27 березня, 2015
Псевдоаллергия и истинная аллергия: в чем сходство и различия?
К основным клиническим проявлениям ИА относятся анафилактический шок,
поллиноз, аллергический ринит, конъюнктивит, бронхиальная астма, экзогенный
аллергический альвеолит, атопический и аллергический контактный дерматиты,
крапивница, инсектная, пищевая, лекарственная, латексная аллергии.
Псевдоаллергические же реакции наиболее часто встречаются при лекарственной и
пищевой непереносимости. Так, многие лекарственные препараты (ненаркотические
анальгетики, рентгеноконтрастные вещества, плазмозамещающие растворы и др.) чаще
приводят к развитию ПА, чем ИА. При этом частота ПА на лекарственные средства
может варьировать в зависимости от вида препарата, путей его введения и других
условий и составляет от 0,01 до 30%.
Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении непереносимости пищевых
продуктов. Так, на каждый случай истинной пищевой аллергии приходится примерно 8
случаев ПА, причем причиной последней могут быть как сами пищевые продукты, так
и многочисленные химические вещества (красители, особенно тартразин и нитрит
натрия, консерванты, особенно глютамат натрия и салицилаты, антиокислители,
разрыхлители, загустители, ферменты, эмульгаторы, ароматизаторы и пр.),
добавляемые к пищевым продуктам при их изготовлении или случайно попадающие в
них (пестициды, фтор-, хлор-, серосодержащие соединения, аэрозоли кислот,
щелочей, продукты микробиологической промышленности и пр.).
Известно, что большинство веществ-аллергенов могут приводить к развитию как ИА,
так и ПА. Даже некоторые классические атопические заболевания могут иногда
развиваться по механизму ПА без участия иммунного механизма.
Механизмы развития истинных аллергических (гиперчувствительных) реакций
достаточно хорошо изучены и описаны в литературе. В настоящее время для их
характеристики наиболее часто используется классификация по Джеллу и Кумбсу
(1964), которая выделяет четыре типа реакций гиперчувствительности:
анафилактический, цитотоксический, иммунокомплексный, клеточный или замедленного
типа. Если в основе механизмов реакций гиперчувствительности I, II, III типов
лежит взаимодействие аллергена с антителами, то реакции IV типа обусловлены
сенсибилизированными лимфоцитами, несущими на своей поверхности структуры,
специфически распознающие аллерген.
В патогенезе же ПА, как правило, различают следующие механизмы: гистаминовый,
активации системы комплемента, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты,
ингибиции ферментной активности моноаминооксидазы. При этом в каждом конкретном
случае развития ИА и ПА ведущую роль играет один из указанных механизмов, хотя
нередко отмечаются и их комбинации. Ниже мы рассмотрим подробнее механизмы
развития ПА, поскольку они в меньшей степени представлены в литературе, чем
патогенез ИА.
Гистаминовый механизм развития ПА заключается в том, что в биологических
жидкостях увеличивается концентрация свободного гистамина, который оказывает
через Н1- и Н2-рецепторы клеток-мишеней свой патогенный
эффект. Увеличение концентрации гистамина при ПА может идти несколькими путями.
Так, причинные факторы (например, пищевые продукты или лекарственные препараты)
могут оказывать прямое влияние на тучные клетки или базофилы и вызывать либо их
разрушение, сопровождающееся освобождением медиаторов, либо, воздействуя на эти
клетки через соответствующие рецепторы, активировать их и тем самым вызывать
секрецию гистамина и других медиаторов. В первом случае действующие факторы
обозначают как неселективные, или цитотоксические, во втором – как селективные,
или нецитотоксические.
Из физических факторов цитотоксическое действие оказывают замораживание,
оттаивание, высокая температура, ионизирующее или рентгеновское, а также
ультрафиолетовое излучения. Среди химических факторов подобным действием
обладают детергенты, сильные щелочи и кислоты, органические растворители, хинин.
Селективное (нецитотоксическое) действие оказывают полимерные амины, некоторые
антибиотики (полимиксин В), кровезаменители (декстраны), анестетики,
миорелаксанты, витамины группы В, йод- и бромсодержащие препараты, пчелиный яд,
рентгеноконтрастные препараты, продукты жизнедеятельности гельминтов, кальциевые
ионофоры, катионные белки лейкоцитов, протеазы (трипсин, химотрипсин), некоторые
фрагменты системы комплемента (С4а, С3а, С5а). Выраженным гистаминолиберирующим
действием обладают многие пищевые продукты: рыба, томаты, яичный белок,
клубника, земляника, шоколад и пр. Указанные продукты способны вызывать развитие
как ПА, так и ИА.
