27 березня, 2015

Проблемы урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе: итоги встречи экспертов

19 ноября в г. Киеве состоялась встреча экспертов по вопросам лечения урогенитальной патологии у женщин в периоде постменопаузы «Женщина после 50-ти: зазеркалье интимных проблем», организованная фармацевтической компанией Schering Plough. В работе научно-практического форума приняли участие авторитетные специалисты в области гинекологии, урологии, терапии, фармакологии и сексологии: : Б.М. Венцковкий, А.П. Викторов, С.А. Возианов, И.И. Горпинченко, О.В. Грищенко, С.И. Жук, А.А. Зелинский, В.В. Каминский, В.Д. Лукьянчук, Л.Б. Маркин, В.З. Нетяженко, В.В. Подольский, О.В. Ромащенко, Т.Ф. Татарчук. На повестке дня было обсуждение современных подходов к диагностике и лечению урогенитальных расстройств (УГР). Продолжением встречи экспертов стала видеоконференция гинекологов, посвященная вопросам здоровья женщин в постменопаузе, которая объединила в интерактивном формате ученых и врачей-практиков семи городов Украины.

Открыл встречу экспертов президент Ассоциации акушеров-гинекологов Украины, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Михайлович Венцковский. В своем обращении он подчеркнул актуальность проблемы УГР у женщин в постменопаузе и акцентировал внимание на необходимости оптимизации диагностики и лечения этой патологии.

В своем выступлении главный акушер-гинеколог МЗ Украины, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Каминский остановился на состоянии проблемы УГР в Украине на сегодняшний день. Он подчеркнул, что распространенность УГР увеличивается с возрастом. Если в период перименопаузы этот показатель составляет 10%, в 55-60 лет – уже 50%, то у женщин старше 75 лет достигает практически 100%. Таким образом, существенно снижается качество жизни.
В терапии УГР у женщин старше 50 лет целесообразным является своевременное назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Оксана Васильевна Ромащенко Доклад главного научного сотрудника отдела сексопатологии и андрологии Института урологии АМН Украины, доктора медицинских наук Оксаны Васильевны Ромащенко был посвящен вопросам актуальности сексуального здоровья в пожилом возрасте.
– Сексуальное здоровье для каждого человека независимо от возраста – это свобода в проявлении сексуальности.
По данным наших исследований, у 32,4% женщин после 60 лет и 18,7% старше 70 лет ощущение сексуальной востребованности ассоциируется с продлением жизненной активности и молодости.
Исследование, проведенное на базе отдела сексопатологии и андрологии Института урологии АМН Украины, доказало, что применение эстриола в лечении женщин с симптомами УГР способствовало улучшению кровоснабжения урогенитального тракта, нормализации рН влагалищного секрета, купированию симптомов УГР при легкой степени выраженности и существенному снижению проявлений симптомов УГР с тяжелым течением после 3-месячного лечения. Применение местной гормональной терапии эстриолом улучшило лубрикацию у 50% пациенток, увеличило инициативу половой близости, яркость сексуальных фантазий у 35,7%, привело к снижению порога чувствительности эрогенных зон первого порядка у 32,5%.
Таким образом, местная заместительная гормональная терапия эстриолом является эффективным методом лечения УГР и сексуальных дисфункций у женщин старше 50 лет.

В своем выступлении главный сексопатолог МЗ Украины, генеральный директор Украинского института сексологии и андрологии, доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Горпинченко остановился на влиянии УГР на качество жизни женщин старше 50 лет.
– У 16% женщин УГР имеет легкое течение и проявляется симптомами атрофического вагинита и «сенсорными» симптомами атрофического цистоуретрита (цисталгия, поллакиурия, никтурия и др.) без нарушения акта мочеиспускания; у 80% отмечается сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, недержания мочи при напряжении. У 4% УГР носит тяжелый характер.
Одной из основных ошибок урологов в лечении пациенток с УГР, обусловленным эстрогенным дефицитом, является назначение только антибактериальных препаратов, что приводит к нарушению микробиоценоза слизистых, усугублению степени атрофических изменений. Такое лечение является симптоматическим и избавляет женщину от страданий на непродолжительное время.
При патогенетическом лечении УГР основное место занимает местная гормональная терапия. Она показана при изолированных УГР, наличии абсолютных противопоказаний к назначению системной ЗГТ или нежелании пациентки ее применять, в комбинированной терапии, при первом обращении пациентки старше 65 лет к гинекологу, урологу по поводу симптомов УГР.

