27 березня, 2015

Вазомоторний риніт: клініка, діагностика, лікування

Проблема класифікації різних форм ВР інтенсивно переглядається. Підґрунтям для цього є велика кількість робіт, присвячених вивченню його патогенезу й ефективності різних методів лікування з позицій доказової медицини. Узагальнені результати цих досліджень викладені колективами міжнародних експертів у таких рекомендаційних документах, як Міжнародний консенсус з діагностики та лікування риніту (1994), Міжнародний консенсус з лікування алергічного риніту (версія Європейської академії алергології й клінічної імунології, 2000) [11, 15, 16].
На сьогодні, класифікація ВР виглядає таким чином.
Крім того, виділяють інтермітуючу (прояви риніту турбують хворого менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів на рік) та персистуючу форми (наявність симптомів захворювання більше 4 днів на тиждень або більше 4 тижнів на рік).
Алергічну форму ВР слід розглядати як місцеву анафілактичну реакцію на алерген. При сезонній його формі таким подразником може бути пилок злаків (так званий сінний риніт). При цілорічній формі захворювання як подразники виступають так звані побутові алергени (косметичні засоби, домашній пил, волосся й лупа свійських тварин та ін.). Ці форми риніту також називають ринопатіями, оскільки при них звичайно немає запальних змін слизової оболонки порожнини носа. В основі обох форм вазомоторного риніту лежать судинні реакції, що проявляються насамперед підвищеною проникністю судин і транссудацією [7, 11, 13, 16, 20].
Причиною сезонного алергічного риніту (полінозу) є пилок лугових та злакових трав (тимофіївка, овсяниця), дерев (верба, береза, тополя, горіхи, кипарис), бур’янів (полин, лобода, амброзія). Розрізняють три періоди захворюваності на поліноз протягом року. Весняний (з кінця березня до кінця травня) відповідає періоду цвітіння дерев, літній (з початку червня до кінця липня) – періоду цвітіння лугових та злакових трав, літньо-осінній (з середини липня до кінця вересня) – періоду цвітіння бур’янів. Сезонна форма ВР повторюється у хворих щорічно, у той самий час – у період цвітіння причинних рослин. Детально з’ясовуючи анамнез захворювання й проводячи алергологічне дослідження, як правило, вдається встановити причину захворювання. Тривалі й багаторазові загострення риніту з порушенням вазомоторних механізмів слизової оболонки носа можуть сприяти переходу сезонної форми захворювання в постійну – цілорічну.
У період загострення відзначають пароксизмальне чхання, свербіння та печію в носі, очах, утруднення носового дихання, рясні прозорі виділення з носа, мацерацію шкіри біля входу в ніс. На початку захворювання слизова оболонка різко гіперемійована, далі вона поступово набуває ціанотичного відтінку, потім стає блідою (рис. 1 а, б, в). У цей період максимально проявляється симптом закладеності носа. Захворювання може супроводжуватися кон’юнктивітом, набряком Квінке, алергічними проявами в гортані. Після припинення цвітіння рослин слизова оболонка відновлюється і не відрізняється від такої у здорової людини, скарги поступово зникають.
Цілорічний алергічний риніт зумовлюють алергени, з якими людина постійно стикається (домашній пил, шерсть тварин, харчові продукти, лікарські препарати, парфумерні вироби, паперовий пил). В основі розвитку алергічних ринітів лежить специфічна реакція між алергеном та тканинними антитілами, у результаті якої виділяються біологічно активні речовини (медіатори алергічної реакції – гістамін, ацетилхолін, серотонін та ін.), що сприяють розвиткові клінічних проявів.
Клінічно для цілорічної форми ВР характерні напади риніту протягом усього року. Захворювання має хронічний характер з циклічним перебігом. Загострення проявляються у вигляді нападів з характерною триадою симптомів: напади чхання, рясні та прозорі виділення з носа і утруднення носового дихання різного ступеня виразності. Під час риноскопії визначають значне збільшення нижніх носових раковин та набряк середніх, іноді поліпозні розростання (рис. 2 а, б, в, г). У разі утворення поліпів в області ґратчастого лабіринту згодом поліпозні розростання можуть повністю заповнити всю порожнину носа. Слизова оболонка бліда, іноді майже білого або біло-блакитного кольору (рис. 3 а, б). Іноді спостерігають набряклість і слизової оболонки леміша (вомеріт). При дослідженні носових раковин зондом виявляється їх тестувата щільність. Анемізація часто не викликає помітного скорочення носових раковин. У період між нападами явища набряку частково зберігаються, і повного відновлення носового дихання не виникає.
