27 березня, 2015

Европейский опыт применения центральных миорелаксантов в терапии боли в нижней части спины По итогам симпозиума, 21 ноября, г. Будапешт (Венгрия)

Синдром боли в нижней части спины (БНС) – это проблема, сочетающая в себе нарушения неврологического, ревматологического, травматологического и ортопедического характера. 21 ноября в выставочном центре Europa Congress Center в г. Будапеште (Венгрия) состоялся симпозиум, организатором которого выступила известная фармацевтическая компания Gedeon Richter.

Место миорелаксантов в терапии БНС: международные и национальные руководства
Владислав Владимирович Поворознюк – О роли миорелаксантов в лечении БНС в международных и национальных руководствах рассказал директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, доктор медицинских наук, профессор Института геронтологии АМН Украины Владислав Владимирович Поворознюк.
– В последнее время во всем мире отмечен рост ревматологической заболеваемости и смертности. Это послужило основой учреждения международной «Декады костей и суставов 2001-2010», которую поддержали ВОЗ и ООН, а также многие правительства европейских стран и международных организаций. В зависимости от медико-социального значения и стоимости терапии был разработан рейтинг заболеваний опорно-двигательного аппарата, который включает такие патологические состояния:
– остеопороз;
– остеоартроз;
– боль в спине;
– ревматоидный артрит у взрослых и детей;
– травматические повреждения костей и суставов.
Боль в спине занимает третье место в рейтинге, то есть имеет огромное медико-социальное значение и приводит к значительному экономическому ущербу, связанному с нетрудоспособностью пациентов, имеющих такое заболевание.

Определение БНС
Европейские руководства по терапии острой неспецифической боли в нижней части спины определяют синдром БНС как боль и ощущение дискомфорта, локализированные ниже краев реберных дуг и выше нижних ягодичных складок как с болевыми ощущениями, так и без них в нижних конечностях. В этих же источниках острая БНС значится как поясничная боль, продолжающаяся менее 6 нед, подострая – продолжающаяся от 6 до 12 нед, хроническая – более 12 нед. Хочу также напомнить, что неспецифическая БНС – боль в нижней части спины, не связанная с какой-либо известной патологией, а именно с инфекцией, опухолью, анкилозирующим спондилитом, переломом, воспалительным процессом или синдромом конского хвоста.

Эпидемиология и причины БНС
По данным эпидемиологических исследований, ежедневно 5,6% взрослого населения США жалуются на БНС. В развитых странах БНС по масштабам сравнима с пандемией и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Около 18% населения отмечают, что испытывали боль на протяжении предыдущего месяца, а у 60-70% американцев бывают приступы боли в пояснице в течение жизни.
Большинство больных занимаются самолечением, и только 20-30% пациентов обращаются за медицинской помощью. Отмечено, что БНС – наиболее частая причина обращения пациента к семейному врачу; именно этот специалист оказывает медицинскую помощь наибольшему количеству пациентов (S. Kinkade, 2007).
По данным некоторых авторов, причинами БНС могут быть растяжение поясничных связок (70%); дегенеративные изменения (10%); грыжа межпозвонкового диска (4%); компрессионные переломы, вызванные остеопорозом (4%); спинальный стеноз (3%); спондилолистез (2%); спондилолизис, дискогенная поясничная боль (2%); травматический перелом (<1%); врожденное заболевание (<1%); рак (0,7%); артрит (0,3%); инфекционный процесс (0,01%).

Диагностика заболевания
Диагностика БНС требует особого внимания специалистов. Опрос больного с болевым синдромом в спине, изучение анамнеза и данных физикального обследования при первичном осмотре должны быть направлены прежде всего на выявление признаков потенциально серьезных, порой опасных для жизни состояний (так называемые красные флаги). К таким состояниям относят боли, обусловленные патологическими переломами позвонков, ребер и костей таза; онкологическими и воспалительными поражениями позвоночника, таза, мягких тканей спины; сосудистыми поражениями корешков спинного мозга (радикулоишемия) и другими серьезными проблемами опорно-двигательного аппарата. К симптомам и признакам наличия у пациента «красных флагов» относятся:
· возраст старше 50 лет или младше 18 лет;
· лихорадка;
· уменьшение массы тела неясной этиологии;
· травма, связанная с возрастом: незначительная травма у пожилого человека, значительная травма в любом возрасте;
· наличие любого онкологического заболевания;
· внутривенное введение инъекционных препаратов;
· проведение иммуносупрессивной терапии;
· острая локализированная боль;
· неконтролируемое опорожнение кишечника или мочевого пузыря;
· острый прогрессирующий нейродефицит (выраженные неврологические проявления в течение месяца);
· недавно перенесенная бактериальная инфекция;
· ночная боль или болевой синдром, который не исчезает даже в состоянии покоя.
Согласно Европейскому руководству по терапии острой неспецифической БНС в первичной практике (2006) выделяют три категории острой боли в спине:
– серьезная спинальная патология;
– радикулярная/корешковая боль;
– неспецифическая боль нижнего отдела спины.

