27 березня, 2015
Современные принципы диагностики и лечения маточных кровотечений пубертатного периода
Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) являются самой распространенной гинекологической патологией у подростков и составляют в этой возрастной группе 20-30% всех гинекологических заболеваний. Они обусловлены отклонениями в формировании эндометрия у девочек-подростков, связанными с нарушением циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации и до 18 лет.
Этиология
Этиологические факторы, способствующие возникновению МКПП, чрезвычайно
разнообразны:
· патология антенатального и перинатального периодов (внутриутробная гипоксия
плода, внутриутробная инфекция, асфиксия в родах, родовая травма);
· острые и хронические инфекционные заболевания (острые респираторные вирусные
инфекции, грипп с гипертермией, ангина, ветряная оспа, пневмония, эпидемический
паротит и др.);
· заболевания гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта;
· травмы черепа, сопровождающиеся потерей сознания;
· острые и хронические психотравмирующие факторы и стрессовые ситуации в семье и
школе;
· повышенные тренировочные нагрузки и сознательные ограничения приема пищи с
целью снижения массы тела;
· экологическое неблагополучие.
В качестве факторов повышенного риска развития МКПП можно рассматривать
хронические заболевания родителей и их относительно зрелый возраст на момент
рождения ребенка, нарушение режима дня и питания у девочек.
Патогенез МКПП
В патогенезе МКПП основное место отводится незрелости и особой
чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы к различным
неблагоприятным воздействиям в период полового созревания. Первичным звеном
нарушений гормонального гомеостаза в репродуктивной системе больных МКПП могут
быть как изменения функции яичников, так и, вероятно, нарушения стероидогенеза в
яичниках, приводящие по механизму обратной связи к сбою секреции гонадотропинов.
Кроме того, имеют место функциональная незрелость рецепторного аппарата матки и
низкая контрактильная активность миометрия.
Непосредственным пусковым механизмом кровотечения является колебание уровня
гормонов, приводящее к нарушению кровообращения в эндометрии, появлению очагов
застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза, что приводит к неравномерному
отторжению эндометрия и клинически проявляется кровотечением. Как правило, МКПП
ациклические, чаще они возникают на фоне нарушений, протекающих по типу атрезии
фолликулов, реже – по типу персистенции фолликулов. В основе кровотечений лежит
относительная и абсолютная гиперэстрогения, которая приводит к гиперпластическим
процессам в эндометрии: железисто-кистозной гиперплазии, полипам эндометрия,
аденомиозу. При недостаточности лютеиновой фазы развивается неравномерное
отторжение неполноценного секреторного эндометрия, нередко фоновым процессом
является эндометриоз тела матки.
Клинические особенности МКПП
В отделении детской гинекологии РДКБ наблюдались 2043 пациентки с МКПП в
возрасте 10-18 лет. Основной их жалобой при поступлении в стационар было
кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. У
большинства больных, обследованных в стационаре, наблюдались умеренные, кровяные
выделения (60,3%), реже – обильные (18,7%) и длительные мажущиеся (21%).
Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождались изменением общего
состояния, так как организм компенсаторно справлялся с незначительной
кровопотерей, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдались
симптомы вторичной постгеморрагической анемии: головокружение, общая слабость,
кратковременная потеря сознания в виде обморока. Длительность кровотечения
варьировалась от 10 до 91 дня, причем у 20% девочек кровотечение продолжалось
более 30 дней. На боли в нижних отделах живота жаловались 13,4% обследуемых, без
сопутствующих жалоб поступили 38,7% пациенток.
Большинство (71,5%) больных госпитализированы в стационар впервые и лишь 28,5% –
повторно; 69,6% пациенток ранее по поводу МКПП не лечились; 30,4% – лечились до
поступления в стационар, из них амбулаторно – 20,7%, в стационаре – 9,7%;
негормональными препаратами – 19,1%; гормональными – 11,3%.