Діагноз ставлять на підставі анамнезу, риноскопії й лабораторних даних. Підвищений вміст еозинофілів в аналізі крові й назальному секреті дозволяють виділити серед хворих з неалергічним ринітом групу тих, у кого риніт викликаний порушеннями метаболізму арахідонової кислоти. У таких хворих риніт часто є провісником розвитку аспіринової триади: важкого поліпозного риносинуситу, бронхіальної астми й непереносимості нестероїдних протизапальних препаратів. Досить часто алергічний риніт може ускладнитись алергічним синуситом [ 9, 12, 15, 17].
Нейровегетативна форма ВР являє собою нервово-рефлекторне захворювання, яке спостерігається переважно в осіб із загальними вегетативними розладами. Навіть невелике подразнення нервових закінчень порожнини носа або віддалених рефлексогенних зон (охолодження, різкий запах і т.п.) ведуть до бурхливої реакції з боку слизової оболонки носа. Проявом цього є порушення тонусу судин кавернозної тканини та функції залоз слизової оболонки.
Клінічно нейровегетативна форма вазомоторного риніту проявляється погіршенням носового дихання в задушливому приміщенні, у горизонтальному положенні (лежачи на боці, хворий гірше дихає нижче розташованою половиною носа), але під час хвилювання хворі часто відчувають суттєве поліпшення носового дихання. За риноскопії відзначається збільшення об’єму носових раковин, носові ходи звужені, проте вільні від слизу або інших виділень. Слизова оболонка частіше має ціанотичний відтінок, подекуди визначають ділянки ішемії. На синявому тлі помітні білі плями, які мають назву «плям Воячека» (рис. 4). Гострий риніт на тлі цілорічного ВР звичайно має триваліший та тяжчий перебіг. Якщо напередодні у хворого був досягнутий позитивний терапевтичний ефект після перенесення гострого риніту, явища ВР поновлюються подекуди ще з більшою силою.
При обстеженні хворих лікар повинен ретельно з’ясовувати особливості скарг та перебігу захворювання, щоб виявити форму риніту або наявність супутніх захворювань. Деякі люди, наприклад, занадто зосереджуються на своїх відчуттях, і домінуючими в них можуть стати такі симптоми, як періодична закладеність однієї половини носа або відчуття стікання назального секрету по задній стінці носоглотки. Останнє, зокрема, може бути викликано не продукцією патологічного секрету в порожнині носа, а проявами хронічного фарингіту. Лікар також повинен бути досить уважним, щоб не пропустити під час огляду порожнини носа такі анатомічні аномалії, як шипи та гребені перетинки носа, патологічні варіанти будови середніх носових раковин (булла, парадоксальний вигин), які навіть за відсутності на час огляду патологічних змін слизової оболонки можуть викликати симптоми риніту (рис. 5 а, б, в). Комбінація ВР та аномалій порожнини носа, не діагностованих лікарем, найчастіше бувають причиною неефективності консервативних методів його лікування.
Великою проблемою в оториноларингології є наслідки тривалого нераціонального використання судинозвужувальних крапель, що досить широко використовуються в комплексному лікуванні гострих та хронічних ринітів. Нерідко в таких пацієнтів виникає медикаментозний риніт з формуванням так званого синдрому «рикошету», за якого скасування назальних деконгестантів викликає закладеність носа, що змушує їх постійно користуватися судинозвужувальними краплями. Останні призводять до виникнення порушень як з боку організму в цілому, так і до розладів в усіх структурах слизової оболонки носа.
Результатом тривалого застосування назальних деконгестантів є пригнічення транспортної активності миготливого епітелію, зміщення кислотності носового секрету в лужний бік, підвищення порогу електрочутливості слизової оболонки. При цьому також відмічаються не тільки судинні зміни, які призводять до розвитку носової обструкції після їх відміни, а й виникає істотне порушення захиснопристосувальних механізмів слизової оболонки носа, що в подальшому може призводити до включення в патогенез захворювання зовнішніх факторів (наприклад, алергенів, токсинів), які вже здатні впливати на організм через змінену слизову оболонку порожнини носа.
За ступенем важкості ВР поділяються на три клінічні форми:
– легка форма характеризується тим, що в пацієнта є лише незначні клінічні ознаки хвороби, які не порушують денну активність і сон; пацієнт усвідомлює наявність захворювання, розуміє необхідність лікування, але тут все залежить від його особистого бажання;
– середньоважка форма – симптоми захворювання виражені, порушують сон пацієнта, перешкоджають роботі, навчанню, заняттям спортом; якість життя істотно погіршується;
– важка форма характеризується значним погіршенням якості життя; пацієнт не може нормально працювати, вчитися, займатися спортом або дозвіллям протягом дня й спати вночі, якщо не одержує лікування.
