27 березня, 2015

Рак щитовидной железы: проблемы диагностики и лечения

Алексей Георгиевич Гончар – Насколько актуальна проблема рака щитовидной железы (РЩЗ) для Украины?
– Заболеваемость РЩЗ в структуре заболеваемости злокачественными опухолями различных локализаций и согласно канцер-регистру Украины занимает лишь 14-е место (2,2%). В то же время за последнее десятилетие отмечается резкий прирост заболевших РЩЗ. Так, в начале 80-х годов, до чернобыльской аварии, заболеваемость этой патологией в Украине составляла 1,0-1,5 на 100 тыс. населения, а сегодня этот показатель составляет 4,7 на 100 тыс. населения. Тревожит и высокая смертность до года среди впервые выявленных больных. В Украине в 2007 г. она составила 12,6 (наивысший показатель в Донецкой области –16,2).
По прогнозам Министерства здравоохранения Украины предполагается дальнейший рост заболеваемости РЩЗ, особенно среди пострадавших вследствие чернобыльской катастрофы.
К сожалению, до сих пор около трети всех случаев РЩЗ выявляются в запущенной стадии заболевания, хотя эта патология относится к наружным локализациям опухолей и зачастую хорошо визуализируется. Неудовлетворительны и результаты пятилетней выживаемости больных РЩЗ в Украине – 70,1% (для сравнения: в США этот показатель 96,0%).
Сложившаяся ситуация обусловила необходимость создания в составе ДОПЦ отделения онкоэндокринологии, главными функциональными задачами которого являются диагностика и лечение больных с опухолями щитовидной железы в Донецкой области.

– Каким должен быть алгоритм обследования больного с подозрением на РЩЗ?
– Заподозрить наличие злокачественного новообразования в щитовидной железе позволяют в первую очередь жалобы больного, анамнез и первичный осмотр с пальпацией органов шеи. К сожалению, большинство образований щитовидной железы, таких как зоб, аденома, киста, сопровождаются такими же жалобами, как и рак. А специфические симптомы, характерные для РЩЗ, появляются лишь на поздних стадиях заболевания и обусловлены распространением опухоли на предлежащие к щитовидной железе анатомические структуры. В связи с этим врач, обнаружив симптомы гипо- или гипертиреоза, визуальное или пальпаторное увеличение щитовидной железы, обязан направить пациента на ультразвуковое исследование шеи и лабораторные тесты, включающие исследование гормонального статуса: определение содержания тиреотропного гормона, свободного тироксина в крови, а также опухолевого маркера – тиреоглобулина. При наличии в ткани щитовидной железы очаговых образований, превышающих 5 мм, больным обязательно следует провести тонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ), которая в большинстве случаев позволяет выявить наличие или отсутствие злокачественных клеток в опухолях щитовидной железы. Специфичность метода, по данным различных авторов, колеблется от 78,8 до 90,6%.
При наличии распространенного заболевания для исключения связи опухоли с соседними структурами, распространения процесса на сосудистый пучок необходимо выполнить допплеровское исследование сосудов, компьютерную и магнитно-резонансную томографию шеи.

