27 березня, 2015
Дефицит витаминов и минералов у беременных:
гораздо более серьезная проблема, чем мы привыкли думать
Пожалуй, сегодня трудно найти современную женщину, которая не была бы
осведомлена о проблеме целлюлита и методах борьбы с ним, не беспокоилась бы о
реальных или воображаемых лишних килограммах, не старалась бы как можно дольше
сохранить молодость и красоту кожи…
Но стоит задуматься, как и где наши женщины, готовящиеся стать матерями или уже
вынашивающие малыша, могут узнать о том, каким должен быть рацион беременной и
кормящей матери, как обеспечить в этот ответственный период и себя, и будущего
ребенка всеми необходимыми нутриентами, с какого времени, как и какие
витаминно-минеральные комплексы принимать? Действительно, найти конкретные
ответы на множество этих вопросов женщинам не так просто, и задача
акушера-гинеколога еще на этапе прегравидарной подготовки и, безусловно, в
период беременности – дать четкие и исчерпывающие рекомендации по питанию и
коррекции витаминно-минерального дефицита, к сожалению, имеющего место у
большинства женщин нашей страны. О том, какими они должны быть, мы беседуем с
Юлией Владимировной Давыдовой, доктором медицинских наук, главным научным
сотрудником акушерского отделения экстрагенитальной патологии беременных
Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины.
– Насколько остро стоит проблема обеспеченности витаминами и минералами
беременных в Украине?
– На сегодняшний день до 70% беременных в Украине испытывают ту или иную
степень поливитаминной недостаточности. Беременность – это естественный процесс,
однако резервы здоровья женщины в этот период не беспредельны. Кроме того,
необходимо принять во внимание сложность экологической обстановки, а также тот
факт, что ускоренные ритмы жизни провоцируют стрессовые ситуации, питание не
всегда сбалансировано да и, что греха таить, не всегда полноценно. В результате
этого закономерно складывается ситуация, когда в организме беременной женщины
формируются различные дефицитные состояния – возникает недостаток витаминов,
питательных веществ, минералов, микроэлементов и т. д. Как следствие, организм
ребенка уже с первых дней своего развития начинает получать все необходимые
вещества в ограниченном количестве. Витаминно-минеральная недостаточность во
время беременности требует проведения диетических и фармакотерапевтических
мероприятий, направленных на ее профилактику и коррекцию.
Факторы, которые нужно учитывать врачам нашей страны при принятии решения о
профилактике витаминно-минеральной недостаточности у беременных:
· в Украине 7 западных областей (Волынская, Закарпатская, Ивано-Франковская,
Львовская, Ровенская, Тернопольская и Черновицкая) являются эндемической зоной
по йодному дефициту. При этом сегодня дефицит йода в той или иной степени
наблюдается практически по всей Украине, в том числе и в Киеве;
· загрязнение среды обитания ксенобиотиками, техногенными ядами, радионуклидами,
канцерогенами и т. п.;
· повышение «биологической агрессивности» окружающей среды, появление и
распространение некоторых новых разновидностей вирусов, прионов, микоплазм,
хламидий, повышение вирулентности возбудителей бактериальных и грибковых
инфекций, высокая распространенность глистных инвазий; массовое распространение
биоценотического дисбаланса – синдрома дисбактериоза;
· снижение доступности высококвалифицированной медицинской помощи и
санаторно-курортного лечения;
· низкий уровень общей медицинской и санитарной культуры населения – его
неинформированность об основных принципах современного здорового образа жизни;
· массовый синдром гиподинамии;
· ухудшение профиля питания значительных групп населения, а также широкое
применение в пищевой, мясной и молочной промышленности консервантов, красителей,
ароматизаторов, загустителей;
· расширение потребления рафинированных и глубоко переработанных продуктов;
· истощение почв, приводящее к устойчивому дефициту и дисбалансу содержания
витаминов и микроэлементов в зерновых продуктах, фруктах и овощах;
· природная эндемическая недостаточность почв и водных ресурсов ряда регионов
Украины по критически важным микроэлементам – селену, фтору, йоду, хрому, меди и
некоторым другим;
· резкое увеличение информационных, интеллектуальных и психоэмоциональных
нагрузок;
· широкое использование медикаментозных средств и рост частоты проявлений
побочных эффектов лекарств.