Лікування ВР залежить від його форми, варіанту перебігу, але всі лікувальні методики поділяються на дві великі групи: консервативні та хірургічні. Консервативна терапія передбачає використання в основному чотирьох класів ліків: блокатори Н1-гістамінових рецепторів, адренергічні і холінергічні препарати, кортикостероїди, а також натрію хромоглікат. Лікування ВР і на сьогодні є досить складним завданням, вимагає професійного підходу з боку лікаря й терпіння хворого.
При алергічній формі ВР терапія повинна бути комплексною й поетапною. Перш за все, слід забезпечити усунення контакту із причинними алергенами. Використовуються індивідуальні методи захисту хворого від потрапляння в організм алергену. Важливим є усунення надлишкового секрету з порожнини носа за рахунок зрошення слизової оболонки з використанням мінеральної води, різних сольових розчинів, що застосовуються у вигляді спреїв або засобів для промивання. Застосовуються методи ентеросорбції (виведення продуктів метаболізму, токсинів, імунних комплексів з використанням для цих цілей сорбентів. При пилковому риніті в сезон цвітіння причинних рослин хворим можна рекомендувати навіть тимчасову зміну клімато-географічного регіону.
Підвищена вологість повітря сприяє росту грибів і розмноженню пилових кліщів, тому необхідно знижувати вологість у приміщеннях. Слід щотижня прати постільну білизну в гарячій воді, надягати маску при користуванні пилососом. Бажано також звільнити житлові приміщення від шерстяних килимів. Щоб уникнути впливу пилка рослин, можна користуватися кондиціонером, хоча повністю виключити контакт із причинним алергеном достатньо складно. Усунути вплив алергенів свійських тварин важко, і навіть часте миття тварин малоефективне. При сенсибілізації до побутових алергенів (домашній пил, вовна тварин), коли усунути причинний фактор складно або й неможливо, рекомендують використовувати індивідуальні та загальні фільтри, респіратори та ін.
Практично завжди проводиться неспецифічна гіпосенсибілізуюча терапія – антигістамінні лікарські засоби (лоратадин, цетиризин тощо). У якості імуностимуляторів використовують препарати бактеріального походження.
Специфічна імунотерапія (СІТ) застосовується в тих випадках, коли точно визначений алерген, що викликав захворювання. Методика лікування заснована на введенні в організм мінімальної кількості причинного алергену в поступово зростаючій дозі (підшкірно або ентерально). Таке введення алергену дозволяє організму виробити до нього захисні блокуючі антитіла, що приведе до зменшення або повного зникнення симптомів алергічного риніту. СІТ проводять виключно у період ремісії захворювання. Для досягнення стійкого клінічного ефекту рекомендується проведення не менше трьох курсів СІТ. Цей вид терапії менш ефективний при поліалергії, запущеному алергічному риніті й взагалі не застосовується у випадках, коли алерген не виявлено.
У лікуванні ВР з успіхом застосовують натрію хромоглікат, який гальмує дегрануляцію тучних клітин і затримує вивільнення з них речовин, специфічних для медіаторів запалення, а також холіно- і адренорецепторів лімфоїдних клітин.
Високоефективними засобами для лікування пацієнтів на алергічний риніт, особливо у випадках, коли утруднення носового дихання є основним симптомом, служать топічні кортикостероїдні препарати. Маючи виражений протизапальний ефект, ці препарати проникають через клітинну мембрану, пригнічують синтез гістаміну лаброцитами й зменшують проникність судинних стінок. Нові інтраназальні кортикостероїдні препарати практично позбавлені системної дії й можуть використовуватися як препарати першочергового вибору. Серед них – флутиказон, беклометазон, мометазон. Випускаються вони у вигляді назальних спреїв і призначаються по 2-4 упорскування в ніс на 1-2 прийоми. При досягненні клінічного ефекту дозу знижують. Препарати характеризуються відносно повільним початком дії (12-18 год), а максимальний ефект розвивається через кілька днів або тижнів, тому необхідне тривале застосування – протягом 4-6 місяців. Системні кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон) для лікування алергічного риніту використовують у вкрай важких випадках і короткими курсами.
При нейровегетативній формі ВР основну увагу звертають на загартовування організму, лікування вегетативної дистонії, тому що істотна роль в патогенезі цих станів належить вегетативній дисфункції. Широко використовуються фізичні методи лікування ВР із застосуванням кріогенної, лазерної та ультразвукової апаратури.