Следующий путь увеличения концентрации гистамина в организме связан с нарушением
механизмов его инактивации, которая осуществляется путем воздействия фермента
диаминооксидазы, метилирования и ацетилирования гистамина и в результате
связывания его белками плазмы крови (гистаминопексия) и гликопротеидами.
Нарушение процессов инактивации гистамина может способствовать его накоплению в
тканях, особенно при заболеваниях печени и почек, и развитию ПА. Третий
(алиментарный) путь увеличения концентрации гистамина связан с употреблением в
пищу продуктов, содержащих гистамин и другие амины (например, тирамин,
фенилэтиламин) в значительном количестве. К ним относятся ферментированные сыры,
вина, ферментированные и консервированные продукты (квашеная капуста, вяленая
ветчина, сосиски, свиная печень, консервированная рыба), шпинат, томаты, пивные
дрожжи, маринованная сельдь, авокадо, шоколад, бобы какао и пр. Таким образом,
развитие ПА может быть связано с избыточным поступлением в организм гистамина,
тирамина, гистаминолибераторов, избыточным образованием гистамина из пищевого
субстрата, повышенным всасыванием гистамина при функциональной недостаточности
слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, повышенной либерацией гистамина
из клеток-мишеней, нарушением синтеза простагландинов и лейкотриенов. Следует
также учитывать, что при некоторых заболеваниях печени резко снижается
образование моноаминооксидазы, что также приводит к повышению уровня гистамина в
крови.
Другой механизм развития ПА включает в себя неадекватное усиление классического
или включение альтернативного пути активации комплемента, в результате чего
образуются многочисленные пептиды с анафилатоксической активностью. При этом
продукты активации комплемента оказывают эффект медиаторов аллергии. Так, они
вызывают либерацию медиаторов из тучных клеток, базофилов, тромбоцитов,
нейтрофилов и приводят к агрегации лейкоцитов, повышению их адгезивных свойств,
спазму гладких мышц и другим эффектам, что создает картину анафилатоксической
реакции вплоть до развития симптомов выраженного шока. Известно, что некоторые
лекарственные препараты (рентгеноконтрастные средства, гаммаглобулин,
анестетики, миорелаксанты) способны неиммунологическим путем активировать
систему комплемента по альтернативному пути. К веществам, преимущественно
влияющим на систему комплемента, относят сосудистые протезы, перфторкарбоны,
стрептазу, альтеплазу и другие средства для тромболизиса, нейлоновые и
целлофановые компоненты мембран оксигенаторов, целлофановые компоненты
диализаторов и пр. Активацию комплемента могут вызывать полианионы и особенно
комплексы полианионов с поликатионами (например, гепарин и протамин). Выраженную
активацию комплемента вызывают и протеазы (плазмин, трипсин, калликреин).
Агрегация молекул белка в организме наблюдается и при криопатиях (идиопатическая
приобретенная холодовая крапивница). In vitro подобный процесс может отмечаться
при длительном хранении пастеризованной плазмы, растворов сывороточного
альбумина человека, гаммаглобулина, особенно плацентарного. В результате этого
внутривенное введение указанных препаратов может вызвать выраженную активацию
комплемента и привести к развитию симптомов ПА. Наследственный или приобретенный
дефицит С1-ингибитора комплемента также способен вызвать активацию системы
комплемента и развитие ангионевротического отека.