Терапия поясничной боли
В 2006 г. в журнале European Spine Journal были представлены результаты трех систематических обзоров, охвативших 1662 пациента с БНС. Они выявили значительную связь мышечной релаксационной терапии с уменьшением болевых ощущений. Кроме того, было показано, что эффективность различных типов миорелаксации существенно не отличается, а миорелаксация различных групп мышц приводит к одинаковым результатам.
Европейские руководства по терапии хронической БНС для уменьшения болевых ощущений предлагают использовать краткосрочные курсы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и слабых опиоидов. Также возможно применение антидепрессантов, миорелаксантов и горчичников.

Место миорелаксантов в терапии БНС
Авторы национальных руководств по-разному относятся к назначению центральных миорелаксантов. Согласно датским, нидерландским и новозеландским рекомендациям миорелаксанты не должны использоваться в терапии БНС, поскольку существует высокий риск развития физической и психологической зависимости от препаратов. Однако в немецких и шведских руководствах указано, что миорелаксанты могут быть препаратом выбора у пациента с выраженными мышечными спазмами.
Руководства в США рекомендуют применение миорелаксантов в терапии БНС, однако указывается на их потенциальные побочные эффекты. В Великобритании рекомендуют проводить краткосрочные курсы миорелаксации длительностью менее 1 нед в том случае, если парацетамол и другие НПВП, а также слабые опиоиды не оказали адекватного обезболивающего эффекта.
На сегодня во многих клинических исследованиях доказана высокая эффективность в терапии пациентов с БНС некоторых миорелаксантов, в частности толперизона гидрохлорида. Результаты обзора Cochrane (2008) подтвердили, что небензодиазепиновые миорелаксанты эффективны в терапии острой боли в спине, особенно в случае мышечных спазмов (уровень доказательности A).
В настоящее время, по статистическим данным, при первом эпизоде БНС применяются такие препараты:
– монотерапия НПВП – 35%;
– НПВП + миорелаксанты – 24%;
– НПВП + слабые опиоиды – 4%;
– только миорелаксанты – 4%;
– миорелаксанты + опиоиды – 3%;
– НПВП + миорелаксанты + опиоиды – 3%;
– другие комбинации – 7%.
Частота назначения миорелаксантов широко варьирует в разных странах. Например, в США миорелаксанты либо их комбинации с другими препаратами назначаются в 44% случаев БНС, тогда как в Нидерландах – лишь в 10%. Что касается нашей страны, то в Украине миорелаксанты включены в схему терапии 38% таких пациентов.
В США применяются такие представители миорелаксантов, как баклофен, карисопродол, хлорзоксазон, циклобензаприн, дантролен, метаксалон, орфенадрин, тизанидин, толперизон. В Украине используется только 3 препарата: баклофен, тизанидин и толперизон гидрохлорид.

Эффективность толперизона гидрохлорида в терапии БНС у женщин в постменопаузе
Нами было проведено исследование, в котором оценивалась эффективность толперизона гидрохлорида (Мидокалма) в терапии БНС у женщин в постменопаузальном периоде. Мы обследовали 40 женщин в постменопаузе с БНС. Пациентки были разделены на 2 группы. Первой группе, включавшей 20 женщин (средний возраст 60 лет), назначали Мидокалм в дозе 150 мг дважды в сутки. Контрольную группу составили 20 пациенток с БНС (средний возраст 63 года), которым проводили стандартную терапию, за исключением миорелаксантов.
Болевой синдром оценивали с помощью опросников McGill и VAS. Психосоматические расстройства определяли с помощью шкалы Zung, а оценку нарушения ежедневной активности вследствие БНС – при помощи опросника Oswestry. Эти исследования проводились до начала терапии и после 2-недельного курса лечения.
Согласно результатам тестирования пациенток по опроснику Oswestry, было показано значительное (р<0,05) улучшение ежедневной активности пациенток, которые принимали Мидокалм. У этой группы больных достоверно снизился болевой синдром. Кроме того, отмечена тенденция к снижению психосоматических расстройств по шкале Zung.
Таким образом, получены доказательства того, что Мидокалм достаточно эффективен в терапии БНС и способствует улучшению качества жизни женщин в постменопаузе, которые страдают от этого заболевания.