Застосовують голкорефлексотерапію, електропунктуру, гальванізацію верхнього шийного симпатичного вузла, довгохвильове ультрафіолетове опромінення, діадинамічні струми, психотерапію. Використовують склерозуючі (внутрішньораковинно), в’яжучі (аплікаційно) речовини (препарати срібла). У комплексному лікуванні ВР ефективне застосування вібромасажу порожнини носа.
У разі відсутності ефекту від консервативної терапії, за наявності необоротних змін слизової оболонки, анатомічних аномалій будови порожнини носа хворим на ВР рекомендують ощадливе хірургічне втручання. Його вид залежить від багатьох факторів: виявленої причини, тривалості захворювання, проведеного раніше лікування. Але який би вид оперативного втручання або маніпуляції не використовувався, важливо завжди дотримуватися правила: пошкодження слизової оболонки порожнини носа повинні бути мінімальними. Головне завдання хірурга – зберегти і по можливості відновити втрачені функції слизової оболонки порожнини носа.
Хірургічні втручання на внутрішньоносових структурах варто проводити в стадії ремісії й поза сезоном полінозу. При цьому за 6-10 днів перед операцією проводять неспецифічну гіпосенсибілізуючу терапію. У післяопераційному періоді рекомендується призначати інтраназальну кортикостероїдну терапію протягом тривалого часу [ 6, 8, 18, 19, 21].
Тактика проведення радикальних оперативних втручань, що передбачають видалення окремих анатомічних структур (нижня або середня носові раковини) або масштабних пошкоджень слизової оболонки, на сьогодні вважається не виправданою і практично не застосовується. Розробляються тільки ощадливі хірургічні методики, які виконують із застосуванням тільки підслизового доступу до тканин, що підлягають видаленню, щоб унеможливити травму миготливого епітелію слизової оболонки.
Найбільш поширеними видами малоінвазивних операцій при ВР є різні варіанти втручань на нижніх носових раковинах: електрокоагуляція, кріоконхотомія, турбінектомія, латералізація, підслизова конхотомія, часткова підслизова резекція, турбінопластика, вазотомія. При цьому раковина зменшується, відбувається її латеропозиція, розширюється загальний носовий хід, що веде до покращання носового дихання. У більшості випадків корекція нижніх носових раковин супроводжується різними варіантами корекції перетинки носа.
Виділяють особливу групу хірургічних втручань, суть яких зводиться до впливу на систему вегетативної інервації слизової оболонки носа з усуненням симпатопарасимпатичного дисбалансу, що є основою патогенезу нейровегетативної форми ВР. Це методи відіотомії та внутрішньоносової селективної нейротомії.
Розробляючи план хірургічного втручання, пацієнт повинен бути обстеженим повною мірою. Обов’язково потрібно проводити ретельне ендоскопічне дослідження порожнини носа та носоглотки, бажано з використанням оптичних ендоскопів. Завжди слід визначати стан навколоносових порожнин. Найбільш інформативним діагностичним методом для вирішення цієї потреби є комп’ютерна томографія, яка дає просторове відображення внутрішньоносових структур і навколоносових пазух, дозволяє судити про характер анатомічних порушень, оцінити стан тканин за їх рентгенівською щільністю (рис. 6). Але найбільш цінним є те, що комп’ютерні томограми (у аксіальній та коронарній проекціях) слугують мапою для планування хірургічного втручання й путівником для хірурга під час проведення ендоскопічної ендоназальної операції. В окремих випадках (підозра на наявність міцетом) дані комп’ютерної томографії доповнюють магнітно-резонансною томографією. У жодному випадку не слід довіряти лише анамнестичним даним про можливу відсутність патології з боку навколоносових пазух. У більшості пацієнтів з ВР у навколоносових синусах відмічається різного ступеня виразності нерівномірне стовщення слизової оболонки синусів, наявності в них ексудату, кіст (рис. 7 а, б). Частіше ці зміни виявляються у верхньощелепному синусі та клітинах ґратчастого лабіринту, значно рідше трапляються ураження основного або фронтального синусів.
За нашими даними, у переважної більшості пацієнтів відмічались ті чи інші патологічні зміни внутрішньоносових структур, що вимагали проведення відповідної їх корекції в ході хірургічного втручання (табл.).
Дані з таблиці пояснюються за допомогою діаграми (рис. 8). Так, у пацієнтів з алергічною формою ВР превалювали морфологічні порушення середньої носової раковини (СНР) та навколоносових синусів (ННС), у той час як за нейровегетативної форми частіше виявляли патологію нижньої носової раковини (ННР) та перетинки носа (ПН).
