27 березня, 2015

Академик Юрий Зозуля: «Правильно подобрав комплекс исследований, в настоящее время удается диагностировать практически любую опухоль головного и спинного мозга»

Юрий Афанасьевич Зозуля Благодаря стремительному развитию методов нейро- и радиохирургии в настоящее время становится возможным лечение некоторых ранее неизлечимых онкологических заболеваний. Это особенно актуально в связи с ростом в последние 10-20 лет заболеваемости онкопатологией головного мозга, а также распространенностью опухолей с атипической симптоматикой.
Об актуальных проблемах и достижениях в области диагностики и лечения новообразований нервной системы нашему корреспонденту рассказал всемирно известный нейрохирург, директор Института нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины, вице-президент АМН Украины, академик, доктор медицинских наук Юрий Афанасьевич Зозуля.

– Опухолевый процесс в нервной системе, безусловно, имеет свои специфические особенности. В чем они заключаются?
– Нейроонкология занимается не только злокачественными, но и доброкачественными опухолями, поскольку любое новообразование, развившееся в замкнутой полости черепа или позвоночного канала, приводит к серьезным нарушениям функций нервной системы. Компрессионное воздействие опухоли на те или иные центры мозга, повышение внутричерепного давления, связанное с пролиферативным процессом, непосредственно угрожают жизни человека, в связи с чем своевременное лечение доброкачественных новообразований чрезвычайно важно. Следует отметить, что доброкачественные опухоли нервной системы встречаются в 45-50% случаев.
Если же говорить о специфике злокачественных процессов, то для опухолей нервной системы характерно большое гистологическое разнообразие, что связано с неоднородностью строения исходной ткани. Причем особенности гистогенеза определяют как вариантность различных опухолей, так и степень их злокачественности. В связи с этим классификация, принятая в нейроонкологии, значительно отличается от общеонкологической и характеризуется наличием большого числа промежуточных вариантов. Это затрудняет коммуникацию между специалистами и влияет на правильность оценки эпидемиологических данных. В недалеком будущем предполагается создание единой международной классификации.

– Какие типы опухолей наиболее распространены?
– Самыми распространенными считаются менингиомы и глиомы. Менингиомы – это опухоли, развившиеся из оболочек головного и спинного мозга. Чаще всего они имеют доброкачественный характер роста, но существуют и атипические (анапластические) менингиомы, имеющие признаки как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. Среди опухолей этого генеза самыми опасными являются менингеальные саркомы.
Также достаточно широко распространены невриномы, развивающиеся из корешков спинномозговых и черепно-мозговых нервов. Характер роста такой опухоли зависит от ее происхождения. Так, невриномы, развивающиеся из шванновских клеток, как правило, доброкачественные, но участие в их развитии соединительнотканных элементов характеризуется атипией различной степени. Наиболее злокачественным вариантом подобной опухоли является фибросаркома.
Злокачественные процессы в ЦНС чаще всего развиваются в опорных тканях – олигодендроглии и астроглии. Особенностью этих новообразований является инфильтративный рост, что обусловливает возникновение существенных трудностей при их удалении. Глиобластомы – наиболее опасный вариант злокачественной опухоли глиального происхождения и наиболее часто встречающаяся форма нейроонкопатологии у взрослых. У детей наиболее доброкачественной и часто встречающейся опухолью является медуллобластома.

– В чем состоят основные проблемы при диагностике опухолей ЦНС?
– Долгое время диагностика опухолей основывалась на оценке клинических проявлений и неврологических признаков очагового поражения тех или иных участков нервной системы. Огромную роль в повышении распознаваемости опухолей ЦНС сыграло появление нейровизуализирующих методов исследования. К ним относятся рентгенография, ангиография, а также компьютерная, магнитно-резонансная, фотонная и позитронно-эмиссионная томографии. Правильно подобрав комплекс исследований, в настоящее время удается диагностировать практически любую опухоль головного и спинного мозга. Основные сложности диагностики связаны с отсутствием неврологической симптоматики на ранних этапах развития патологии. В таком случае перспективны нейроиммунологические методы.