Миорелаксанты в терапии БНС: практика в Беларуси
Профессор отделения неврологии и нейрохирургии Витебского медицинского университета Юрий Алексеенко (Беларусь) рассказал о применении миорелаксантов в терапии БНС в своей стране.

Определение и классификация БНС
– БНС определяется как боль, мышечное напряжение либо мышечная ригидность, локализированные ниже реберных дуг и выше нижних ягодичных складок, что может сопровождаться болевыми ощущениями в нижней конечности – так называемым ишиасом. Наиболее важными симптомами БНС являются боль, мышечное напряжение и нетрудоспособность.
Диагностическая и терапевтическая тактика при БНС долгое время значительно различалась как в разных странах, так и среди специалистов различных медицинских направлений.
Согласно пересмотренной клинической классификации И.П. Антонова (2002), выделяют такие формы БНС: острая и хроническая; спинальный стеноз и спондилолистез; спондилогенная и дискогенная БНС. В свою очередь спондило- и дискогенная формы БНС подразделяют на БНС без вовлечения в процесс корешков нервов, радикулопатию и ишемическую миелорадикулопатию.
БНС как мультидисциплинарная проблема
В нашей стране на 9750 тыс. населения насчитывается 1189 неврологов. Проблемой БНС занимаются профессиональные невропатологи, врачи общей практики, нейрохирурги, хирурги-ортопеды, ревматологи, врачи-реабилитологи.
Каковы же современные тенденции ведения больных с БНС? К моему огромному сожалению, существует довольно формальный подход в терапии пациентов с этим заболеванием. Зачастую необоснованно используется множество диагностических визуализирующих методик, таких как КТ и МРТ. В большинстве случаев врачи назначают различные НПВП. Пациенту рекомендуют множество физиопроцедур, массаж и другие манипуляции. Кроме того, уменьшилась продолжительность консервативной медикаментозной терапии до хирургического вмешательства. Мало внимания уделяется профилактике этого заболевания, физическим упражнениям и восстановлению.
Таким образом, в настоящее время наблюдается тенденция к более активному, но не агрессивному ведению больных с БНС.

Диагностика БНС
В диагностике БНС используют триаду заболеваний: неспецифическую боль в нижней части спины, радикулярный синдром и наличие специфической патологии.
Как уже говорилось, необходимо тщательно изучить анамнез заболевания и провести физикальный осмотр для выявления «красных флагов». Неврологическое обследование должно включать оценку осанки, походки, двигательной функции поясничного отдела позвоночника. У пациента проверяют наличие миофасциальной боли и напряжения мышц, болевых точек, определяют мышечный тонус и силу. Кроме того, информативными являются наклоны туловища, ходьба на носочках и пятках, сухожильные рефлексы, тест подъема прямой ноги (или рефлекс Лассега) и другие стандартные методы неврологического обследования. Огромную роль в диагностике этого заболевания играют визуальные методы диагностики, такие как рентгенография, КТ и МРТ.

