Современные принципы диагностики и лечения маточных кровотечений пубертатного периода

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) являются самой распространенной гинекологической патологией у подростков и составляют в этой возрастной группе 20-30% всех гинекологических заболеваний. Они обусловлены отклонениями в формировании эндометрия у девочек-подростков, связанными с нарушением циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации и до 18 лет.

Этиология
Этиологические факторы, способствующие возникновению МКПП, чрезвычайно разнообразны:
· патология антенатального и перинатального периодов (внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная инфекция, асфиксия в родах, родовая травма);
· острые и хронические инфекционные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции, грипп с гипертермией, ангина, ветряная оспа, пневмония, эпидемический паротит и др.);
· заболевания гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта;
· травмы черепа, сопровождающиеся потерей сознания;
· острые и хронические психотравмирующие факторы и стрессовые ситуации в семье и школе;
· повышенные тренировочные нагрузки и сознательные ограничения приема пищи с целью снижения массы тела;
· экологическое неблагополучие.
В качестве факторов повышенного риска развития МКПП можно рассматривать хронические заболевания родителей и их относительно зрелый возраст на момент рождения ребенка, нарушение режима дня и питания у девочек.

Патогенез МКПП
В патогенезе МКПП основное место отводится незрелости и особой чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы к различным неблагоприятным воздействиям в период полового созревания. Первичным звеном нарушений гормонального гомеостаза в репродуктивной системе больных МКПП могут быть как изменения функции яичников, так и, вероятно, нарушения стероидогенеза в яичниках, приводящие по механизму обратной связи к сбою секреции гонадотропинов. Кроме того, имеют место функциональная незрелость рецепторного аппарата матки и низкая контрактильная активность миометрия.
Непосредственным пусковым механизмом кровотечения является колебание уровня гормонов, приводящее к нарушению кровообращения в эндометрии, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза, что приводит к неравномерному отторжению эндометрия и клинически проявляется кровотечением. Как правило, МКПП ациклические, чаще они возникают на фоне нарушений, протекающих по типу атрезии фолликулов, реже – по типу персистенции фолликулов. В основе кровотечений лежит относительная и абсолютная гиперэстрогения, которая приводит к гиперпластическим процессам в эндометрии: железисто-кистозной гиперплазии, полипам эндометрия, аденомиозу. При недостаточности лютеиновой фазы развивается неравномерное отторжение неполноценного секреторного эндометрия, нередко фоновым процессом является эндометриоз тела матки.

Клинические особенности МКПП
В отделении детской гинекологии РДКБ наблюдались 2043 пациентки с МКПП в возрасте 10-18 лет. Основной их жалобой при поступлении в стационар было кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. У большинства больных, обследованных в стационаре, наблюдались умеренные, кровяные выделения (60,3%), реже – обильные (18,7%) и длительные мажущиеся (21%). Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождались изменением общего состояния, так как организм компенсаторно справлялся с незначительной кровопотерей, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдались симптомы вторичной постгеморрагической анемии: головокружение, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморока. Длительность кровотечения варьировалась от 10 до 91 дня, причем у 20% девочек кровотечение продолжалось более 30 дней. На боли в нижних отделах живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступили 38,7% пациенток.
Большинство (71,5%) больных госпитализированы в стационар впервые и лишь 28,5% – повторно; 69,6% пациенток ранее по поводу МКПП не лечились; 30,4% – лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно – 20,7%, в стационаре – 9,7%; негормональными препаратами – 19,1%; гормональными – 11,3%.

Диагностика
Выделяют следующие этапы диагностики МКПП: сбор анамнеза; оценка физического и полового развития девочки; выяснение продолжительности кровяных выделений из влагалища и объема кровопотери; оценка менструального календаря; уточнение психологических особенностей пациентки.
Гинекологическое обследование включает осмотр, вагиноскопию, двуручное ректально-абдоминальное обследование.
Комплекс лабораторных исследований состоит из клинического и биохимического анализов крови; определения гормонального профиля (определение уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрогенов, прогестерона, тестостерона, кортизола, тиреотропного гормона, свободного тироксина, тест на толерантность к углеводам при синдроме поликистозных яичников); мазка из влагалища на флору; полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Инструментальные методы исследования включают вагино-, кольпо-, гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; при подозрении на опухоль головного мозга – магнитно-резонансную томографию головного мозга; электроэнцефалографию, реоэнцефалографию. Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет уточнять размеры матки и состояние эндометрия для исключения беременности, пороков развития матки и влагалища, патологии тела матки и эндометрия (аденомиоза, полипов или гиперплазии эндометрия, эндометрита); оценивать размеры, структуру и объем яичников; исключать функциональные кисты (фолликулярные кисты желтого тела), объемные образования придатков матки.