– Каковы особенности хирургических методов лечения нейроонкопатологий?
– Основополагающий принцип нейрохирургии как таковой связан с особенностями организации нервной системы. Удаление пораженной ткани должно сопровождаться минимальным повреждением соответствующих смежных мозговых структур, артериальных сосудов и венозных коллекторов. В противном случае хирургическая операция может вызвать серьезные нарушения, приводящие к недопустимому ухудшению качества жизни пациента. Поэтому основополагающим принципом, определяющим развитие методов нейрохирургии, является минимизация воздействий, связанных с тем или иным оперативным вмешательством.
Соблюдение этого принципа возможно благодаря развитию микронейрохирургии, предполагающей использование операционных микроскопов с большой разрешающей способностью и глубиной фокусного расстояния. Предпосылкой для проведения малоинвазивных вмешательств является точное знание локализации опухолевого очага, обеспеченное с помощью нейронавигационных систем. Располагая всей диагностической информацией, такие электронные системы осуществляют контроль над точностью хирургического воздействия. Малоинвазивные стереотаксические операции проводятся при отображении в трехмерном пространстве здоровых и пораженных участков мозга. Навигационные системы позволяют с максимальной точностью определить локализацию опухоли и наилучший путь проникновения. В данном случае степень погрешности минимальна, поскольку на дисплеях в реальном времени отображаются все манипуляции хирурга, планируется путь продвижения к зоне опухоли, а также объем ее удаления. В результате минимизируется негативное воздействие на прилежащие здоровые ткани мозга, значительно сокращается время операции и улучшается прогноз.

– От каких факторов зависит уровень сложности тех или иных операций?
– Особенности хирургического вмешательства определяются происхождением, размерами и степенью злокачественности конкретной опухоли, а также зависят от ее локализации. Так, при расположении опухолевого очага в основании черепа, в области ствола мозга или гипофиза возможно проведение малоинвазивного транссфеноидального оперативного вмешательства, при котором проникновение к пораженным отделам мозга осуществляется через придаточные пазухи носа. Чаще всего такие операции проводятся при аденомах гипофиза. Специфика и сложность лечения пациентов с новообразованиями гипофиза состоит в серьезном воздействии опухолевого процесса на эндокринную систему организма. Лечение таких больных, помимо удаления самой опухоли, включает комплекс мероприятий, направленных на устранение эндокринных нарушений.

– Каковы позиции Института в детской нейрохирургии?
– У нас работают два отделения, занимающиеся соответственно детской нейроонкологией и детской нейротравмой. Разнообразие онкопатологий нервной системы у детей довольно велико, причем опухоли, как правило, имеют злокачественный характер. Это медуллобластомы (самые распространенные опухоли у детей), а также лимфомы и глиомы, в том числе врожденные опухоли, например краниофарингиомы, находящиеся в области гипофиза и связанные с нарушениями эмбриональной закладки. Такие опухоли быстро растут и чаще всего диагностируются на поздних этапах.
Методы лечения детских новообразований имеют некоторые специфические особенности. Опухолевый очаг часто приводит к нарушению оттока ликвора и развитию гидроцефалии, в связи с чем у детей наряду с онкологическими актуальны ликворошунтирующие операции, при которых создаются пути искусственного отведения спинномозговой жидкости.

– С какого возраста можно проводить подобные операции?
– Мы оперируем даже детей в возрасте до года. Вместе с тем нужно учитывать, что такая патология является врожденной и может быть обнаружена еще на этапе внутриутробного развития. При этом ранняя диагностика развития опухоли у плода оставляет возможность прерывания беременности.

– С чем связано возникновение подобных опухолей?
– Внутриутробные онкопатологии во многом связаны с наследственными факторами, то есть с наличием хромосомных аберраций в геноме родителей. В некоторых случаях такие генетические нарушения могут способствовать мутациям онкологического характера.

– На сегодня во всем мире активно развиваются методы лучевой терапии. В чем преимущества радиохирургических вмешательств?
– Действительно, радиохирургия является одним из приоритетных направлений в современной нейроонкологии. Применение лучевых установок позволяет проводить лечение опухолевых образований без какого-либо оперативного вмешательства. Первая в истории радиохирургическая установка, названная «гамма-нож», была разработана шведским нейрохирургом Ларсом Лекселем в 1950 г. Это устройство представляет собой полусферический шлем, в который сквозь 201 направляющее отверстие подается радиоактивное излучение от изотопа кобальта-60. Планирующее устройство аппарата обеспечивает фокусировку g-лучей в очаге поражения и предотвращает попадание окружающих тканей в зону радиохирургического воздействия. Это возможно благодаря трехмерному отображению зоны патологического процесса.
Лечение гамма-ножом относительно безопасно, не требует дальнейшего хирургического вмешательства и длительной госпитализации. Недостатком таких установок являются ограничения, касающиеся объема опухоли и их локализации. Так, гамма-нож позволяет воздействовать исключительно на головной мозг; опухоли, объем которых превышает 3 см, лечению этим методом не подлежат.
Современные лучевые установки имеют сходный принцип действия, включающий определение в трехмерном пространстве опухолевого очага и путей прохождения излучения, но лучевая энергия создается путем трансформации электрической энергии в линейном ускорителе. Пучки электронов фокусируются в зоне поражения, вызывая разрушение опухолевых клеток, при этом окружающие ткани защищены коллиматорами.
Линейные ускорители позволяют удалять новообразования различной локализации – мишенью воздействия могут быть опухоли головного и спинного мозга, а также различных внутренних органов. В случае развития метастазов появилась возможность одновременного последовательного облучения различных зон мозга и даже первичного очага опухолевого процесса. Помимо радиохирургического вмешательства, линейные ускорители приспособлены для проведения лучевой терапии с большой точностью воздействия.