– Каковы основные методы лечения больных РЩЗ?
– В Украине выработаны и внедрены в клиническую практику стандарты по лечению злокачественных новообразований основных локализаций, в том числе и щитовидной железы. Согласно последним, лечение рака указанной локализации должно быть комплексным.
Основным методом терапии большинства очаговых образований щитовидной железы является оперативное вмешательство, так как добиться 100% подтверждения диагноза в ряде случаев не представляется возможным. Особенно это относится к быстрорастущим опухолям, образованиям с мультифокальным ростом, наличием кальцинатов и выраженной пролиферацией эпителия щитовидной железы.
Минимальным хирургическим вмешательством, выполняемым по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы или при подозрении на него, является гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Этот вид оперативного вмешательства позволяет получить достаточное количество ткани для срочного (в течение 30 мин), а впоследствии окончательного гистологического диагноза. Подобный объем удаляемых тканей возможен только при наличии ряда факторов: высокой степени дифференциации опухоли размером ≤1,0 см, отсутствии регионарных и отдаленных метастазов и семейного анамнеза. Во всех остальных случаях показана тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия с диссекцией лимфоузлов VI уровня, а при наличии увеличенных лимфатических узлов – также одно- или двухсторонняя фасциально-футлярная лимфаденэктомия.
Следующим этапом в лечении дифференцированных форм РЩЗ (папиллярной и фолликулярной карциномы) является лечение радиоактивным йодом. Этот метод терапии основывается на способности данных видов опухоли щитовидной железы накапливать радиоактивный йод ¹³¹I. Лечение радиоактивным йодом также относится к эффективным методам дополнительной послеоперационной терапии.
Наружное облучение при дифференцированных опухолях щитовидной железы применяется редко, так как в связи с возможностью повреждения окружающих тканей доза облучения, которая может быть применена при телегамматерапии, ограничена 60 Гр, тогда как радиоабляционные дозы ¹³¹I могут превышать 300 Гр. Однако при опухолях, не поглощающих радиоактивный йод, – недифференцированных формах РЩЗ – применение дистанционной лучевой терапии оправдано. Телегамматерапию применяют при неоперабельном местнораспространенном дифференцированном РЩЗ.
К химиотерапии в этом случае прибегают как к последнему средству лечения больных с неоперабельными опухолями и отдаленными метастазами РЩЗ. Чаще всего с этой целью используют доксорубицин, хотя имеется опыт использования этопозида, цисплатина, блеомицина как в монотерапии, так и в комбинированных схемах.
Следующим этапом комплексного лечения больных РЩЗ является супрессивная гормонотерапия с использованием свободного тироксина. Как правило, применяется левотироксин в заместительной дозе 75 мг/м² поверхности тела. При выборе препаратов левотироксина следует отдавать предпочтение тем средствам, при применении которых исключаются реакции непереносимости вспомогательных веществ. В частности, в Украине с 2007 г. успешно используется единственная лекарственная форма препарата левотироксина, не содержащая лактозы (что важно при непереносимости этого углевода), – L-тироксин («Берлин-Хеми»).
Целью супрессивной терапии является снижение продукции тиреотропного гормона гипофизом и достижение концентрации последнего в сыворотке крови на уровне 0,1 нмоль/л. В такой концентрации тиреотропный гормон не вызывает стимуляцию выработки тироксина и, следовательно, активацию остаточной тиреоидной ткани, в результате чего подавляется развитие субклинических метастазов РЩЗ.

– Что препятствует ранней диагностике и своевременному лечению РЩЗ?
– Изучением этой проблемы в Донецкой области мы начали заниматься в 2003 г. Было обнаружено, что как годичная, так и пятилетняя выживаемость в нашем регионе несколько выше, чем в целом по Украине. В связи с этим был проведен ретроспективный анализ, для которого были отобраны 150 человек, впервые заболевшие РЩЗ в 2003 г. В результате было выяснено, что большинство больных обратились за медицинской помощью самостоятельно; лишь у 24,7% опухоль была обнаружена во время профилактического осмотра, что свидетельствует о недостаточной онконастороженности при осмотре больных, обращающихся в поликлинику к врачам общеклинического профиля. Двадцать пять (16,5%) больных РЩЗ наблюдались у эндокринологов по месту жительства от 3 до 9 мес, при этом большинство из них получали лечебную дозу L-тироксина от 50 до 100 мг/сут.
При лечении этой категории больных также был допущен ряд ошибок. Так, комбинированную терапию получали лишь 36,3% пациентов (в идеале такое лечение должны получать до 80-90% больных). Радикально прооперировано 72 больных, причем из них лишь 31 пациент оперирован в нашем специализированном отделении, остальные 41 – в хирургических отделениях общего профиля, где зачастую операции выполнялись в неполном объеме и нередко под местной анестезией.
В связи с вышеизложенным был предложен такой алгоритм.
1. Регулярный мониторинг пациентов с высоким риском развития РЩЗ.
2. Обязательная консультация онколога пациентов с выявленными узловыми образованиями щитовидной железы.
3. Обязательная ТИАБ под контролем УЗИ при наличии узловых образований щитовидной железы.
4. Обязательная интраоперационная морфологическая оценка опухоли щитовидной железы.
5. Выполнение радикальных по объему оперативных вмешательств.
6. Лечение РЩЗ в условиях специализированного учреждения, в котором можно обеспечить комбинированную и комплексную терапию больных в полном объеме.

