27 березня, 2015
Современные аспекты лечения ГЭРБ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из широко распространенных патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), серьезность которой часто недооценивается. Именно ГЭРБ стала темой нашего разговора с главным гастроэнтерологом МЗ Украины, заведующей кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктором медицинских наук, профессором Натальей Вячеславовной Харченко.
– В чем заключается главная опасность ГЭРБ?
– ГЭРБ – патология, вызванная забросом содержимого желудка в пищевод. В
результате агрессивная среда, содержащая хлористоводородную кислоту, пепсин,
желчные кислоты, контактирует со слизистой оболочкой пищевода и вызывает ее
раздражение. Со временем развиваются воспалительно-эрозивные изменения эпителия,
которые носят прогрессирующий характер и чреваты серьезными осложнениями, такими
как эрозивный или язвенный эзофагит, пищевод Барретта. К сожалению, в последние
годы возрастает распространенность многих заболеваний ЖКТ, и ГЭРБ – не
исключение.
Изжогу как основной признак ГЭРБ выявляют у 25-40% населения в мире. Согласно
статистическим данным, 25% населения Европы замечают изжогу не менее 1 раза в
месяц, 12% – минимум 1 раз в неделю, а 5% – ежедневно. В США 44% населения
испытывают изжогу не менее 1 раза в неделю. При этом большинство больных лечится
самостоятельно, обращаясь к врачу только в случае резких обострений.
До настоящего времени мы не обладали общими эпидемиологическими данными
относительно этого заболевания. Однако с 2008 г. Министерство здравоохранения
Украины внесло дополнения в статистическую отчетность, что даст врачам
возможность получать полную информацию по ГЭРБ.
Одна из главных опасностей ГЭРБ связана с тем, что в 25% случаев заболевание
протекает исключительно с внепищеводными симптомами. При этом не наблюдают
классических проявлений или они встречаются крайне редко, но в качестве
симптомов ГЭРБ выступают частые пневмонии, боль за грудиной и в области сердца.
Доказано, что у людей, страдающих ГЭРБ, качество жизни, обусловленное состоянием
здоровья, может снижаться в такой же мере, как при стенокардии. Регулярно
повторяющаяся изжога – тревожный симптом, требующий немедленного обращения к
специалисту.
– Какие основные факторы развития ГЭРБ Вы можете назвать?
– К развитию ГЭРБ приводит ряд факторов. Это генетическая предрасположенность,
слабость кардиального сфинктера, прием некоторых препаратов, воспалительные
заболевания желудка, физическое перенапряжение, переедание и нездоровое питание,
курение. Одним из звеньев в цепочке патогенетических факторов, способствующих
развитию ГЭРБ, может быть хеликобактерная инфекция. Развитие грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы, как правило, способствует развитию эзофагита за счет
заброса в пищевод кислого и смешанного рефлюктата. При этом заброс смешанного
рефлюктата наиболее опасен, поскольку кислота и желчь при смешивании потенцируют
действие друг друга. Кроме того, нельзя недооценивать фактор стресса. Доказано,
что изменения психоэмоционального состояния пациентов лежат в основе большинства
патологий, связанных с нарушением моторики ЖКТ.
– Как можно диагностировать это заболевание?
– Классическим методом диагностики ГЭРБ является фиброгастродуоденоскопия с
хромоэндоскопией. Окрашивание слизистой оболочки метиленовым синим позволяет
выявить такое осложнение ГЭРБ, как пищевод Барретта. Вместе с тем в большинстве
случаев врач-практик может выявить заболевание на основании тщательного
клинического расспроса. Анализа жалоб пациента часто бывает достаточно для
установления диагноза (при отсутствии тревожных симптомов, являющихся прямым
показанием к гастроскопии). Важным методом является также проведение рН-метрии
пищевода. Может использоваться так называемый ИПП-тест, состоящий в том, что
пациенту назначают пробный недельный курс антисекреторного препарата в
стандартной дозировке. При наличии ГЭРБ симптомы, беспокоящие пациента, либо
исчезают, либо значительно смягчаются.
– На чем основана терапия ГЭРБ?
– Лечение этой патологии – длительный и трудоемкий процесс, который часто
осложняется тем, что пациенты долгое время не обращаются к врачу, и нам
приходится иметь дело уже с осложнениями. Выбор терапии определяется формой ГЭРБ
и тяжестью рефлюкс-эзофагита. Поскольку развитие ГЭРБ тесно связано с образом
жизни человека, лечение не будет эффективным без его коррекции, включающей
диетическое питание и отказ от вредных привычек. Так, в этом году опубликованы
данные американского исследования, доказывающие связь между нездоровым питанием
и повышением риска развития пищевода Барретта (Gastroenterology. – 2008. – № 1.
– С. 11-15).
