27 березня, 2015
Детская нейроонкология: состояние и перспективы
При этом следует отметить, что к учетным показателям нейроонкологической
заболеваемости не отнесены доброкачественные опухоли, составляющие около
половины всех опухолей ЦНС у детей, а также опухоли, включенные в группу
эндокринных поражений (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, пинеаломы, герминомы).
С учетом всех опухолей, относящихся к компетенции нейрохирургов, частота
опухолей ЦНС у детей составляет 2-5% и имеет тенденцию к росту. Это
соответствует показателям в разных странах: в Украине – 3,7-4,1%, США –
2,3-2,7%, Японии – 2-3,4%, Западной Европе – 2-5% [2-4].
Распределение больных по годам с учетом количества злокачественных опухолей
мозга, находившихся на лечении в Институте нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН
Украины, представлено на рисунке 1. Заметный рост заболеваемости после 1985 г.,
отмеченный в Украине, констатируется во всех странах и преимущественно
связывается с улучшением диагностики благодаря внедрению в практику компьютерной
(КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Однако в Украине эта тенденция
сохраняется, несмотря на значительное уменьшение детской популяции. Обращает на
себя внимание и стабильное соотношение злокачественных и доброкачественных форм
опухолей за весь период наблюдения с тенденцией увеличения злокачественных форм
новообразований в последнее десятилетие. Так, процент злокачественных форм в
1975-1979 гг. составил 43,2%, 1980-1984 гг. – 40,9%, 1985-1989 гг. – 45,1%,
1990-1994 гг. – 36,7%, 1995-1999 гг. – 42,4%, 2000-2005 гг. – 46,8%.
Гистологическое разделение между злокачественными и доброкачественными опухолями
ЦНС не всегда соотносится с клиническими проявлениями опухоли, особенно это
касается опухолей головного мозга. В зависимости от локализации и размеров
опухоли некоторые интракраниальные опухоли, которые классифицируются как
доброкачественные, имеют стремительные клинические проявления, например
кистозные астроцитомы мозжечка, краниофарингиомы. И, наоборот, некоторые
опухоли, классифицируемые как злокачественные, могут не требовать хирургического
лечения и имеют незначительные клинические проявления, например пилоцитарные
астроцитомы зрительных путей.
Гистологические варианты опухолей головного мозга у детей представлены в
таблице. Среди всех опухолей ЦНС у детей около 80% составляют внутримозговые
нейроэктодермальные опухоли с превалированием астроцитом, медуллобластом и
эпендимом.
При анализе больных по полу существенных различий не отмечается, однако при
анализе возрастных групп обнаружены отличия, характерные для разных
гистологических форм опухолей, а также общие тенденции, связанные с возрастом
пациентов, но независимые от гистологии опухолей. Средняя встречаемость опухолей
ЦНС слегка варьирует от младенцев (3,7%) до 7 лет (3,5%). В возрасте от 7 до 10
лет встречаемость опухолей ЦНС снижается на 40% и составляет около 2,1%, у детей
в возрасте 11-17 лет – остается постоянной, в возрасте 18 лет – незначительно
уменьшается.
Пик встречаемости астроцитом приходится на 5-летний возраст (2,1%), второй пик
наблюдается в возрасте 13 лет (1,9%). Уровень встречаемости примитивных
нейроэктодермальных опухолей стабильный от младенцев до возраста 3 лет (1,2%) и
затем постепенно снижается. Уровень встречаемости эпендимом наиболее высок в
возрасте до 3 лет, пик приходится на второй год жизни (0,9%).
Выживаемость детей с опухолями мозга зависит от ее размеров и локализации
гистоструктуры, общего состояния ребенка и качества оказания медицинской помощи.
Успехи в детской онкогематологии (5-летняя выживаемость достигается почти в 70%
случаев) вывели нейроонкологию на первое место среди причин смерти детей с
онкологическими поражениями. Выживаемость повышается с увеличением возраста
детей.
При анализе онкологических поражений нервной системы большинство исследователей
разделяют наблюдения по локализационному и гистологическому принципам или
совмещают их, что наиболее целесообразно и соответствует современным профильным
рекомендациям. При этом выделяют субтенториальные и супратенториальные опухоли,
которые подразделяются на гемисферные и опухоли средней линии. Каждой
локализационной группе присущи свои гистологические виды опухолей. Анализ
литературы за последнее десятилетие позволяет говорить о четкой тенденции в
развитии детской нейроонкологии в направлении расширения показаний к
хирургическому лечению опухолей особо сложных локализаций (ствол мозга,
подкорковые структуры, III желудочек, шишковидная область). Радикальность
операций увеличилась благодаря усовершенствованию технической оснащенности
(микрохирургическая техника, ультразвуковые аспираторы-дезинтеграторы, лазер);
получает распространение лучевая хирургия (гамма-нож, кибер-нож, линейные
ускорители); значительно возросла частота применения комбинированных методов
лечения (лучевая, химио-, иммунотерапия). Все это обеспечило снижение уровня
послеоперационной летальности и увеличение продолжительности жизни больных.