– Как известно, в этом году Институт нейрохирургии вместо запланированного гамма-ножа приобрел первый в Украине стереотаксический линейный ускоритель. Связано ли это с указанными преимуществами линейного ускорителя?
– Приобретению установки предшествовал длительный анализ всех «за» и «против». Также мы учитывали опыт зарубежных коллег. Например, в США активно используется 70 линейных ускорителей, в то время как гамма-ножи уже не приобретаются. На наш взгляд, линейный ускоритель, обладающий более широким спектром возможностей, является наиболее целесообразным выбором для Украины. Монтаж установки запланирован на ближайшие месяцы, к концу года ожидается введение в эксплуатацию. Это большое событие для отечественной медицины, ведь адекватная эксплуатация ускорителя позволит в 4-5 раз увеличить объем проводимого нами лечения. Вместе с тем функционирование радиохирургической установки ставит перед нами новые непростые задачи. Прежде всего, возникает необходимость в затратах на дополнительное оборудование и подготовку специалистов, способных обеспечивать настройку и техническое обслуживание сложнейшего прибора. Финансовые затраты на лечение, которое в европейских странах обходится приблизительно в 12-15 тыс. долларов, мы рассчитываем существенно уменьшить для больных за счет бюджетных средств.

– Как вы оцениваете роль других методов противоопухолевой терапии?
– Проблема лечения злокачественных опухолей нервной системы является общебиологической и не может быть решена только хирургическим путем, ведь само по себе оперативное вмешательство обеспечивает лишь продление жизни пациента. В каждом конкретном случае необходим комплексный подход с учетом всех особенностей течения болезни. Например, оперативное вмешательство дополняется облучением, иммуно- и химиотерапией.
Во многих случаях требуется заместительная терапия гормонами. Помимо аденом гипофиза, влияющих на эндокринную систему, гормонозависимый характер имеет ряд других опухолей ЦНС.
Кроме того, в комплексную терапию отдельных видов опухолей обязательно входит противовирусное лечение. Вирус-ассоциированные опухоли имеют преимущественно злокачественный характер и глиальное происхождение. Известно, что около 20% глиобластом сопровождаются вирусной контаминацией. Таким образом, различные методы лечения эффективно дополняют друг друга.

– Расскажите о научных работах, которые проводятся в Институте нейрохирургии. В каких направлениях ведутся исследования?
– Мы занимаемся исследованиями в области системной и регионарной химиотерапии, разработкой методик нейроиммунологических, эндоваскулярных и геннотерапевтических воздействий, владеем всеми методами нейрохирургических вмешательств. Совместно с Институтом молекулярной биологии и генетики НАН Украины исследуем генетические механизмы возникновения глиом головного мозга. Результатом многолетней совместной работы стала изданная в этом году монография, подробно освещающая эту проблему.
Одно из актуальных направлений в химиотерапии, которое также разрабатывается в нашем Институте, касается вопросов подведения максимальной концентрации активного вещества непосредственно к опухолевому очагу. Хорошие результаты получены при введении в зону поражения специального баллона, содержащего химиотерапевтический препарат. Эндоваскулярные методики открывают возможности доступа к очагу поражения через сосудистое русло.
Институт нейрохирургии тесно сотрудничает с ведущими специалистами мира. Членство в различных международных ассоциациях и присутствие украинских делегаций на всех крупных специализированных форумах обеспечивают постоянный обмен опытом и повышение квалификации отечественных специалистов.

Подготовила Катерина Котенко

Номер: № 17/1 Жовтень - Тематичний номер «Онкологія»