Лечение БНС
Независимо от того, сопровождается ли БНС радикулопатией или нет, это заболевание может привести к болевому синдрому мышечного натяжения. Данный синдром может стать основной жалобой пациента с БНС. Повышенное внимание к этому феномену объясняет высокую популярность манипуляционной терапии для таких пациентов.
Терапия БНС основывается на использовании ненаркотических и наркотических анальгетиков, а также миорелаксантов. Врачи общей практики, кроме НПВП и миорелаксантов, широко используют комбинированную аналгезию, аппликации, физиотерапевтические процедуры и массаж. Неврологи на амбулаторном этапе, помимо перечисленных средств, применяют вазоактивные препараты и диуретики, а в стационаре – инъекции кортикостероидов и антиконвульсанты. На этапе реабилитации наиболее часто используют миорелаксанты, антиконвульсанты, НПВП, комбинации анальгетиков, физиотерапию и массаж, физические упражнения, мануальную терапию, акупунктуру и бальнеотерапию.
Миорелаксанты применяются на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам с БНС. В Беларуси доступны толперизон (Мидокалм) и тизанидин (Сирдалуд).
Толперизон оказывает селективное действие, достаточно безопасен, о чем свидетельствует минимальное количество побочных эффектов. Суточная доза препарата составляет от 150 до 450 мг. Необходимо добавить, что препарат не имеет седативного действия, не взаимодействует с алкоголем и не нарушает концентрацию внимания и координацию движений.
Согласно данным M.W. Van Tulder и B.W. Koes, применение миорелаксантов как при острой, так и при хронической БНС эффективно и имеет положительный клинический эффект. При острой БНС также рекомендуют назначение НПВП и сохранение двигательной активности. А вот от мануальной терапии следует отказаться: клинический эффект от нее не всегда позитивен. При хронической БНС физические упражнения являются более эффективными, чем прием анальгетиков, использование методов акупунктуры и даже антидепрессантов, НПВП и мануальной терапии.
На этапе раннего ведения пациентов с БНС возникает множество трудностей. Во-первых, необходимо исключить специфическую патологию («красные флаги»), правильно оценить результаты неврологического исследования и нейромеханических тестов. Врачи очень часто переоценивают значение этих визуализирующих методов исследования. Что касается терапии данного заболевания, то назначение НПВП и миорелаксантов должно быть по необходимости, а не на регулярной основе. Многие специалисты как альтернативу медикаментозному лечению рекомендуют мануальную терапию, массаж и физиотерапевтические процедуры. Чрезмерный постельный режим и ограничение нормальной двигательной активности приводит к прогрессированию болевого синдрома, что еще больше усугубляет клиническую картину заболевания. Кроме того, нельзя забывать о возможности хронизации процесса, больше внимания уделять профилактике рецидивов. Учитывая актуальность этой проблемы, в медицинских университетах и в рамках последипломного образования проводят занятия, семинары, курсы для врачей различного профиля, посвященные ведению пациентов с БНС, особенностям их терапии и профилактики.

Отношение пациентов и врачей к БНС и миорелаксантам
Доклад с довольно интересным названием: «Пациенты с Марса, врачи с Венеры» представили румынские ученые – профессор отделения внутренней медицины и ревматологии Медицинского университета «Карол Давила» Andra Rodica Balanescu и руководитель исследовательского центра патологии и терапии системных ревматологических заболеваний, доктор Florian Berghea (г. Будапешт).
– Известный американский социолог, автор концепции «постиндустриального общества» Алвин Тофлер сказал: «Общество нуждается в людях, которые будут оказывать помощь пожилым и которые знают, что такое сострадание и честность. Общество нуждается в людях, которые будут работать в госпиталях. Общество нуждается в мастерстве, основанном не только на познании, но и на эмоциях». Поэтому наш доклад не будет основываться на статистических данных и результатах исследования. Мы поговорим о взаимоотношении врача и пациента при принятии терапевтических решений.
Может ли врач идентифицировать медицинскую проблему, охарактеризовать ее, найти лучшее для нее решение и реализовать его? Результаты исследования, опубликованные в JAMA, показали, что 72% врачей прерывают рассказ пациента в среднем после 23 с беседы; тогда как пациенты, которым позволяли высказать свое мнение до конца, в среднем тратили всего лишь на 6 с больше. Если врачи настолько торопятся, что не дают пациенту рассказать о своей проблеме, смогут ли они найти время, чтобы рассказать пациенту о его заболевании?
В исследовании, в котором принимали участие 20 врачей из городской университетской больницы, было показано, что как только рассказ пациента становился эмоциональным, врач переставал его слушать и дальнейший разговор становился исключительно техническим. Сфокусировавшись на клинических аспектах, может ли врач понять психоэмоциональное состояние пациента, которое обусловливает низкий комплайенс или недостаточное доверие к медицинским решениям?
В следующем исследовании оценивалось время, которое тратят врачи на объяснение пациенту сути его заболевания и предлагаемого терапевтического решения. Это время составило около 1 мин. Зачастую, если пациент до конца не понимает предложенное ему решение, маловероятно, что он в полной мере его выполнит.
Способен ли пациент охарактеризовать свою проблему, хочет ли он узнать оптимальное решение и следовать ему?
В исследовании, опубликованном в журнале Ann Rheumatic Disease (2008), было продемонстрировано, что оценка пациентами своего состояния носит не объективный, а персонализированный характер.
Согласно отчету ВОЗ (2003), в развивающихся странах только 50% пациентов придерживаются терапии и постоянно принимают рекомендованные препараты.
Важно помнить, что около 80% симптомов больные диагностируют и лечат самостоятельно. Однако проведенные исследования показывают, что самостоятельно пациенты не могут выбрать оптимальное лечение из-за риска развития новых побочных явлений, потери контроля, приемлемости симптомов.
Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что врачи не всегда знают, что важно для пациентов, а пациенты не всегда обращаются к врачу, когда это необходимо. И врачи, и пациенты принимают решение с учетом огромного количества различных факторов и, к сожалению, научные знания не всегда находятся в приоритете.