Диагностика
Выделяют следующие этапы диагностики МКПП: сбор анамнеза; оценка физического
и полового развития девочки; выяснение продолжительности кровяных выделений из
влагалища и объема кровопотери; оценка менструального календаря; уточнение
психологических особенностей пациентки.
Гинекологическое обследование включает осмотр, вагиноскопию, двуручное
ректально-абдоминальное обследование.
Комплекс лабораторных исследований состоит из клинического и биохимического
анализов крови; определения гормонального профиля (определение уровней
фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрогенов,
прогестерона, тестостерона, кортизола, тиреотропного гормона, свободного
тироксина, тест на толерантность к углеводам при синдроме поликистозных
яичников); мазка из влагалища на флору; полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Инструментальные методы исследования включают вагино-, кольпо-, гистероскопию,
раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки,
рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; при подозрении на опухоль
головного мозга – магнитно-резонансную томографию головного мозга;
электроэнцефалографию, реоэнцефалографию. Ультразвуковое исследование органов
малого таза позволяет уточнять размеры матки и состояние эндометрия для
исключения беременности, пороков развития матки и влагалища, патологии тела
матки и эндометрия (аденомиоза, полипов или гиперплазии эндометрия,
эндометрита); оценивать размеры, структуру и объем яичников; исключать
функциональные кисты (фолликулярные кисты желтого тела), объемные образования
придатков матки.
Дифференциальная диагностика
Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены
рядом заболеваний. Прежде всего необходимо проводить дифференциальную
диагностику МКПП с кровотечениями на фоне заболеваний крови, таких как дефекты
свертывающей системы, тромбоцитопении, апластические анемии, наследственные
нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда), гемморрагический
васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь
Верльгофа). О заболеваниях крови свидетельствуют следующие особенности:
подкожные петехиальные кровоизлияния, вызванные мелкими травмами, кровотечения
из носа и десен, упорные маточные кровотечения. Девушки с болезнью Верльгофа с
раннего возраста страдают носовыми кровотечениями, повышенной кровоточивостью
при порезах и ушибах, после экстракции зубов; на коже больных, как правило,
видны множественные кровоподтеки и петехии.
Дифференциальный диагноз проводят также с органической патологией половой
системы: пороками развития половых органов, гормонопродуцирующими опухолями
яичников, эндометриозом, раком шейки и тела матки (редко). Маточные кровотечения
на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими
кровяными выделениями до и после менструации с характерным коричневым оттенком.
Кровотечения из половых путей могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях
и травмах половых органов, беременности с начавшимся и неполным абортом,
синдроме поликистозных яичников, гиперпролактинемии.
Диагноз подтверждается результатами ультразвукового исследования (УЗИ) и
гистероскопии. Необходимы консультации таких специалистов, как эндокринолог,
гематолог, фтизиатр, педиатр, невролог, окулист.
Лечение
При поступлении пациентки в стационар ей необходимо создать
лечебно-охранительный режим, провести с ней и ее родителями беседу. При выборе
метода лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности
физического и полового развития, данные результатов лабораторного обследования,
наследственность, предполагаемую причину кровотечения.
Основными задачами лечения МКПП являются:
· остановка кровотечения;
· регуляция менструального цикла;
· профилактика рецидивов кровотечения.
С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначают
симптоматическую консервативную терапию, включающую средства, сокращающие матку
(окситоцин по 0,5-1,0 мл 2 раза в сутки внутримышечно, внутрь экстракт водяного
перца по 20 капель 3 раза в сутки, отвар крапивы или пастушьей сумки).
На первом этапе лечения целесообразна гемостатическая терапия, включающая
препараты, ингибирующие переход плазминогена в плазмин (транексамовую или
аминокапроновую кислоты). Применение ингибиторов фибринолиза патогенетически
оправдано, так как уже начавшееся кровотечение усиливается за счет
фибринолитической активности плазмина. Транексамовая кислота полностью подавляет
активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает
проницаемость сосудов и оказывает гемостатический эффект. Препарат назначают
перорально в дозе 0,5-1,5 г/сут в зависимости от выраженности метроррагии и
клинического эффекта, длительность терапии – 3-5 дней. Транексамовая кислота
активнее, чем аминокапроновая кислота, что обусловлено ее более устойчивой и
прочной структурой, к тому же пероральное использование препарата в случае МКПП
предпочтительнее. Антифибринолитическая активность транексамовой кислоты в
тканях сохраняется до 17 часов. Эффективность гемостаза с помощью транексамовой
кислоты сопоставима с таковой при применении комбинированных оральных
контрацептивов.