Необходимо помнить, что дефицит макро- и микроэлементов может стать причиной
возникновения различных патологических состояний (которые в период
внутриутробного развития плода формируются очень быстро), поскольку эти вещества
выполняют целый ряд важных метаболических функций (табл. 1). Так, известно, что
дефицит ионов магния (Mg) способствует развитию заболеваний сердечно-сосудистой
системы и обмена веществ. Кальций (Ca) крайне необходим для формирования костной
системы, и потребность в нем в период беременности увеличивается примерно в 1,5
раза. Недостаток ионов железа (Fe) приводит к замедлению психомоторного и
физического развития, возникновению железодефицитной анемии. Снижение
поступления в организм беременной женщины йода (І) провоцирует нарушения функции
щитовидной железы и центральной нервной системы у плода и новорожденного.
Дефицит кремния (Si), потребность в котором во время беременности возрастает в 5
раз, способствует развитию рахита. Уменьшение поступления в организм беременной
женщины ионов цинка (Zn) отрицательно сказывается на трофике тканей и развитии
центральной нервной системы. Дефицит ионов лития (Li) способствует увеличению
частоты невынашивания беременности. И этот перечень примеров отрицательного
влияния дефицита макро- и микроэлементов на организм беременной женщины и ее
будущего ребенка можно продолжать долго.
Следует отметить, что в настоящее время содержание необходимых минералов и
микроэлементов в продуктах питания и так невелико, а в процессе кулинарной
обработки пищевых продуктов (при варке, жарке, замораживании и размораживании)
они теряют до 80% своей пищевой ценности. Кроме того, потери макро- и
микронутриентов происходят и в дальнейшем – ведь организм усваивает меньше
половины поступающих питательных веществ, витаминов и минералов.
Говоря о широком распространении витаминно-минеральной недостаточности в
популяции, необходимо помнить и о важности коррекции дефицита микроэлементов
–большой группы химических веществ, которые присутствуют в организме человека в
низких концентрациях, выражаемых в микрограммах на 1 г массы тканей. Эти
концентрации в десятки и сотни раз ниже концентраций так называемых
макроэлементов (кальций, фосфор, калий, натрий, магний, хлор, сера).
Микроэлементы оказывают выраженное взаимное влияние, связанное с их
взаимодействием на уровне абсорбции в желудочно-кишечном тракте, транспорта и
участия в различных обменных реакциях. Например, избыток одного микроэлемента
может вызвать дефицит другого, в связи с чем особое значение приобретает
тщательная сбалансированность пищевых рационов по их микроэлементному составу,
причем всякое отклонение от оптимальных соотношений между отдельными
микроэлементами может вести к развитию серьезных патологических сдвигов в
организме.
– Имеются ли научные данные о том, что прием
поливитаминно-минерально-микроэлементных комплексов (ПВММК) во время
беременности способствует снижению перинатальных осложнений?
– Да, в настоящее время накоплено значительное количество таких данных. Так,
результаты широкомасштабного международного исследования, проведенного в
Северной Америке, Европе и Израиле, показали, что риск развития опухолей мозга
значительно ниже у тех детей, матери которых во время беременности в течение
минимум 6 мес принимали поливитаминные препараты. Анализ данных, полученных
группой ученых из Атланты (США), выявил, что употребление поливитаминных
комплексов женщинами за 3 мес до наступления беременности и в течение первого
триместра гестации приводит к значительному снижению риска возникновения
врожденных пороков сердца. При этом интересно, что если прием витаминов был
начат со второго месяца беременности, подобного эффекта не наблюдали. В
Бостонском университете (США) также было проведено исследование, которое
показало, что прием беременными поливитаминов, содержащих фолиевую кислоту и
витамины группы В, приводит к снижению частоты возникновения и других пороков
развития, таких как «заячья губа», «волчья пасть», дефекты межжелудочковой
перегородки, пороки развития органов мочевой системы, врожденная гидроцефалия,
пилоростеноз и др. Об экономической целесообразности использования витаминов с
профилактической целью свидетельствуют и данные Центра изучения витаминов
(Нью-Джерси, США). В проведенном его специалистами исследовании была
проанализирована возможность снижения риска развития врожденных пороков,
рождения недоношенных детей и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний при
приеме поливитаминных препаратов. Корреляционный анализ показал, что грамотной
витаминной коррекцией расходы системы здравоохранения на преодоление последствий
указанных медицинских проблем могут быть уменьшены на 40, 60 и 38%
соответственно.
