиваются у 1-2% молодых сексуально активных женщин; наибольшую группу риска составляет контингент от 16 до 25 лет. В большинстве случаев ВЗОТ вызываются полимикробной флорой, которая существует во влагалище и шейке матки и восходящим путем инфицирует слизистые оболочки эндометрия и маточных труб. Около 85% случаев ВЗОТ составляет восходящая инфекция у сексуально активных женщин, и только 15% из них связаны с нарушением шеечного слизистого барьера (например, при введении внутриматочных спиралей, биопсии эндометрия, кюретаже матки, гистеросальпингографии, гистероскопии), что способствует колонизации вагинальной флорой верхних отделов генитального тракта. Микробная флора, которая высевается из маточных труб, в большинстве случаев представлена многочисленными микроорганизмами: гонококками (25-45%), хламидиями (в 20-47%), аэробными и анаэробными (бактероиды, пептококки, пептострептококки) бактериями, уреаплазмами, микоплазмами. Корреляция между эндоцервикальной и трубной флорой достигает 50%.
С. trachomatis является микроорганизмом, который не имеет митохондрий и потому существует внутриклеточно. Цикл роста хламидий длится 48-72 ч. Для появления острых симптомов при инфицировании необходимо несколько недель или месяцев. Столь медленный рост не способен вызвать быстрый воспалительный ответ организма-хозяина. Но вследствие того, что хламидии являются внутриклеточными паразитами, освобождение элементарных телец (их инфекционной формы) происходит путем разрыва клетки-хозяина. Основным механизмом развития ВЗОТ в случае хламидийной инфекции является распространенная деструкция клеток и тканей. Деструкция тканей не только может привести к эктопической беременности и бесплодию, но и способствует присоединению вторичной инфекции при участии аэробных и анаэробных бактерий. Некротизированные ткани представляют собой прекрасную питательную среду, а деструкция эпителия усиливает разрушение поверхностных защитных механизмов.
К факторам риска ВЗОТ прежде всего относятся инфицирование возбудителями ЗППП, ранний возраст первого полового контакта, значительная частота половых актов и многочисленность половых партнеров, кроме того, незамужний статус ассоциируется с большей частотой ЗППП, и, следовательно, ВЗОТ. Женщины с многочисленными половыми партнерами имеют 6-кратное увеличение риска ВЗОТ сравнительно с теми, которые предпочитают моногамные половые отношения.
Частота случаев ВЗОТ уменьшается с увеличением возраста женщин. Около 75% женщин с ВЗОТ моложе 25 лет, 33% – моложе 19 лет, 75% – нерожавшие. Риск развития ВЗОТ у сексуально активных подростков составляет 1:8, в то время как у женщин старше 24 лет – 1:80. Учитывая что хламидии и гонококки обладают тропностью к цилиндрическому эпителию (эндоцервикс, эндометрий, эндосальпинкс), у юных женщин с физиологической эктопией цилиндрического эпителия на эктоцервиксе риск инфицирования возрастает.
Использование внутриматочных контрацептивов увеличивает риск ВЗОТ
в 3-5 раз, в то время как барьерные методы (презервативы, диафрагмы, спермициды) снижают этот риск приблизительно на 60%. Оральные контрацептивы уменьшают риск острых ВЗОТ, возможно, благодаря уплотнению цервикальной слизи под влиянием прогестинового компонента и торможения движения сперматозоидов и бактерий в верхние отделы генитального тракта. Уменьшение продолжительности менструации при применении оральных контрацептивов теоретически также сокращает интервал для бактериальной колонизации. Предыдущее инфицирование ВЗОТ предоставляет 25% риск повторных эпизодов инфекции, которая может быть связана с потерей защитных механизмов слизистых оболочек маточных труб после первичного заболевания. Отсутствие лечения половых партнеров (в 80% случаев) также является фактором риска повторных эпизодов ВЗОТ.
ВЗОТ манифестирует широким спектром клинических симптомов. Дифференцировать ВЗОТ необходимо от острого аппендицита, эндометриоза, перекрута придатков матки, эктопической беременности, инфекций нижнего отдела генитального тракта.
Клинические симптомы ВЗОТ включают боль внизу живота, болезненность при экскурсиях шейки матки и при пальпации придатков, а также лихорадку, гнойные бели, лейкоцитоз. Однако классическая триада ВЗОТ – боль, лихорадка и лейкоцитоз – сегодня встречается лишь в 15-30% случаев. Около 50% пациенток не имеют повышения температуры тела и лейкоцитоза. Болевой синдром отмечается в 90% случаев и обычно возрастает при физической и половой активности. Около 75% больных имеют ассоциированную эндоцервикальную инфекцию и гнойные вагинальные выделения. Тошнота и рвота могут быть поздними симптомами. Патологические маточные кровотечения (меноррагии) или нерегулярные кровяные выделения (метроррагии) наблюдаются в 40% случаев.

