27 березня, 2015
Аденовирусная инфекция в ХХІ веке: традиционные знания против многоликого врага человечества
– Впервые аденовирусы выделил в 1953 г. У. Роу (США) из удаленных у ребенка
аденоидов и небных миндалин. Отсюда и название – «аденовирус», то есть вирус из
аденоидной ткани. А уже в 1954 г. была установлена причинная связь между
инфицированием и развитием заболевания: Р. Хюбнер с соавторами выделили
аденовирус от больных острой респираторной инфекцией и атипичной пневмонией с
явлениями конъюнктивита. На сегодня известен 41 серотип аденовируса, способный
вызывать заболевания у человека.
В этиологической структуре острых респираторных вирусных инфекций
(ОРВИ) у детей и взрослых аденовирусы, по данным разных авторов, занимают от 5
до 10%. Сезонный подъем заболеваемости, как и у большинства ОРВИ, приходится на
осень, зиму и начало весны, хотя, в отличие от гриппа, заболеть аденовирусной
инфекцией можно в любое время года. Аденовирусы сохраняются во внешней среде до
2 нед при комнатной температуре, но быстро погибают от воздействия даже
небольших доз ультрафиолетового облучения и дезинфицирующих растворов.
Источником инфекции являются больные с клинически выраженными или стертыми
формами заболевания. Возбудитель выделяется из организма с секретом верхних
дыхательных путей до 25-го дня заболевания и более 1,5 мес – с фекалиями. Обычно
заражение происходит воздушно-капельным путем, однако не исключена возможность
алиментарного пути передачи инфекции.
Аденовирусные заболевания регистрируются как спорадически, так и в виде
эпидемических вспышек. Эпидемические типы вирусов (особенно 14 и 21)
обусловливают серьезные вспышки заболеваний среди взрослых и детей. Высока
заболеваемость во вновь сформированных коллективах (в первые 2-3 мес).
Преимущественно болеют дети, особенно в возрасте до 5 лет, а в первые 2 года
жизни аденовирусная инфекция часто протекает в тяжелых формах и может
завершиться летальным исходом, хотя в большинстве случаев при условии
адекватного лечения прогноз благоприятен.
В отличие от других ОРВИ (гриппа, парагриппа, респираторной синцитиальной
инфекции), клиническая картина аденовирусной инфекции более разнообразна, что
делает ее одной из самых интересных для изучения и в то же время одной из самых
сложных в плане диагностики. Лимфоидная ткань имеется во многих органах, поэтому
тропный к ней вирус может вызывать множественные поражения. Кроме того, широкий
диапазон клинических проявлений объясняется способностью аденовирусов к
размножению в эпителиальных клетках дыхательного тракта, конъюнктивы, кишечника
с возникновением в отдельных случаях гематогенной диссеминации. Тем не менее
самой распространенной формой аденовирусной инфекции остается респираторная.
При воздушно-капельном пути заражения возбудитель проникает в организм человека
через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и распространяется по бронхам
в их нижние отделы. Кроме того, входными воротами инфекции могут служить
слизистые оболочки глаз и тонкой кишки. Вирус локализуется в клетках эпителия,
где происходит его размножение. В очагах поражения развивается воспалительная
реакция, сопровождаемая расширением капилляров слизистой оболочки, гиперплазией
подслизистой ткани с инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами и иногда
кровоизлияниями в ней, что клинически проявляется ринитом, тонзиллитом,
фарингитом, бронхитом, пневмонией, конъюнктивитом, кератитом. Вышеперечисленные
состояния могут развиваться изолированно или одновременно в виде ринофарингита,
ринофаринготонзиллита, ринофарингобронхита, фарингоконъюнктивита
(фарингоконъюнктивальной лихорадки), кератоконъюнктивита.
Лимфогенным путем аденовирусы из слизистых оболочек проникают в регионарные
лимфатические узлы, где происходит накопление вируса в течение инкубационного
периода заболевания, который может длиться от 1 дня до 2 нед, но чаще 5-8 суток.
Гиперплазия лимфоидной ткани проявляется генерализованной периферической
лимфоаденопатией с увеличением размеров лимфатических узлов всех групп. Фиксация
вируса макрофагами в печени и селезенке обусловливает развитие умеренно
выраженного гепатолиенального синдрома.
Классическим проявлением аденовирусной инфекции является фарингоконъюнктивальная
лихорадка, клиника которой зашифрована в самом названии: при этой форме
развивается фарингит и конъюнктивит, которые сопровождаются гипертермией и
симптомами интоксикации. Заболевание начинается остро с развития слабых или
умеренных явлений интоксикации: озноба, непостоянной головной боли, миалгий и
артралгий, вялости, адинамии, снижения аппетита. Со 2-3-го дня начинает
повышаться температура тела, чаще она остается субфебрильной в течение 5-7 дней,
лишь иногда достигая
38-39° С. В отличие от гриппа, при фарингоконъюнктивальной лихорадке рано
появляется умеренная заложенность носа с обильными серозными, а позже –
серозно-гнойными выделениями. Одновременно развиваются симптомы поражения
верхних дыхательных путей – боль в горле и кашель. Тонзиллит при аденовирусной
инфекции может напоминать лакунарную или фолликулярную ангину, поскольку
сопровождается мощным слизистым выпотом на поверхности небных миндалин.
Аденовирусные налеты, в отличие от дифтерийных, легко снимаются.