Значительный интерес представляют данные двойного слепого кластерного
рандомизированного исследования SUMMIT (Supplementation with Multiple
Micronutrients Intervention Trial), проведеного с целью оценки эффективности
дополнительного назначения во время беременности ПВММК в сравнении с применением
стандартной комбинации железа и фолиевой кислоты. Было показано, что назначение
беременным ПВММК в сравнении с комбинацией железа и фолиевой кислоты
способствовало снижению ранней детской смертности, особенно в период с 29-го по
90-й дни жизни. Наибольший положительный эффект зарегистрирован при регулярном
приеме поливитаминно-минеральных комплексов, особенно у беременных с дефицитом
питания либо анемией на момент начала дородового наблюдения. Назначение ПВММК
способствовало снижению частоты фетальних потерь и неонатальной смертности, что
было особенно выражено при наличии у беременных дефицита питания. На показатели
материнской смертности применение ПВММК не оказывало влияния. Механизмы влияния
ПВММК на исходы беременности, по мнению авторов, требуют тщательного изучения.
Авторы исследования считают, что максимальная эффективность дополнительного
назначения ПВММК при наличии анемии обусловлена большим количеством факторов,
способствующих ее развитию, в том числе вероятным множественным дефицитом
микронутриентов.
Рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое клиническое исследование
с участием 5500 беременных женщин было проведено по препарату Элевит Пронаталь.
Его результаты показали, что прием препарата приводит к снижению частоты
врожденных пороков развития со стороны сердечно-сосудистой системы (на 51%),
редукционных пороков конечностей (на 81%), дефектов нервной трубки (на 100%);
кроме того, беременные вдвое реже жаловались на тошноту и рвоту в первом
триместре. Следует отметить, что данный препарат является единственным
витаминно-минеральным комплексом для беременных, эффективность которого
клинически доказана, однако в его составе нет йода, что обусловливает
необходимость дополнительного назначения препаратов йода беременным, проживающим
в эндемичном по дефициту йода регионе или имеющим определенные заболевания
щитовидной железы.
– Это результаты серьезных научных исследований, а как обстоят дела с
осведомленностью самих женщин о важности адекватного обеспечения организма
витаминами и минералами?
– Можно констатировать, что сегодня эта ситуация является плачевной.
Достаточно задаться вопросом – как часто и где женщина может прочитать о том,
каким должен быть рацион беременной и кормящей, сколько можно прибавить в весе
при росте 150 см, а сколько – при росте 170 см? Как обеспечить ребенка всем
необходимым в ранних сроках беременности, если есть проявления раннего гестоза
(изменения вкуса, тошнота, рвота, отсутствие аппетита)? Современная женщина
знает, что входит в понятие «must have» этого сезона, но что должно входить в
это понятие, если у нее две полоски на гравитесте, увы, далеко не столь
очевидно. Обогащенный витаминами и минералами рацион будущей матери имеет
значение и для нее самой, и для ее ребенка! Оно влияет не только на течение и
исход беременности, но также во многом обусловливает развитие организма ребенка
на протяжении первых лет жизни. Вместе с тем, необходимо честно признать, что
каким бы сбалансированным не было питание беременной женщины и кормящей матери,
полностью удовлетворить ее потребности в витаминах и минералах только за счет
продуктов питания невозможно. С другой стороны, мы должны помнить и о том, что
избыточное питание во время беременности приводит к чрезмерному увеличению массы
тела, в определенной степени повышает риск рождения крупного плода, создает
дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, способствует увеличению
частоты акушерских осложнений (слабость родовой деятельности, риск травматизма,
развитие гестоза и т. д.). Если беременность протекает физиологично, то с
четвертого месяца потребность организма женщины в витаминах и микроэлементах
начинает увеличиваться, так как их запасы используются для роста плода.
Повышенная потребность в железе и некоторых витаминах связана с увеличением
объема циркулирующей крови при беременности и кровопотерей во время родов.