Назначают также средства, укрепляющие сосудистую стенку, антианемические
препараты, гемостимулирующие средства, витамины, седативную терапию,
физиотерапию, иглорефлексотерапию.
Всем пациенткам, поступившим с маточными кровотечениями, выявленными нарушениями
свертывающей и антисвертывающей систем крови, назначают специфическое лечение.
При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и
гормональной терапией проводят трансфузионную терапию, включающую
антигемофильную плазму из расчета 10 ЕД/кг; антигемофильный фактор VIII (Криопреципитат)
в дозе 15 ЕД/ кг 1 раз в сутки в течение 2-3 дней до полной остановки маточного
кровотечения. Одновременно с этим для улучшения функциональной активности
тромбоцитов необходимо назначать магния оксид.
При тромбостениях применяют магния оксид, 5% аминокапроновую кислоту внутривенно
капельно 200 мл/сут 2-4 дня подряд; больным тромбоцитопенической пурпурой
назначают преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки.
При неэффективности симптоматической терапии пациенткам с легкой степенью анемии
в течение 4-6 дней, с анемией средней тяжести в течение 2-3 дней и с тяжелой
анемией на протяжении 6-12 ч показан гормональный гемостаз комбинированными
эстроген-прогестагенными препаратами. Используются две схемы приема: по 2-3
таблетки в сутки до полного достижения гемостаза с последующим снижением дозы до
1 таблетки и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таблетки в сутки
в течение 10 дней. Последнюю схему лечения чаще применяют у девочек с анемией
средней тяжести, тогда как пролонгированную – у пациенток с тяжелой анемией (в
основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток
времени).
При продолжающемся обильном кровотечении, снижении уровня гемоглобина ниже 90
г/л, гематокрита – до 25%, отсутствии эффекта от проводимой консервативной, в
том числе и гормональной терапии, или подозрении на органическую патологию
эндометрия (увеличении М-ЭХО на УЗИ свыше 15 мм) даже на фоне мажущих выделений
с согласия родителей и пациентки осуществляют хирургический гемостаз (раздельное
диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и цервикального
канала под контролем гистероскопии). Операцию проводят под внутривенным
обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкладывают область вульварного
кольца 0,25% раствором новокаина с лидазой (гиалуронидазой, 64 ЕД).
При гистероскопии в матке могут быть обнаружены железисто-кистозная гиперплазия
эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.
Всем пациенткам с МКПП показаны препараты железа для предотвращения
железодефицитной анемии (ЖДА). Дефицит железа относится к наиболее
распространенным патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес ЖДА
составляет 70-80%. По данным ВОЗ, ЖДА выявляют у 1,8 млрд, а дефицит железа – у
3,6 млрд человек в мире. Согласно данным литературы, 85% детей раннего возраста
и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа. У девочек-подростков
наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста, в период
менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство,
преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион
питания).
У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает
латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови.
Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода
(в составе миоглобина, гемоглобина) и формировании активных
окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы,
супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит
уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина,
ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая
недостаточность железа в организме способствует повышенному накоплению
токсических металлов в нервной системе. У девочек с МКПП в период становления
менструальной функции развивается ЖДА, которая требует лечения. Только препараты
железа позволяют ликвидировать ЖДА.
Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке
различных методов терапии МКПП, эта проблема остается актуальной.
Список литературы находится в редакции.
Печатается в сокращении.
«Фарматека», № 1(155), Акушерство, гинекология, педиатрия.