Современные подходы к лечению хронического обструктивного заболевания легких Ежегодный съезд Европейского респираторного общества, октябрь 2008, Берлин, Германия

Большой интерес участников конгресса вызвала презентация результатов масштабного исследования UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium), в котором изучалась эффективность терапии тиотропием у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ). На презентации присутствовали ведущие специалисты в области легочной патологии, а также представители смежных специальностей.
По оценкам ВОЗ, в настоящее время 210 млн человек во всем мире страдают ХОЗЛ, при этом заболеваемость этой патологией продолжает расти.
Для того чтобы показать, что представляет собой жизнь человека, страдающего ХОЗЛ, доктор Rosemary Leonard представила видеоинтервью пациентов с ХОЗЛ.
Вот некоторые высказывания больных ХОЗЛ о влиянии заболевания на качество их жизни:
– это похоже на утопление, словно легкие наполняются водой;
– когда ты не можешь вдохнуть или выдохнуть, начинается головокружение, вплоть до потери сознания;
– в отличие от сердечного приступа это состояние сопровождает тебя каждый день;
– постоянный интенсивный кашель выводит из себя и мешает не только членам семьи, но даже соседям.
Доктор Chris Fehrenbach, выступая на презентации, наглядно продемонстрировал присутствующим, как себя чувствуют больные ХОЗЛ, попросив всех встать, задержать дыхание и походить на месте. Уже спустя несколько секунд большинство присутствующих были вынуждены прекратить эксперимент из-за удушья. Chris Fehrenbach отметил, что в таком состоянии больные проводят каждый день, зачастую не имея возможности облегчить симптомы.
Таким образом, улучшение качества жизни этих пациентов становится одной из основных задач терапии наряду с улучшением функции легких и снижением смертности от этого заболевания.
Профессор Claus Vogelmeier (Division of Pulmonary Diseases, Philipps University Marburg) разъяснил основные механизмы возникновения ХОЗЛ. В формировании заболевания имеют значение два аспекта: воспаление в бронхиолах и деструкция легочной ткани, называемая эмфиземой. У каждого пациента с ХОЗЛ можно найти оба эти нарушения в той или иной степени. Вследствие хронического воспаления и обструкции периферических дыхательных путей затрудняется и укорачивается выдох, происходит постоянное недоосвобождение альвеол от воздуха. Во время короткого неэффективного выдоха в них задерживается излишек воздуха, вследствие чего последующий вдох также не может быть полноценным. Толерантность к физическим нагрузкам резко снижается, поскольку больной не может углубить дыхание, минутный объем дыхания повышается только за счет увеличения его частоты. Увеличение частоты дыхания во время физической или эмоциональной нагрузки приводит к прогрессивному увеличению функциональной остаточной емкости легких и увеличению остаточного объема легких, в результате чего наблюдается прогрессирующее снижение емкости вдоха. В конечном итоге эти изменения приводят к развитию дыхательной недостаточности и артериальной гипоксемии. Все это значительно ухудшает качество жизни больного и сокращает ее продолжительность. На ранних стадиях в течение длительного периода времени заболевание протекает бессимптомно, поэтому пациенты не обращаются за помощью, несмотря на то что болезнь уже начала прогрессировать.
Согласно международным рекомендациям (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD, 2003) выделяют следующие стадии болезни.
І – легкое течение ХОЗЛ. Выраженная симптоматика отсутствует, отношение объема форcированного выдоха за 1 с и функциональной жизненной емкости легких (ОФВ₁/ФЖЕЛ) <70%. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно – значение ОФВ₁>80% от должных величин.
ІІ – среднетяжелое течение ХОЗЛ. ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%. Эта стадия характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%<ОФВ₁<80% от должных величин), при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания при физической нагрузке.
III – тяжелое течение ХОЗЛ. На этой стадии качество жизни пациента заметно ухудшается. Болезнь характеризуется дальнейшим ограничением воздушного потока (30%<ОФВ₁<50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями, ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%.
IV – крайне тяжелое течение ХОЗЛ. ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение; характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ₁<30% от должных величин или ОФВ₁<50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно развитие легочного сердца.