Выработка грудного молока (в среднем 700-900 мл в сутки) в период лактации также
способствует истощению запасов витаминов и микроэлементов.
– В чем состоит опасность дефицита витаминов и минералов на различных этапах
гестации для развития беременности и состояния плода?
– Хочу заметить, что гиповитаминозы и гипоэлементозы опасны не только во
время беременности, но и на этапе, предшествующем непосредственно зачатию (preconceptional).
Дефицит витаминов и минеральных веществ в преконцептуальный период, а
впоследствии в период ранней гестации, негативно сказывается на здоровье
будущего ребенка: способствует повышению риска развития перинатальной патологии,
увеличению детской смертности, может стать одной из причин недоношенности,
врожденных пороков развития, нарушений психомоторного развития детей. По данным
различных авторов, у беременных наиболее распространен дефицит витаминов группы
В (от 20 до 100% обследованных), аскорбиновой кислоты (от 13 до 64%), фолиевой
кислоты (70%), железа (50-75%), йода (60-70%), селена (80-100%) и каротиноидов
(от 25 до 94%). У многих женщин (70-80%) отмечен сочетанный дефицит трех и более
витаминов, то есть полигиповитаминозные состояния, наличие которых не зависело
от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности. В
данном контексте, на наш взгляд, особого внимания заслуживает представленный в
Украине поливитаминно-минеральный препарат Витрум® Пренатал Форте, который
покрывает потребность беременной женщины во всех вышеперечисленных веществах.
– Каковы современные рекомендации по применению витаминно-минеральных
комплексов?
– Начинать прием витаминно-минеральных комплексов следует еще в период,
предшествующий зачатию (за 1-3 мес), так как именно в это время закладывается
«программа развития» будущего ребенка. В период подготовки к беременности врачу
следует обсудить с женщиной принципы рациона и характера диетического питания
(выяснить такие особенности, как вегетарианство, наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта, некоторых заболеваний эндокринной системы,
соблюдение гипокалорийной диеты), чтобы правильно подобрать
витаминно-минеральный комплекс, прием которого позволит обеспечить потребности
организма будущей матери в витаминах и минералах и избежать поступления в
организм их избыточного количества.
Прием витаминно-минеральных комплексов следует рекомендовать на протяжении всей
беременности, а также в период лактации. При выборе витаминов и минералов для
ежедневного приема рекомендуются комплексы с дозировкой, наиболее
соответствующей рекомендуемым нормам потребления (табл. 2).
– Как на государственном уровне решается проблема назначения
витаминно-минеральных комплексов беременным в Украине и за рубежом?
– Проведенный анализ эффективного решения проблемы оздоровления населения в
постиндустриальный период в странах Западной Европы, США, Канады, Японии и
других государствах так называемого «золотого миллиарда» показывает, что
необходимо не только реализовывать дорогостоящие программы восстановления
экологически здоровой среды обитания, но и внедрять научно-обоснованные принципы
питания, позволяющего посредством рационального подбора пищевых продуктов и
эффективных витаминных и минеральных добавок обеспечить организм всеми
необходимыми веществами. На сегодняшний день даже в странах Европейского Союза в
рационах беременных выявляется дефицит по ряду витаминов (B6, D, фолиевая
кислота) и минеральных веществ (йод, железо, цинк, кальций и др.). Об этом
свидетельствуют данные, представленные клиницистами из Испании (M.R. Urgell и
соавт.,1998); сходная ситуация имеет место в странах Скандинавии. В Соединенных
Штатах Америки, напротив, удалось добиться того, что дополнительный прием
витаминов и минеральных веществ в периоде беременности является общепринятой
практикой. Кроме того, в США и Канаде имеются программы обязательной
фортификации продуктов определенными микронутриентами. В России принята
государственная программа «Родовой сертификат», которая регламентирует
обязательное назначение витаминно-минеральных комплексов во время беременности.
В Украине принималась программа йодной профилактики для всего населения
(2002-2005) и существуют методические рекомендации по профилактике
недостаточности фолиевой кислоты, издававшиеся НМАПО им. П.Л. Шупика. Однако
государственной программы профилактики витаминно-минерального дефицита у
беременных в Украине пока не существует – и на этом пути нам предстоит еще очень
многое сделать.