Отдаленные последствия ВЗОТ включают бесплодие, эктопическую беременность, хронические тазовые боли. Трубно-перитонеальное бесплодие имеет место у 20% больных, которые имели хотя бы один эпизод ВЗОТ. Риск внематочной беременности у пациенток с ВЗОТ в анамнезе увеличивается в 10 раз вследствие нарушения транспорта яйцеклетки по пораженной слизистой оболочке маточной трубы.

Хронические тазовые боли вследствие ВЗОТ (при наличии гидросальпинксов – поздней стадии пиосальпинксов, а также околопридатковых спаек) встречаются в 4 раза чаще, чем у женщин без тазовой инфекции. Тубоовариальные абсцессы развиваются в 10-20% среди всех случаев ВЗОТ; частота их увеличивается при неэффективности начальной антибактериальной терапии на протяжении 48-72 ч (увеличение выраженности болей и размеров абсцесса). Смерть по причине ВЗОТ имеет место в 5-10% случаев при разрыве тубоовариальных абсцессов.
!Целью лечения ВЗОТ является элиминация острой инфекции и ее симптомов, профилактика и лечение их отдаленных следствий – бесплодия, эктопической беременности, хронических тазовых болей и рецидивов инфекции. Антибактериальная терапия должна начинаться сразу после установления диагноза и получения результатов бактериологического исследования.