Международные руководства рекомендуют начинать терапию ХОЗЛ уже со II стадии, при этом лечение должно быть постоянным и длительным с использованием бронхолитиков пролонгированного действия. Этим критериям отвечает антихолинергический препарат длительного действия тиотропий, влияющий на главный обратимый механизм ХОЗЛ – холинергическую бронхообструкцию.
В связи с хроническим течением болезни и необходимостью длительного лечения одним из главных критериев, предъявляемых к проводимой терапии, является безопасность и хорошая переносимость назначаемых средств.
Однако самым важным событием презентации стало оглашение результатов крупнейшего международного многоцентрового рандомизированного плацебо контролируемого исследования UPLIFT, которые представил профессор Marc Decramer (Catholic University Hospital in Leuven, Belgium).
Исследование длительностью 4 года включало 5993 пациента с ХОЗЛ из 37 стран. Особенностью исследования стало использование поддерживающей терапии в полном объеме, за исключением ингаляционных антихолинергических препаратов. Больных рандомизировали на две группы: первой группе в дополнение к основной терапии назначили 18 мкг тиотропия (Спирива^®) 1 раз/сут, пациенты второй группы получали плацебо.
Дизайн исследования UPLIFT по сравнению с другими моделирует в большей степени повседневный терапевтический режим больных, поскольку все пациенты продолжали принимать назначенную ранее медикаментозную терапию, кроме ингаляционных антихолинергических препаратов. Это является новым и чрезвычайно ценным опытом, поскольку ранее такие исследования не проводились. Средний возраст пациентов составлял 65 лет, 30% из них были курильщиками, 45% всех исследуемых имели II стадию ХОЗЛ. Это позволило получить широкий спектр данных относительно особенностей именно этой стадии.
Главной конечной точкой исследования была регрессия изменений в легочной ткани; дополнительными – улучшение функции легких, повышение качества жизни больных, уменьшение количества госпитализаций, снижение смертности.
По окончании исследования анализ результатов показал, что в группе тиотропия отмечалось статистически значимое снижение смертности от всех причин на 16% (p=0,016) в течение периода наблюдения, улучшение функции легких через 4 года лечения (p<0,001), снижения респираторной (p<0,05) и сердечно-сосудистой смертности (p<0,05).
Также в группе тиотропия наблюдалось улучшение качества жизни пациентов по сравнению с группой плацебо (согласно опроснику St. George’s Respiratory Questionnaire, p<0,001). Кроме того, у пациентов из группы тиотропия было зарегистрировано увеличение безрецидивного периода на 4,1 мес (p<0,001) по сравнению с группой контроля, а также снижения количества обострений в расчете на пациенто/год на 14%, что, возможно, послужило причиной уменьшения частоты госпитализаций пациентов (p<0,001).
У больных из группы тиотропия контролировались такие респираторные симптомы, как кашель, изменения цвета слизи, чихание, одышка на фоне трехдневного приема антибиотиков/системных стероидных препаратов.
Терапия с включением тиотропия сопровождалась хорошей переносимостью; при этом количество побочных эффектов и случаев вынужденного досрочного прекращения лечения вследствие плохой переносимости в основной группе было сравнимо с таковыми в группе плацебо.
В исследовании не была достигнута главная конечная точка, то есть не было зарегистрировано достоверно значимой разницы в скорости ухудшения легочной функции у пациентов в сравниваемых группах. Тем не менее, полученные результаты позволяют сделать выводы о высокой эффективности тиотропия (Спирива^®) у пациентов с ХОЗЛ и отнести его к первой линии терапии таких больных.
Интересными оказались данные об отсутствии отрицательного взаимодействия базисной терапии и тиотропия, что позволяет пациентам принимать этот препарат, сохраняя эффективную для них схему лечения. Также не было выявлено достоверной разницы в эффективности тиотропия у курильщиков и некурильщиков.
Таким образом, сегодня пациенты с ХОЗЛ имеют возможность получать эффективное и безопасное лечение препаратом тиотропия (Спирива^®), который позволяет достигать таких целей, как предупреждение общей смертности, улучшение легочной функции, устранение основных симптомов ХОЗЛ и значительное улучшение качества жизни.

Подготовила Татьяна Канцидайло