– Какие возможности профилактики и лечения опухолей щитовидной железы существуют в вашем отделении?
– Эндокринологическое отделение создано на базе ДОПЦ и является его структурным подразделением. На сегодня ДОПЦ – один из крупнейших онкологических центров в Украине, имеющий уникальное научно-техническое обеспечение.
В распоряжении диагностической службы имеются пять аппаратов УЗИ последнего поколения, два спиральных томографа, ЯМР-томограф, мощное рентгенологическое оборудование. Центр располагает цитологической и гистологической лабораториями, оснащен криостатами последнего поколения, позволяющими проводить иммунофенотипирование опухолей. Таким образом, в диагностике опухолей щитовидной железы технических трудностей мы не испытываем. Ежегодно в стационаре ДОПЦ различные виды лечения получают более 15 тыс. пациентов. За 2007 г. было выполнено около 8 тыс. операций, при этом послеоперационная летальность составила лишь 1%.
Руководит клиникой хирург с мировым именем – академик АМН Украины, член президиума АМН, Заслуженный деятель науки Украины, профессор Григорий Васильевич Бондарь. Также в клинике работают такие знаменитые хирурги, как член-корреспондент АМН Украины, профессор Ю.В. Думанский, профессоры Ю.И. Яковец, В.Х. Башеев, А.Ю. Попович. Всего в ДОПЦ работают 11 докторов и 26 кандидатов медицинских наук, что позволяет обеспечивать лечение на высоком профессиональном уровне.

– Как осуществляется диагностика и лечение больных с опухолями щитовидной железы в ДОПЦ?
– Диагностика осуществляется на догоспитальном этапе в поликлиническом отделении, где проводится сбор жалоб, анамнеза, первичный осмотр, ультразвуковая диагностика, при необходимости ТИАБ под контролем УЗИ. Если больному показано оперативное лечение, он направляется в стационар – в эндокринологическое отделение, в котором в первый день проводятся общеклинические и биохимические анализы, исследуется ЭКГ; больной направляется на консультацию к анестезиологу. При отсутствии противопоказаний на второй день выполняется операция с обязательным гистологическим экспресс-исследованием с использованием криостата. При благоприятном течении раннего послеоперационного периода больные переводятся в отделение эндокринологии, где продолжают лечение. Как правило, они нуждаются в адекватном обезболивании, антибиотикотерапии, перевязках в течение 3-4 сут. Для адекватного обезболивания с целью снижения применяемой дозы наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде в последнее время применяются новые современные препараты из группы ненаркотических анальгетиков – декскетопрофен (Дексалгин^{^®} по 2 мл). Появление этого препарата дало возможность практически полностью отказаться от назначения наркотических анальгетиков. Для купирования болевого синдрома, как правило, вполне достаточно 5-6 инъекций Дексалгина в течение 2-3 дней.
Если больные попадают к нам в тяжелом состоянии с выраженной сопутствующей патологией, местнораспространенными опухолями щитовидной железы, проводится симптоматическая предоперационная терапия, при необходимости в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Также мы имеем возможность лечить пациентов в реанимационном отделении после расширенных операций на щитовидной железе, когда проводится резекция органов шеи. Как в пред-, так и в послеоперационном периоде широко используются препараты, улучшающие реологические свойства крови (особенно эффективны с этой целью препараты гидроксиэтилкрахмала – Рефортан^{^®} и Стабизол^®), при необходимости проводятся гемотрансфузии.
В отделении больные находятся в течение 7-8 дней до полного заживления раны и окончательного гистологического исследования, после чего в зависимости от патогистологического заключения им назначается необходимый вид комбинированного лечения.
К сожалению, в ДОПЦ нет возможностей для проведения радиойодтерапии, однако мы сотрудничаем с Институтом медицинской радиологии им. С.П. Григорьева АМН Украины и Днепропетровским центром лучевой диагностики и лучевой терапии. Больные, которым показана дистанционная лучевая терапия, переводятся в одно из трех радиологических отделений, где лучевая терапия проводится при помощи 2-линейных ускорителей (в Украине таких аппаратов всего три). При необходимости назначается иммунохимиотерапия.
В настоящее время ведутся переговоры о приобретении ДОПЦ гамма-камеры III поколения, что позволит в ближайшем будущем проводить радиойодтерапию в нашем центре.

Подготовила Елена Николаева

Номер: № 17/1 Жовтень - Тематичний номер «Онкологія»