Член-корреспондент АМН Украины, заведующий отделением эндоскопической урологии Института урологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Возианов посвятил свое выступление вопросам лечения УГР в урологической практике.
– Эстрогеновые рецепторы обнаружены в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища; в эпителиальной, мышечной, соединительной, сосудистой ткани структур уретры; в детрузоре; в мышцах тазового дна; в круглой маточной связке; в соединительнотканных структурах малого таза. Эти структуры подвергаются атрофическим изменениям при возрастном дефиците эстрогенов .
Именно возрастной дефицит эстрогенов является одной из причин опущения и выпадения гениталий, стрессового и/или императивного недержания мочи. Доказано, что после пангистерэктомии в менопаузе недержание мочи отмечается у 23,1% женщин через 3 мес и у 49,2% – через 6 мес после операции (Stenberg A., 2001).
У женщин 45-55 лет чаще диагностируют недержание мочи при напряжении, а в 60-80 лет – императивное. Лечение таких нарушений, как правило, хирургическое, в некоторых ситуациях возможно применение пессариев, бандажей, комплексов упражнений и др.
В современных подходах к лечению эстрогензависимых УГР центральная роль отводится возмещению дефицита эстрогенов путем системной или местной ЗГТ как монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения. В результате применения эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, нормализуется пролиферация эпителия, увеличивается продукция слизи. Также повышается сократительная активность детрузора, что препятствует развитию цистоцеле.

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Василий Захарович Нетяженко остановился на вопросах сердечно-сосудистой патологии у женщин в постменопаузе.
У женщин эстрогеновый дефицит и дисгормональные нарушения являются специфическими факторами риска развития кардиоваскулярной патологии. При этом ряд крупных рандомизированных клинических исследований (HERS, ERA, WEST) показал неэффективность системной ЗГТ в профилактике ССЗ. Мнения ученых по этому вопросу в свете новых мировых исследований расходятся, однако единым есть мнение о безопасности местных форм ЗГТ.

В своем выступлении заведующий отделом клинической фармакологии лаборатории функциональной диагностики ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, заместитель заведующего сектором координации и контроля клинических испытаний ГП «Государственный фармакологический центр» МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Алексей Павлович Викторов остановился на рациональной фармакотерапии УГР.
– В соответствии с требованиями ВОЗ лекарственные средства, применяемые для лечения любой патологии, должны быть эффективными, безопасными, доступными и приемлемыми для пациента. Наиболее важным является преобладание ожидаемой пользы от приема препарата над возможным риском развития побочных реакций (ПР).
По последним данным Государственного фармакологического центра МЗ Украины, медицинские ошибки были причиной развития ПР в 0,44% случаев; чаще всего они были связаны с неучтенным отягощенным анамнезом больного (39,7%), превышением допустимой дозы (4,1%), возрастными ограничениями (21%), ошибочным назначением (25%). При этом доминировали ошибки, связанные с назначением антибиотиков – 36,5% (при вирусных и других инфекциях, не поддающихся антибиотикотерапии, лихорадке неизвестного генеза, неправильном режиме лечения, пренебрежении другими видами терапии, отсутствии сведений о возбудителе заболевания).
В лечении УГР используют гормональные препараты, антибиотики, противогрибковые средства, НПВП. Выбор метода гормональной терапии УГР определяется степенью тяжести заболевания. При легкой степени применяется местная или системная ЗГТ, эффективность которой составляет 90%; при среднетяжелой – сочетание местной и системной ЗГТ с эффективностью 70%; при тяжелой – местная и системная ЗГТ в комбинации с антихолинэстеразными препаратами, эффективность лечения при этом составляет 30-50%.
Более чем 30-летняя клиническая практика свидетельствует о том, что эстриол является эффективным, патогенетически обоснованным и безопасным средством для терапии УГР.