Астроцитомы области задней черепной ямы – одна из наиболее многочисленных групп
опухолей головного мозга у детей. Результаты их лечения определяются как
степенью анаплазии опухоли, так и локализацией в пределах задней черепной ямы,
то есть степенью вовлечения в процесс ствола мозга. Характерно, что опухоли
сугубо стволовой или стволово-медуллярной локализации, как правило, имеют низкую
степень анаплазии. Характер их роста определяет и тактику лечения. Диффузный
рост исключает возможность удаления опухоли либо позволяет произвести ее
биопсию, восстановить ликвороотток и создать временной резерв для проведения
лучевой или химиотерапии. В нашей практике послеоперационная летальность у детей
с опухолями ствола мозга составила 8,6% наблюдений.
Значительно лучшие результаты получены при лечении гемисферных астроцитом
мозжечка. Тотальное удаление опухолей достигается в 50-89% случаев, что в
большинстве наблюдений обеспечивает благоприятный ближайший и отдаленный
результаты. Однако при астроцитомах III ст. злокачественности, как и при
нерадикальном удалении опухоли из-за ее врастания в ствол мозга, широко
используются методики комбинированного лечения – фракционная лучевая терапия и
различные протоколы химиотерапии. При астроцитомах мозжечка I-II ст. анаплазии и
тотальной резекции опухоли 5-летняя выживаемость достигается в 95% случаев, при
субтотальной – в 75%. При астроцитомах III cт. анаплазии 5-летняя выживаемость
колеблется от 15 до 56%. На нашем материале распространение опухолей в ствол
мозга выявлено в 28% случаев, срединную локализацию процесса с распространением
опухоли в IV желудочек – у 87,6% больных. Во всех случаях мы стремились к
радикальному удалению опухолей с послеоперационным КТ или МРТ-контролем;
ограничивало объем удаления врастание опухоли в ствол мозга. Тотальное удаление
было произведено в 64,4% наблюдений, субтотальное – в 34,1%, биопсия – в 1,5%.
Послеоперационная летальность составила 8,1%. При гемисферных глиомах она
составила 2,3%, срединной локализации – 14,2%, при этом в большинстве случаев
наблюдалось вовлечение в процесс ствола мозга. При тяжелом предоперационном
состоянии больных проведение хирургического вмешательства разделяли на два
этапа: ликворошунтирующую операцию, а после улучшения состояния – удаление
опухоли. Такая тактика обеспечила снижение послеоперационной летальности при
опухолях, врастающих в ствол мозга, более чем в 2 раза.
При глиомах I-II ст. анаплазии и тотальном удалении 5-летняя выживаемость
составила 100% наблюдений. При субтотальном удалении с последующей лучевой и
химиотерапией этот показатель составлял 96,2%. Независимо от объема операции
используется комбинированная методика лечения. При этом оказалось, что
радикальность вмешательства не имеет значимого влияния на показатель 5-летней
выживаемости, равно как и вид химиотерапии. Качество жизни пациентов за 5-летний
период в 43% наблюдений было хорошим, в 54% – удовлетворительным, в 3% – плохим.
Главной причиной снижения качества жизни являлись стволовые нарушения,
обусловленные распространением опухоли на ствол мозга. Мозжечковая симптоматика
обычно купировалась в течение первого года после операции и существенно не
влияла на качество жизни больного.
Медуллобластомы мозжечка – вторая по частоте группа субтенториальных опухолей
мозга у детей. Результаты их лечения значительно улучшились после внедрения
комбинированного метода лечения, включающего хирургическое удаление опухоли,
лучевую и химиотерапию. Однако результаты зависят от многих факторов,
позволивших выделить среди больных с медуллобластомами две группы пациентов –
высокого и низкого риска. К факторам, определяющим больных в группу высокого
риска, относят возраст до 3 лет, размеры опухоли более 3 см в диаметре и
врастание ее в ствол мозга (Т2-Т4), наличие опухолевых клеток в ликворе или
метастазов (М1-М4), парциальное удаление или биопсию опухоли. Характерно, что
частота метастазирования опухоли по ликворным путям более чем в 2 раза выше в
младшей возрастной группе. Выживаемость и летальность в этих двух группах риска
очень разнятся. Так, по нашим данным, послеоперационная летальность при стадии
Т1 составила 1,8%, Т2 – 13,9%, Т3а – 14,7%, Т3b – 25,6%, Т4 – 30,7%. Пятилетняя
выживаемость при Т1 составила 66%, Т2 – 64,8%, Т3а –50,4%, Т3b – 43,7%, Т4 –
38,8%. Метастазирование на момент операции не влияло на послеоперационную
летальность, но негативно сказывалось на выживаемости (при отсутствии метастазов
5-летняя выживаемость составляла 53,5%, при наличии метастазов – 35,9%).