Таким чином, ВР є досить розповсюдженим захворюванням з великою кількістю його форм, різновидів клінічного перебігу, складним патогенезом. На сьогодні серед клініцистів немає єдиного погляду щодо його лікування. Але зрозуміло, що алергічна форма ВР у більшості випадків потребує консервативного лікування, нейровегетативна – частіше поєднаного застосування консервативних і хірургічних методик. Так в нашій практиці при алергічній формі ВР оперативні втручання нами проводились у 36%, а при нейровегетативній – у 83% пацієнтів. Операції на носових раковинах, перетинці носа та в ділянці середньої носової раковини і дренажних отворів синусів (відновлення вентиляції та дренажу синусів, видалення кіст) у більшості випадків проводились одномоментно. Ігнорування усунення морфологічних порушень внутрішньоносових структур у більшості випадків не приводить до стабільного одужання. Тому пацієнти з усіма формами ВР, які мають вади внутрішньоносових структур, потребують відповідного хірургічного втручання, без якого не варто сподіватись на тривалий позитивний клінічний ефект консервативної терапії.

Література
1. Березнюк В.В., Таран М.В. Хирургическое лечение пациентов с вазомоторным ринитом ассоциированым с хроническим синуситом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2007. – № 3.– С. 33.
2. Дайняк Л.Б. Вазомоторный ринит. – М.: Медицина, 1966. – 176 с.
3. Заболотный Д.И., Забродская Л.В., Нестерчук В.И., Плаксивый А.Г. Проведение назальных провокационных тестов с аллергенами при диагностике круглогодичного аллергического ринита // Ринологія. – 2004. – С. 30-33.
4. Заболотний Д.І., Пухлик Б.М. Алергічний риніт // Ринологія. – 2002. – №1. – С. 24-38.
5. Заболотний Д.І., Яремчук СЕ. Медикаментозне лікування хворих на алергічний риніт // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2002. – № 3. – С. 3-16.
6. Зайцев А.В. Состояние функциональных показателей носа при аллергической и нейровегетативной формах вазомоторного ринита // Ринологія. – 2003. – № 1. – С. 18-21.
7. Запорожец Ю.К., Приставко Т.М., Запорожец Т.Ю. Хирургическое лечение при различных формах вазомоторного ринита // Ринологія. – 2004. № 2 – С. 48-51.
8. Ковалик А.П. До питання терапії хворих на вазомоторний риніт // Ринологія. – 2003. – № 1. –
С. 85-87.
9. Козлов В. С, Державина Л. Л. Носовой цикл // Рос. ринология. – 2001. – № 2. – С. 109.
10. Кучеренко Т.І., Мінін Ю.В., Козак Ю.М., Карась А.Ф. Порівняльна характеристика ефективності різних методів лікування хворих на вазомоторний риніт // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2007. – № 3. – С. 158.
11. Лопатин А.С. Персистующий аллергический ринит. Consillium medicum. – 2002. – Том 04. № 9.
12. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита // Ринологія. – 2002. – № 1. – С. 3-23.
13. Пискунов Г.3., Пискунов С.3., Козлов В.С, Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. – М., 2003. – 202 с.
14. Пискунов С. 3., Пискунов В. С. Использование средней носовой раковины в эндоназальной хирургии // Рос. ринология. – 2002. – № 2. –
С. 33-34.
15. Пухлик Б.М., Пухлик С.М., Корицкая И. и соавт. Современные взгляды на проблему лечения аллергического ринита // Український пульмонологічний журнал. 2004. – № 2. – С. 18-21.
16. Пухлік С.М. Вазомоторний риніт (діагностика та лікування). – Автореф. дис. … докт. мед. наук – Киев, 2000. – 24 с.
17. Пухлик С.М. Аллергический ринит. – Киев, 2001. – 32 с.
18. Пухлик С.М. Аллергический ринит (стандарты диагностики и лечения) // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2008. – №3. – С. 108.
19. Тишко Ф.О., Кузьмук І. О. Роль викривлення носової перегородки у формуванні хронічного риніту // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2008. – № 3.–С. 122.
20. Barbieri M. Surgery for allergic and vasomotor rhinitis: how and when? // XX International Symposium «Infection and Allergy of the Nose.– June 4-7, 2001: Abstract Book,– Yaroslavl, Russia. – 2001. – P. 49.
21. Clement P.A.R. Класифікація риносинуїтів // Ринологія. – 2004. – № 2. – С. 3-20.
22. Myrthe K.S., Hot and Egbert H. Huzing. Treatment of lower nasal conchal pathology: review and critical value of different methods // Rhinology. – 2000. – № 38. – P. 157-166.

Номер: № 16/1 Жовтень - Тематичний номер «Пульмонологія,Алергологія, Риноларингологія»