ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Клинический случай № 1
Пациент в возрасте 55 лет жалуется на одышку в течение года. Он много курит, постоянно кашляет, отхаркивая каждое утро белую мокроту объемом в несколько столовых ложек. По словам больного, у него здоровое сердце, но он подозревает у себя эмфизему. При аускультации выявляется диффузное ослабление дыхания. Рентгенограмма грудной клетки выявляет повышение воздушности легких за счет верхних долей справа и слева, без очаговых и инфильтративных изменений. Результаты спирометрии показаны в таблице 1. Они получены до и после ингаляции бронходилататора.
Исходная спирометрия выявляет умеренную бронхиальную обструкцию, на что указывает пониженное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ% (60%). ФЖЕЛ не изменена.
В основе вентиляционных нарушений по обструктивному типу может быть какой-либо обратимый процесс, например бронхиальная астма, либо необратимый, такой как ХОЗЛ или эмфизема. Нельзя исключить объемные процессы, например внутригрудную опухоль. Для дифференциальной диагностики была применена ингаляция бронходилататора (сальбутамол 400 мкг). Повторная спирометрия выявила частичную обратимость обструкции, на что указывает увеличение ОФВ1 на 8%. Это свидетельствует о наличии необратимых ремодуляций бронхов, характерных для ХОЗЛ, и при отсутствии очаговых рентгенологических изменений можно объемные процессы исключить. На современном уровне лечения при постоянном контроле для пациента прогноз – благоприятный.
Согласно классификации, у пациента ХОЗЛ в I ст. должны быть назначены бронхорасширяющие препараты короткого действия по требованию. Пациент кашляет ежедневно, отмечает появление одышки, но по роду своей деятельности не может пользоваться ингалятором в течение дня. Поэтому ему назначен был бронхорасширяющий ингаляционный препарат длительного действия для планового применения. Выбран был тиотропий (Спирива) по 18 мкг утром. Тиотропий обладает антихолинергической активностью, что в патогенетическом плане значимо при ХОЗЛ и позволяет ожидать положительного клинического эффекта.
Действительно, через 2 недели при контрольном посещении кабинета пациент отметил значительное уменьшение кашля. Кашель стал единичным и только утром, мокрота отделяется легко, серого цвета. При проведении спирометрии показатели существенно не изменились (табл. 2). Но положительный клинический эффект говорит о необходимости продолжения ингаляций Спиривы в назначенном режиме до полного прекращения кашля. Кроме того, пациенту предложено посетить занятие по отказу от курения, как фактора риска данного заболевания.

Клинический случай № 2
50-летняя женщина, анамнез которой без особенностей, жаловалась на одышку неясной этиологии. Обстоятельное кардиологическое обследование не выявило патологии. Данные физикального осмотра и рентгенограммы грудной клетки в норме. Результаты спирометрии представлены в таблице 3.
У больной снижена величина ФЖЕЛ, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ % в норме, что указывает на рестриктивную болезнь легких или на нервно-мышечное расстройство. Однако нормальные величины и МВЛ свидетельствуют против последнего диагноза. Поскольку степень нарушений со стороны органов дыхания не соответствовала общей клинической картине, была проанализирована петля поток-объем. Как можно видеть на рисунке, пациентка не завершает маневр выдоха. Имеется резкое преждевременное прекращение выдоха; кривая не возвращается в исходную точку (по объему). Такие данные могут быть результатом неисправности оборудования, неправильно выполненного маневра либо слабых усилий пациента. В любом случае, без анализа петли поток-объем спирометрия может создавать ошибочное впечатление о наличии серьезного заболевания легких.

Клинический случай № 3
Пациент К., 68 лет, пенсионер, жалуется на одышку смешанного характера при физической нагрузке. Работал слесарем; курильщик – стаж курения 45 пачко-лет. Весь его период болезни можно разбить на такие этапы:
• 1988-2002 гг. – от острого бронхита до ХОЗЛ: октябрь 1988 г. – начало заболевания – острый бронхит: кашель, свист при дыхании, повышение температуры тела до 38°С; принимал антибиотики, муколитики. Неполное выздоровление – длительно сохранявшийся сухой кашель;
• 1988-1998 гг. – периодические обострения (1-2 раза в год). Симптоматика острого бронхита, к врачам не обращается, занимается самолечением (те же антибиотики, жаропонижающие средства, муколитики);
• 1999-2002 гг. – хронический бронхит. Обострения в осенне-весеннее время – продуктивный кашель (с отделением слизисто-гнойной мокроты, больше в утреннее время), одышка при физической нагрузке, эпизоды затрудненного дыхания, повышение температуры тела, общая слабость. Лечение амбулаторное (антибиотики, муколитики, метилксантины – теофедрин). Направлен в кабинет для спирографического обследования в 2002 г.;
• 2002-2004 гг. – наблюдение в спирометрическом кабинете:
– 2002 г. – ОФВ1 – 60,8%, прирост в пробе с сальбутамолом – 15%, дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОЗЛ. Трехнедельная терапия будесонидом и Беродуалом. Отсутствие эффекта (клиническое улучшение, но прирост ОФВ1 только 1%). Диагноз – ХОЗЛ ІІ ст.;
– 2002 г. – июнь 2003 г. – базисная терапия препаратом Спирива – уменьшение одышки, кашля;
– июль-август 2003 г. – обострение ХОЗЛ: сухой кашель, усиление одышки, эпизоды затрудненного дыхания, повышение температуры до 37,5°С, ОФВ1 – 50%. Лечение антибиотиками на фоне проводимой бронхолитической терапии Спиривой;
– сентябрь 2003 г. – клиническое уменьшение симптомов, ОФВ1 – 55%;
– ноябрь 2003 г. – кашля практически нет, субъективно одышку не ощущает, ОФВ1 – 58%. Решено продлить прием бронхолитиков (Спирива) до 2004 г.;
– март 2004 г. – ОФВ1 – 56%;
• 2005-2008 гг. – продолжение лечения, контроль в кабинете 1-2 раза в году. В динамике снижения показателей функции внешнего дыхания не наблюдалось, клинически значимых обострений не было, ОРВИ 1 раз в году. Можно сказать, что постоянная бронхолитическая терапия при ХОЗЛ снижает темпы прогрессирования ХОЗЛ (табл. 4.)