Радикальность удаления опухолей оказывала влияние на выживаемость, но не была
определяющим фактором. При тотальном удалении опухоли 5-летняя выживаемость
составила 56,7% наблюдений, субтотальном – 52,5%, частичном – 42,4%, биопсии –
40%.
Эпендимомы занимают третье место по частоте среди субтенториальных опухолей
мозга у детей. Распространение эпендимом в стволовые структуры ограничивает
возможности их радикального удаления, что негативно влияет на выживаемость,
несмотря на применение лучевой и химиотерапии. По нашим данным, эпендимомы
мозжечка составляют 10,6% всех опухолей головного мозга у детей и 17,3% опухолей
задней черепной ямы. В 70,6% случаев опухоли были доброкачественными. Учитывая
вовлечение в процесс ствола мозга, радикальность операций при эпендимомах
составила 8,8%. В большинстве случаев осуществлялось их субтотальное удаление.
Послеоперационная летальность составила 8,1% независимо от степени анаплазии
опухоли, радикальности операции и возраста больного. При этом, несмотря на
стандартность комбинированного лечения (лучевая, химиотерапия), отдаленные
результаты разнятся больше. При тотальном удалении опухолей 5-летней
выживаемости достигнуто в 72% наблюдений, при субтотальном – в 58,3%. Наихудшие
результаты 5-летней выживаемости получены у детей до 3 лет (18%), в старших
возрастных группах она увеличивается до 63,2%.
При супратенториальной локализации опухолей мозга у детей сохраняется тенденция
преимущественно срединного их расположения. Гемисферные супратенториальные
опухоли в основном представлены опухолями астроцитарного ряда и эпендимомами,
значительно реже встречаются другие формы. Результаты хирургического лечения
гемисферных опухолей непосредственно связаны с распространением их на
подкорковые структуры, то есть с ограничением радикального удаления и степенью
анаплазии опухоли. При тотальной резекции астроцитом I-II ст. анаплазии
10-летняя выживаемость отмечается в 80% случаев, 5-летняя выживаемость при
доброкачественных эпендимомах – в 60-80%. При частичном удалении
нейроэктодермальных опухолей I-II ст. анаплазии широко используется лучевая и
химиотерапия, что позволяет продлить жизнь больных, однако показатели 5-летней
выживаемости редко превышают 30%.
Особую группу супратенториальных глиом составляют астроцитомы области
зрительного бугра и оптико-гипоталамической области, встречающиеся в 5-12% всех
опухолей головного мозга у детей. Характерно, что только 12-15% астроцитом этой
локализации имеют признаки анаплазии, при этом около 70% доброкачественных
опухолей имеют кистозный компонент. По характеру роста эти глиомы в 15% случаев
имеют четко отграниченный рост, в 20% – экзофитный и почти в 50% – диффузный.
Распространение опухоли в жизненно важные структуры ограничивает возможность их
радикального удаления, которое не превышает 3-10% наблюдений. Применение в
послеоперационном периоде комбинированного лечения с использованием лучевой и
химиотерапии обеспечивает 5-летнее выживание не более чем в 30% наблюдений. При
опухолях зрительных нервов или хиазмы без роста в гипоталамическую область
радикальность операций значительно выше, летальность минимальная, а выживаемость
до 5 лет составляет практически 100%.
Эпендимомы супратенториальной локализации в 60-65% случаев являются
доброкачественными, однако распространение на жизненно важные структуры
ограничивает их радикальное удаление. Широкое применение при эпендимомах
различной степени анаплазии лучевой и химиотерапии положительно сказывается на
выживаемости, но определяющим фактором является радикальность операции. На нашем
материале во всех случаях, независимо от объема операции и степени анаплазии
опухоли, применялась тактика комбинированного лечения. Достичь 5-летней
выживаемости удалось в 46,1% наблюдений (при тотальном удалении – в 72,5%,
субтотальном – в 3,2%). При этом степень анаплазии опухоли негативно сказывалась
на отдаленных исходах (при доброкачественных опухолях 5-летняя выживаемость
отмечена в 99%, анапластических – в 6,6%).