Руководитель Луганского регионального отделения ГП «Государственный фармакологический центр» МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Виктор Дмитриевич Лукьянчук в своем докладе акцентировал внимание на преимуществах местной терапии УГР.
– В лечении УГР применяется системная и местная ЗГТ. При этом на эффективность терапии эстрогенами влияет доза препарата, путь его введения, характер гормонального ответа (влияние на эндометрий), активность цитохрома Р450, количество эстрогеновых рецепторов в органах-мишенях и степень сродства к ним. Из всех фракций эстрогенов (эстрадиол, эстрон, эстриол, этинилэстрадиол) предпочтение следует отдать эстриолу ввиду низкой концентрации связывания с рецепторами и небольшим временем стабильности гормонально-рецепторного комплекса. Эстриол является единственным эстрогеном, обладающим селективным действием на урогенитальный тракт и при правильном соблюдении терапевтической дозы и схемы применения (1 раз в сутки), не влияющим на пролиферацию клеток молочных желез и эндометрия.

Заведующая отделением эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук обоснованности применения местной гормональной терапии при УГР.
– Индивидуальное обоснование применения системной или местной ЗГТ для лечения УГР проводится с учетом возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, необходимости профилактики или лечения системных изменений (климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза) и степени тяжести заболевания.
ЗГТ оказывает положительное влияние на состояние здоровья женщины и качество ее жизни в постменопаузе. Суммарный позитивный эффект системной ЗГТ заключается в уменьшении климактерических симптомов у 90-95% женщин, облегчении течения УГР у 85%, снижении депрессии, улучшении состояния волос, кожи, мышечного тонуса; снижении риска переломов шейки бедра на 50%, позвонков – на 70%, болезни Альцгеймера – на 30-60% и рака толстой кишки – на 30-40%.
В то же время системная ЗГТ имеет ряд противопоказаний. В этой ситуации методом выбора в коррекции проявлений эстрогенового дефицита является местная терапия эстрогенами, в первую очередь эстриолом. В ряде стран Европы (в том числе в Швеции с 1991 года) низкодозированные эстрогены для влагалищного применения отпускаются без рецепта и не требуют медицинского мониторного наблюдения.
При местном применении эстрогенов усиливается пролиферация влагалищного эпителия, увеличивается синтез гликогена, восстанавливается популяция лактобацилл во влагалищном биотопе и рН влагалищного содержимого. Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудация и ее эластичность. Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов, что повышает местный иммунитет, препятствует развитию восходящих инфекций урогенитального тракта.
Таким образом, применение местной гормональной терапии является важным аспектом в лечении УГР, профилактике развития рецидивирующих урогенитальных и восходящих инфекций мочевого тракта. Эстриол является препаратом выбора у женщин с УГР и миомой матки ввиду его высокой селективности.
В рамках конференции также прозвучали доклады ведущих специалистов Украины, профессоров С.И. Жук, О.В. Грищенко, Л.Б. Маркина, А. А. Зелинского, В.В. Подольского, которые коснулись ряда актуальных вопросов. В частности, прозвучали мнения о необходимости индивидуализации терапии пациенток постменопаузального возраста; создания Центров здоровья женщины, в которых будут работать высококвалифицированные специалисты; своевременного назначения ЗГТ; проведения круглых столов с участием специалистов различного профиля для повышения эффективности лечения женщин старше 50 лет, а также повышения информированности женщин и медицинских работников о современных гормональных препаратах, обладающих высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов. Все поддержали общую концепцию круглого стола о том, что преодоление страха перед гормональными средствами позволит своевременно назначать каждой женщине адекватную терапию.

Номер: № 23-24 Грудень - Медична газета "Здоров’я України"