Лечение базируется на концепции полимикробной этиологии ВЗОТ. Эмпирическая антибиотикотерапия должна быть эффективной по отношению к гонококкам, хламидиям, анаэробным палочкам и коккам, грамотрицательным аэробным палочкам, грамположительным аэробам, микоплазмам и уреаплазмам.
Продолжаются дискуссии относительно эффективности орального назначения антибиотиков для амбулаторного лечения ВЗОТ и преимуществ госпитализации с парентеральной антибиотикотерапией. В США, например, трое из четырех женщин с острой тазовой инфекцией получают амбулаторное лечение.
В последние годы инфекционная патология превалирует в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности, обусловливая до 45% перинатальных потерь. Инфекция у матери является одной из ведущих причин самопроизвольного прерывания беременности, невынашивания, дисфункции плаценты (до 50-60% случаев), внутриутробной гипоксии, задержки развития плода, анемии, преждевременных родов. Этот феномен обусловлен тропностью возбудителей к эмбриональным и плацентарным тканям. Инфекционный процесс приводит к редукции сосудистого русла ворсинчатого хориона и плаценты, что является одной из основных причин развития плацентарной дисфункции. Инфекция способствует некротическим изменениям амниона, что нарушает процессы образования и всасывания околоплодных вод и может привести к преждевременному разрыву плодных оболочек..
Частота внутриутробного инфицирования (ВУИ) в структуре перинатальной смертности варьирует от 10 до 37,5%. Механизм развития ВУИ достаточно сложен, вопросы перехода инфекции в инфекционный процесс остаются дискуссионными, субклиническое или латентное течение делают эту патологию сложной для диагностики, а наличие беременности ограничивает спектр медикаментозных препаратов, требуемых для лечения.
У новорожденных ВУИ может проявляться как в виде так называемых малых форм (конъюнктивит, везикулопустулез), так и в виде пневмонии, гепатоспленомегалии, транзиторных внутричерепных изменений (субэпендимальные кисты, кисты сосудистых сплетений боковых желудочков), транзиторных неврологических нарушений (синдром гипервозбудимости, синдром угнетения, синдром мышечной дистонии) и в виде генерализованных форм (пневмония, менингоэнцефалит, сепсис и др.).
Группу высокого риска инфекционной патологии фетоплацентарного комплекса составляют:
– беременные с острыми инфекциями;
– беременные с очагами хронической экстрагенитальной и генитальной инфекции.
У большинства беременных диагностируют смешанные инфекции. Среди возбудителей преобладают хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы и кандиды. Урогенитальный хламидиоз выявляется в 30-35% случаев, микоплазмоз и уреаплазмоз – в 28-32%, вагинальный кандидоз – у 60-65% беременных, бактериальный вагиноз – у 35-40% пациенток. Более чем у 80% беременных во влагалищном и цервикальном секрете выявляется высокая обсемененность условно-патогенной и патогенной флорой. У беременных с сопутствующей инфекцией мочевыводящих путей наиболее частыми возбудителями (более 51%) являются кишечная палочка и энтерококк, затем стафилококки (37,1%) и стрептококки (20,7%). У каждой третьей пациентки с пиелонефритом диагностируют смешанную урогенитальную хламидийно-микоплазменно-уреаплазменную инфекцию.
Определяя пути рациональной фармакотерапии инфекций при беременности, следует помнить, что практически все антибактериальные препараты проникают через плаценту и экскретируются с грудным молоком. Наиболее безопасную и широко использованную группу антибактериальных препаратов составляют пенициллины. При их применении начиная с І триместра беременности не было отмечено неблагоприятного влияния на плод, а также увеличения частоты врожденных аномалий у новорожденных. Однако пенициллины недостаточно эффективны при хламидийно-микоплазменно-уреаплазменной инфекции, они нередко провоцируют развитие дисбактериоза, а также кандидоза.
В последние годы в качестве эффективной альтернативы широкоизвестным пенициллинам и цефалоспоринам все чаще используют макролидные антибиотики, что имеет ряд оснований. Так, благодаря преимуществам их фармакокинетики, макролиды способны накапливаться в высоких концентрациях в макрофагах, нейтрофилах и других клетках и тканях. Макролиды обладают высокой безопасностью и низкой токсичностью, что позволяет рекомендовать их при беременности, лактации, а также у новорожденных. Более того, преимуществом этих препаратов является высокая эффективность при пероральном приеме, что позволяет использовать их при амбулаторном лечении. Важное значение имеет также иммуномодулирующая активность макролидов. Синергическое действие с иммунной системой осуществляется вследствие накопления антибиотика в фагоцитах и повышения чувствительности бактерий к фагоцитозу.

С целью профилактики внутриутробного инфицирования, учитывая низкую токсичность и высокую эффективность при бактериальных и смешанных инфекциях урогенитального тракта (хламидии, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, стафилококки), у беременных препаратом выбора является джозамицин (Вильпрафен), который применяется по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Выбор Вильпрафена для лечения смешанных хламидийно-микоплазменно-уреаплазменных инфекций у беременных обусловлен прежде всего его отличным профилем безопасности, низкой частотой побочных реакций, минимальным влиянием на систему цитохромов Р-450 и метаболизм других лекарственных препаратов в печени, отсутствием стимулирующего влияния на моторику кишечника, сохранением нормального баланса микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

Подготовил Дмитрий Демьяненко

Номер: № 18/1 Червень - Тематичний номер «Педіатрія»