Краниофарингиомы у детей представляют сложную в хирургическом плане группу
наблюдений, что связано с локализацией процесса в селлярной,
супрапараретроселлярной областях, тесной связью опухоли с прилежащими
гипоталамическими структурами, зачастую огромными размерами опухоли и частыми
рецидивами процесса. На нашем материале краниофарингиомы составили 6,8% всех
опухолей головного мозга у детей. Объем оперативных вмешательств определялся
размерами и распространенностью опухоли, которые влияли на возможность ее
радикального удаления и степень риска операции. Тотальное удаление было
произведено в 16,1% наблюдений (летальность – 10,3%), субтотальное – в 58,5%
(летальность – 11,6%), частичное с опорожнением кист и установкой резервуара для
химиотерапии – в 25,4% (летальность 10%). Пятилетняя выживаемость зафиксирована
в 76,2% наблюдений (при тотальном удалении – 100%, субтотальном – 72,5%,
частичном – 90%). За 5-летний период наблюдений признаков рецидива роста опухоли
после тотального удаления не отмечено. При субтотальном и частичном удалениях
признаки дальнейшего роста обнаружены в 67 и 93% наблюдений соответственно
(наиболее часто регистрировались явления кистообразования). За период наблюдения
не удалось четко установить положительного влияния лучевой терапии и
интратекального введения блеомицина (блеоцина) на выживаемость и частоту
рецидивов.
В последние годы актуальной проблемой детской нейроонкологии стало «омоложение»
пациентов: отмечается значительное увеличение количества детей первых лет жизни
с опухолями мозга. Диагностика опухолей с первых дней и месяцев жизни смещается
даже во внутриутробный период. Проведение МРТ и/или нейросонографии головного
мозга плода позволяют выявлять новообразования головного мозга уже в фетальном
периоде и планировать хирургическое лечение еще до рождения ребенка. На рисунке
2 представлен случай врожденной тератомы лобной области, оперированной на 16-й
день после рождения. В младшей возрастной группе наблюдается увеличение
количества злокачественных опухолей, которое превышает 50% наблюдений и имеет
тенденцию к росту. При этом опухоли часто достигают огромных размеров,
отсутствует специфическая симптоматика мозгового онкологического поражения, что
затрудняет раннюю диагностику, быстро наступает декомпенсация состояния,
пациенты плохо переносят интраоперационную кровопотерю, возникают сложности с
применением химио- и лучевой терапии.
На ранних стадиях заболевания специфическая симптоматика поражения мозга обычно
отсутствует. Имеет значение и низкая настороженность родителей и врачей разных
специальностей относительно онкологической патологии. Дети многие месяцы лечатся
по поводу гипертензионного синдрома, эпилептических приступов, гастритов,
диспепсий без применения нейровизуализирующих методов обследования. Это приводит
к позднему обращению больных к специалистам, когда опухоли достигают больших
размеров, часто в стадии ликворного метастазирования. Существуют сложности с
проведением иммуногистохимических исследований опухолей, что не позволяет
качественно использовать современные протоколы лечения больных. Отсутствует
четкая преемственность и единство подходов к комбинированному лечению
онкологической патологии у детей. Хирургическое лечение проводится в
нейрохирургических стационарах, химиотерапия – в гематологических отделениях,
лучевая терапия – в онкодиспансерах или онкобольницах. Определенные надежды на
улучшение качества помощи детям с нейроонкологическими поражениями связаны с
выполнением Государственной программы «Детская онкология», включающей раздел
«Детская нейроонкология».
Литература
1. Глиомы головного мезга / Под ред. Ю.А. Зозули. – К.: УИПК «Эксоб», 2007.
– 636 с.
2. Зозуля Ю.А., Пацко Я.В., Никифорова А.Н. Эпидемиологические исследования в
нейроонкологии: современное состояние в Украине и за рубежом // Вопросы
нейрохирургии. – 1998. – № 3. – С. 50-54.
3. Орлов Ю.А.Эпидемиология и результаты лечения опухолей головного мозга у детей
// Український нейрохірург. журнал. – 2000. – № 2. – С. 5-14.
4. Орлов Ю.А. Эффективность лечения опухолей головного мозга у детей //
Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2002. – № 1. – С. 53-63.
5. Breyer W.A. Epidemiologic impact of children with brain tumors // Childs Nerv.
Syst. – 1999. – V. 15. – P. 758-763.
6. Gurney J.G., Smith M.A., Bunin G.R. CNS and miscellantus intracranial and
intraspinal neoplasms // Ries L.A.G., Smith M.A., Gurney J.G. et al. (eds)
Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER
Program 1975-1995, National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. – 1999. –
P. 99-464.