«Школа позвоночника 2005-2007» – программа последипломного образования в Словакии
Доклад заведующего кафедрой неврологии Словацкого университета здоровья, профессора Lubomira Lisy был посвящен национальной программе последипломного образования School of Spine 2005-2007, которая стала эффективным методом подготовки врачей и повышения их квалификации.
– Отмечено, что наиболее частая причина боли в спине – это мышечные спазмы. Неловкое сгибание или поворот туловища может привести к выраженным спазмам мышц. Это может произойти даже после обычного чихания. Мышечные спазмы также может спровоцировать подъем тяжелых предметов. БНС – очень распространенное заболевание среди населения Словакии и является одной из ведущих причин временной потери трудоспособности.
В терапии БНС можно выделить несколько этапов:
1. Неотложная терапия:
– обеспечение физического покоя;
– элиминация мышечного спазма;
– уменьшение воспаления;
– купирование боли.
2. Ремобилизация (с целью увеличения объема безболезненных движений).
3. Реабилитация (с целью восстановления силы и выносливости, повышения физической работоспособности).
3. Адаптация стиля жизни:
– модификация социальной и трудовой активности;
– уменьшение факторов риска рабочего окружения;
– адаптация психологических факторов, оказывающих повреждающее воздействие на позвоночник.
«Школа позвоночника» представляет собой часть программы последипломного медицинского образования в Словакии, которая была разработана совместно с отделом неврологии Словацкого медицинского университета в г. Братиславе. В 2005 г. было проведено 8 школ в различных городах Словакии, которые посетили 647 врачей. Основными темами обучающего курса являются диагностика БНС, применение миорелаксации, концепция ранней мобилизации и современные методы лечения БНС.
В 2006 г. в сотрудничестве со Словацким неврологическим обществом удалось организовать уже 10 «Школ позвоночника». В 2007 г. мы провели 2 серии выездных симпозиумов, в рамках которых обсуждались проблемы метаболического синдрома и вертебрального болевого синдрома. В этом году мы уже организовали 6 серий семинаров, на которых представили вниманию участников несколько интересных редких клинических случаев.
Во время работы «Школы позвоночника» проводятся открытые дискуссии, которые дают возможность решить многие вопросы. Так, например, были определены основные проблемы в терапии пациентов с БНС: высокая частота самолечения без надлежащей диагностики, нерациональное частое применение анальгетиков и НПВП без надлежащей миорелаксации. В свою очередь, неправильное лечение приводит к более продолжительной потери трудоспособности и высоким финансовым затратам общества.
Важную роль в ведении пациентов с БНС должна занимать концепция их ранней мобилизации, которая подразумевает раннюю реабилитацию пациента, а также устранение боли, мышечных спазмов и ограниченности движения. Такой подход дает преимущества в снижении риска хронизации процесса, уменьшает длительность временной нетрудоспособности, снижает финансовые затраты за счет меньшей продолжительности лечения. За время работы проекта «Школа позвоночника» повысилась осведомленность врачей об этой концепции.
В современных руководствах по ведению БНС рекомендуют назначение миорелаксационной терапии и НПВП. В качестве миорелаксанта широко используют Мидокалм, изучению эффектов которого при различных клинических состояниях было посвящено несколько клинических исследований. В частности, доказана его эффективность при постинсультной спастичности и болевом рефлекторном мышечном спазме, в том числе болевом синдроме в шейном отделе и нижнем поясничном отделе позвоночника (уровень доказательности А). Мидокалм – препарат выбора в терапии БНС, поскольку он позволяет бороться с тремя основными симптомами боли в спине – с самой болью, мышечным спазмом и ограничением подвижности.
Широкое применение концепции ранней мобилизации врачами общей практики и неврологами обусловит более частое использование миорелаксантов. Я уверен, что такие изменения в повседневной практике должны быть закреплены на уровне международных и национальных стандартов и руководств.

Подготовила Ольга Татаренко

Номер: № 23-24 Грудень - Медична газета "Здоров’я України"