Проблема ГЭРБ имеет междисциплинарный характер. Пациенты, страдающие этой
патологией, часто встречаются в практике гастроэнтерологов, терапевтов, семейных
врачей, реже – в практике хирургов. В частности, самые тяжелые формы ГЭРБ
требуют хирургического вмешательства. Например, лапароскопическая продленная
вертикальная гастропластика с фундопликацией делает возможным формирование из
тканей пациента специальной запирающей манжеты между желудком и пищеводом,
препятствующей рефлюкс-эффекту.
Основным классом препаратов, применяемых при ГЭРБ, являются ингибиторы протонной
помпы (ИПП) – омепразол, рабепразол, пантопразол и другие. Кроме того, могут
использоваться препараты, нормализующие моторику ЖКТ. ИПП наиболее эффективны
среди всех антисекреторных средств, чем и обусловлено их лидирующее положение в
лечении кислотозависимых заболеваний. ИПП избирательно накапливаются в кислой
среде секреторных канальцев париетальной клетки, где переходят в активную форму
и блокируют работу фермента Н+/К+-АТФазы, оказывая влияние на конечный этап
образования соляной кислоты. Важно отметить, что концентрация действующего
вещества в париетальных клетках в 1000 раз превышает концентрацию препарата в
крови. При назначении лекарственных средств этой группы учитывают так называемое
правило Белла: для эффективного устранения симптомов ГЭРБ и воздействия на
воспалительно-эрозивные изменения эзофагеального эпителия необходимо
поддерживать уровень рН в пищеводе на уровне выше 4,0 в течение минимум 16 ч в
сутки.
В настоящее время омепразол является часто употребляемым ИПП в мире. Ежедневное
применение препарата в стандартной дозировке 20 мг позволяет снизить
интрагастральную кислотность на 80%, причем его использование обеспечивает
эффективное угнетение как базальной, так и стимулированной секреции кислоты
независимо от типа стимула.
– Чем отличаются различные лекарственные формы омепразола, представленные на
фармрынке Украины?
– Отличительной особенностью субстанции омепразола является низкая
кислотоустойчивость. В результате препарат частично разрушается в кислой среде
желудка, еще до попадания в тонкий кишечник, где происходит его всасывание. С
целью устранения этого недостатка производители препарата выпускают защищенные
формы омепразола с энтеросолюбильным покрытием. Однако этот защитный механизм,
эффективный в отношении желудочного сока, обладает другим негативным свойством –
в силу своего химического влияния энтеросолюбильная оболочка способна разрушать
действующее вещество, для защиты которого была создана. В настоящее время мы
располагаем лекарственной формой омепразола, которая отвечает необходимым
характеристикам. В препарате Гасектм Гастрокапс использована специально
разработанная двойная оболочка, защищающая омепразол не только от кислоты
желудочного сока, но и от собственной энтеросолюбильной оболочки. Наличие
двойного покрытия капсулы обеспечивает стабильность омепразола и проявление его
максимальной активности. Кроме того, с целью обеспечения длительной
физико-химической стабильности препарата во внешней среде Гасектм Гастрокапс
упакован в специальные флаконы с поглотителем влаги на колпачке. Таким образом,
атмосферная влага, попадающая во флакон при открытии, полностью абсорбируется,
защищая препарат от прямого контакта с нежелательной средой.
Было доказано, что уровень стабильности омепразола при хранении в
неблагоприятных условиях (при температуре 40°С и влажности 75%) за 6 мес
оставался порядка 70%, тогда как уровень стабильности незащищенного препарата
при равных условиях составил всего 10%. Технология, использованная в
производстве препарата, запатентована сертификатами Европейского Союза и США,
подтверждающими инновационность и высокую технологичность препарата.
Среди его отличительных характеристик – наличие двух форм выпуска, содержащих 20
и 40 мг омепразола соответственно. Это дает дополнительные преимущества при
назначении лечения. Влияние ИПП на кислотную продукцию и рН дозозависимо,
поэтому доза препарата подбирается индивидуально. Так, в период обострения
назначается Гасектм Гастрокапс в дозировке 40 мг (один раз в сутки), что
позволяет достичь более сильного угнетения секреции соляной кислоты и быстрее
облегчить неприятные симптомы. При достижении улучшения дозировку препарата
снижают до 20 мг. Кроме того, Гасектм Гастрокапс в дозировке 20 мг используют в
схемах поддерживающей и антихеликобактерной терапии. В период ремиссии назначают
различные схемы поддерживающей терапии Гасеком Гастрокапс (терапия в режиме «по
требованию», прерывистый курс, терапия «выходного дня»), которые дают
возможность максимально приспособиться к индивидуальным особенностям пациента и
его образу жизни.
В связи с этим мы можем рекомендовать препарат Гасектм Гастрокапс для лечения
кислотозависимых заболеваний ЖКТ, в том числе ГЭРБ. Высокая эффективность Гасека
Гастрокапс объясняется наличием двойной оболочки, защищающей действующее
вещество от разрушения.
Подготовила Катерина Котенко