Дифференциальная диагностика
Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены рядом заболеваний. Прежде всего необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП с кровотечениями на фоне заболеваний крови, таких как дефекты свертывающей системы, тромбоцитопении, апластические анемии, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда), гемморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). О заболеваниях крови свидетельствуют следующие особенности: подкожные петехиальные кровоизлияния, вызванные мелкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные маточные кровотечения. Девушки с болезнью Верльгофа с раннего возраста страдают носовыми кровотечениями, повышенной кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов; на коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки и петехии.
Дифференциальный диагноз проводят также с органической патологией половой системы: пороками развития половых органов, гормонопродуцирующими опухолями яичников, эндометриозом, раком шейки и тела матки (редко). Маточные кровотечения на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями до и после менструации с характерным коричневым оттенком.
Кровотечения из половых путей могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях и травмах половых органов, беременности с начавшимся и неполным абортом, синдроме поликистозных яичников, гиперпролактинемии.
Диагноз подтверждается результатами ультразвукового исследования (УЗИ) и гистероскопии. Необходимы консультации таких специалистов, как эндокринолог, гематолог, фтизиатр, педиатр, невролог, окулист.

Лечение
При поступлении пациентки в стационар ей необходимо создать лечебно-охранительный режим, провести с ней и ее родителями беседу. При выборе метода лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, данные результатов лабораторного обследования, наследственность, предполагаемую причину кровотечения.
Основными задачами лечения МКПП являются:
· остановка кровотечения;
· регуляция менструального цикла;
· профилактика рецидивов кровотечения.
С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначают симптоматическую консервативную терапию, включающую средства, сокращающие матку (окситоцин по 0,5-1,0 мл 2 раза в сутки внутримышечно, внутрь экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в сутки, отвар крапивы или пастушьей сумки).
На первом этапе лечения целесообразна гемостатическая терапия, включающая препараты, ингибирующие переход плазминогена в плазмин (транексамовую или аминокапроновую кислоты). Применение ингибиторов фибринолиза патогенетически оправдано, так как уже начавшееся кровотечение усиливается за счет фибринолитической активности плазмина. Транексамовая кислота полностью подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и оказывает гемостатический эффект. Препарат назначают перорально в дозе 0,5-1,5 г/сут в зависимости от выраженности метроррагии и клинического эффекта, длительность терапии – 3-5 дней. Транексамовая кислота активнее, чем аминокапроновая кислота, что обусловлено ее более устойчивой и прочной структурой, к тому же пероральное использование препарата в случае МКПП предпочтительнее. Антифибринолитическая активность транексамовой кислоты в тканях сохраняется до 17 часов. Эффективность гемостаза с помощью транексамовой кислоты сопоставима с таковой при применении комбинированных оральных контрацептивов.
Назначают также средства, укрепляющие сосудистую стенку, антианемические препараты, гемостимулирующие средства, витамины, седативную терапию, физиотерапию, иглорефлексотерапию.
Всем пациенткам, поступившим с маточными кровотечениями, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, назначают специфическое лечение. При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и гормональной терапией проводят трансфузионную терапию, включающую антигемофильную плазму из расчета 10 ЕД/кг; антигемофильный фактор VIII (Криопреципитат) в дозе 15 ЕД/ кг 1 раз в сутки в течение 2-3 дней до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно с этим для улучшения функциональной активности тромбоцитов необходимо назначать магния оксид.
При тромбостениях применяют магния оксид, 5% аминокапроновую кислоту внутривенно капельно 200 мл/сут 2-4 дня подряд; больным тромбоцитопенической пурпурой назначают преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки.
При неэффективности симптоматической терапии пациенткам с легкой степенью анемии в течение 4-6 дней, с анемией средней тяжести в течение 2-3 дней и с тяжелой анемией на протяжении 6-12 ч показан гормональный гемостаз комбинированными эстроген-прогестагенными препаратами. Используются две схемы приема: по 2-3 таблетки в сутки до полного достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таблетки в сутки в течение 10 дней. Последнюю схему лечения чаще применяют у девочек с анемией средней тяжести, тогда как пролонгированную – у пациенток с тяжелой анемией (в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени).
При продолжающемся обильном кровотечении, снижении уровня гемоглобина ниже 90 г/л, гематокрита – до 25%, отсутствии эффекта от проводимой консервативной, в том числе и гормональной терапии, или подозрении на органическую патологию эндометрия (увеличении М-ЭХО на УЗИ свыше 15 мм) даже на фоне мажущих выделений с согласия родителей и пациентки осуществляют хирургический гемостаз (раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии). Операцию проводят под внутривенным обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкладывают область вульварного кольца 0,25% раствором новокаина с лидазой (гиалуронидазой, 64 ЕД).
При гистероскопии в матке могут быть обнаружены железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.
Всем пациенткам с МКПП показаны препараты железа для предотвращения железодефицитной анемии (ЖДА). Дефицит железа относится к наиболее распространенным патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес ЖДА составляет 70-80%. По данным ВОЗ, ЖДА выявляют у 1,8 млрд, а дефицит железа – у 3,6 млрд человек в мире. Согласно данным литературы, 85% детей раннего возраста и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа. У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста, в период менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион питания).
У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови. Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (в составе миоглобина, гемоглобина) и формировании активных окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина, ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая недостаточность железа в организме способствует повышенному накоплению токсических металлов в нервной системе. У девочек с МКПП в период становления менструальной функции развивается ЖДА, которая требует лечения. Только препараты железа позволяют ликвидировать ЖДА.
Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке различных методов терапии МКПП, эта проблема остается актуальной.

Список литературы находится в редакции.
Печатается в сокращении.
«Фарматека», № 1(155), Акушерство, гинекология, педиатрия.