Через 2-3 дня от начала заболевания больные начинают жаловаться на боли в глазах
и обильное слезотечение. Аденовирусный геморрагический конъюнктивит чаще
возникает при инфицировании вирусами 3, 4 и 7 типов. Развитие конъюнктивита
может быть связано по времени с поражением дыхательных путей или явиться
результатом заражения вирусом через воду в плавательных бассейнах или открытых
водоемах. Конъюнктивитом чаще болеют дети раннего возраста и военнослужащие.
Поражение органа зрения может не ограничиться конъюнктивитом, достаточно часто в
процесс вовлекается и роговая оболочка глаза, причем аденовирусный кератит
сопровождается помутнением роговицы и нарушением зрения. В дальнейшем
инфильтраты на роговице рассасываются медленно, в течение 1-2 мес.
Следует отметить, что аденовирусный кератоконъюнктивит может напоминать
дифтерийный из-за плотных пленчатых образований на конъюнктиве. Дифференцировать
эти две инфекции позволяет в первую очередь эпидемиологический анамнез:
дифтерийное поражение глаз чаще наблюдается в очагах этого заболевания,
соответственно в очаге аденовирусной инфекции с большей вероятностью развивается
аденовирусный кератоконъюнктивит. Также для дифференциальной диагностики имеет
значение лабораторное определение вируса.
На втором месте по частоте локализации аденовирусной инфекции стоит поражение
нижних дыхательных путей. Аденовирусная пневмония чаще развивается у детей
первых лет жизни, характеризуется тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением,
что отличает ее от других пневмоний. При этом нарастает температура тела,
лихорадка принимает неправильный характер и продолжается до 2-3 нед. Усиливается
кашель, прогрессирует общая слабость, появляется одышка. По рентгенологическим
признакам аденовирусная пневмония может быть мелкоочаговой или сливной. Помимо
альвеолярного аппарата легких, аденовирус может поражать бронхиолы, вызывая
обструктивный бронхиолит с остаточной респираторной дисфункцией в исходе.
Течение аденовирусного поражения дыхательных путей нередко осложняется тяжелыми
менингитами и менингоэнцефалитами, которые становятся основными причинами смерти
и инвалидизации детей с этой инфекцией.
Не следует забывать, что аденовирусы занимают второе место после ротавирусов в
этиологической структуре вирусных диарей. Серотипы 40 и 41 («кишечные
аденовирусы») проявляют тропность к эпителию тонкого кишечника и способны
вызывать гастроэнтерит.
Кроме того, аденовирус проявляет тропность к брыжеечной лимфатической ткани и
может вызывать (хотя и гораздо реже) мезаденит, который по своей клинической
картине очень напоминает острую абдоминальную патологию – перитонит или острый
аппендицит. В литературе описаны отдельные случаи кишечной непроходимости,
вызванной значительным увеличением брыжеечных лимфатических узлов, пораженных
аденовирусом.
Из редких проявлений аденовирусной инфекции следует отметить геморрагический
цистит и гепатит, чаще выявляемые у детей старшего возраста.
Лабораторная верификация аденовирусной инфекции проводится с использованием
традиционного арсенала методов. Реакция гемагглютинации с парными сыворотками,
взятыми от больного в острый период заболевания и период реконвалесценции,
позволяет определить нарастание титра противовирусных антител (диагностически
значимым считается прирост не менее чем в 4 раза), однако редко применяется в
клинике по понятной причине: пациент выздоравливает раньше, чем врач получает
результаты. Для ориентировочной экспресс-диагностики используются
иммунофлюоресценция и метод иммунной электронной микроскопии, а самой
чувствительной и специфичной остается полимеразно-цепная реакция, которая
способна выявить в биоматериале отдельные ДНК вируса.
Несмотря на современное разнообразие средств этиотропной химиотерапии,
специфического лечения аденовирусной инфекции не существует. С точки зрения
доказательной медицины, ни один из противовирусных препаратов не рекомендован
для лечения аденовирусной инфекции по той простой причине, что рандомизированные
плацебо контролируемые исследования с ними не проводились.
В США применяется внутривенное и ингаляционное введение рибавирина при тяжелых
аденовирусных пневмониях, менингоэнцефалитах, геморрагических циститах, хотя
прямых и убедительных доказательств его эффективности, согласно данным
зарубежной литературы, до сих пор не получено (рибавирин – синтетический аналог
нуклеозида с противирусной активностью широкого спектра; основное показание –
вирусный гепатит С. – Прим. ред.). В Украине для лечения аденовирусной инфекции
рибавирин не применяется.
Стратегия патогенетической терапии зависит от локализации поражения и тяжести
заболевания и не имеет при аденовирусной инфекции каких-либо особенностей.
При тяжелых формах инфекции зарубежные эксперты рекомендуют присоединение
иммунотропной терапии: внутривенное введение нормального человеческого
иммуноглобулина. Также в качестве универсальных противовирусных средств могут
применяться препараты интерферона. На базе нашей клиники проведено небольшое
исследование, в котором получена положительная динамика течения аденовирусных
диарей у детей на фоне присоединения интерферона к традиционной патогенетической
терапии.
Перенесенное заболевание оставляет типоспецифический иммунитет, поэтому в
дальнейшем вызвать инфекционный процесс может аденовирус другого серотипа.
В США разработана и успешно апробирована вакцина против 4, 7 и 21 типов
аденовируса, которые вызывают самые тяжелые формы инфекции. В настоящее время
вакцинацию в этой стране проходят только призывники на военную службу.
Подготовил Дмитрий Молчанов