Третий механизм развития ПА связан с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты
(например, под воздействием тартразина, эндотоксина или ацетилсалициловой
кислоты). При этом отмечается угнетение циклооксигеназы, нарушение баланса
циклооксигеназного/липооксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты в
сторону преимущественного образования лейкотриенов, которые вызывают бронхоспазм,
гиперсекрецию слизи, повышение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение
коронарного кровотока и прочие патологические эффекты. Нарушения метаболизма
арахидоновой кислоты наиболее часто и показательно проявляются при
непереносимости пациентами ненаркотических анальгетиков. Из этой группы
лекарственных средств наибольшее количество побочных реакций связано с приемом
ацетилсалициловой кислоты. Однако наряду с ее непереносимостью пациенты имеют
гиперчувствительность и к другим анальгетикам – производным пиразолона,
парааминофенола, нестероидным противовоспалительным препаратам различных
химических групп. Показано, что анальгетики угнетают активность циклооксигеназы
и сдвигают баланс в сторону преимущественного образования лейко-триенов. Такой
механизм может лежать в основе бронхоспазма при применении этой группы
препаратов. Большое значение в развитии ПА на лекарственные препараты имеет
изменение нейропсихогенных рефлекторных механизмов (провоцируется глутаматом,
эритрозином, метабисульфитом, местными анестетиками), воздействие
медикаментозных или диагностических средств на ферментные системы, участвующие в
инактивации сывороточных кининов (анальгетики и местные анестетики активируют
кининовую систему), врожденные ферментопатии. К клиническим проявлениям ПА
относится также и реакция Яриша-Геркс-геймера, связанная с разрушением клеток и
высвобождением вазоактивных и пирогенных веществ под воздействием
антилимфоцитарного глобулина.
Клинические проявления ИА и ПА очень сходны между собою, так как в основе их
развития лежат такие патологические процессы, как повышение проницаемости
сосудов, отек, воспаление, спазм гладкой мускулатуры, разрушение клеток крови и
пр. Данные процессы при ПА могут носить локальный, органный, системный характер
и проявляться клинически в виде круглогодичного ринита, крапивницы, отека Квинке,
периодических головных болей, нарушения функции желудочно-кишечного тракта
(метеоризм, урчание, боли в животе, тошнота, рвота, диарея), бронхиальной астмы,
сывороточной болезни, анафилактоидного шока, а также избирательного поражения
отдельных органов (гастрит, энтерит,
миокардит, гепатит и др.). При этом, как мы указывали выше, иногда отмечается
сочетание аллергических и псевдоаллергических механизмов развития заболевания.
Показательным примером подобного явления может служить развитие бронхиальной
астмы, сочетающейся с полипозом носа, непереносимостью ацетилсалициловой кислоты
и других анальгетиков и получившей название аспириновой бронхиальной астмы или
астматической триады. Сочетание приступов бронхиальной астмы с повышенной
чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте выявляется, по данным литературы,
у 10-20% пациентов; а изолированная аспириновая астма встречается в 3% случаев.
С учетом того, что клиническая картина ИА и ПА часто совпадает, а подходы к их
лечению различаются, возникает необходимость в проведении дифференциальной
диагностики между ними. Провести дифференциальный диагноз в таких случаях на
основании только оценки клинической картины заболевания очень трудно, поэтому
подходы к диагностике должны носить комплексный характер. Перечень критериев, на
основании которых возможна постановка правильного диагноза, приведен в таблице.
Особенно большое значение при проведении дифференциальной диагностики между ИА и
ПА имеют данные анамнеза и специфические тесты in vivo и in vitro с
причинно-значимыми аллергенами. Иногда заключение о псевдоаллергическом
характере заболевания делается на основе знания свойств вызывающего данную
реакцию вещества. Так, например, известно, что анальгетики нарушают метаболизм
арахидоновой
кислоты; рентгеноконтрастные вещества, декстраны прямо вызывают освобождение
гистамина из базофилов и тучных клеток; богатые гистамином, тирамином или
гистаминолибераторами пищевые продукты часто вызывают именно ПА и пр. Чаще же
для разграничения ИА и ПА приходится применять весь арсенал (кожные,
провокационные, лабораторные тесты) специфических аллергологических методов
диагностики. Отрицательные их результаты вместе с данными анамнеза и клиники
позволяют сделать заключение о неиммунологическом характере заболевания, то есть
о развитии ПА.
Подходы к лечению ИА и ПА во многом различны и совпадают, как правило, лишь при
назначении элиминационной и симптоматической (антигистаминной) терапии.
Поскольку причиной развития ПА чаще является непереносимость лекарственных
препаратов и пищевых продуктов, то ниже мы остановимся на вопросах лечения
истинной лекарственной и пищевой аллергии, а также псевдоаллергических реакций,
связанных с этими же причинными факторами. Лечение лекарственной аллергии
представляет собой крайне сложную задачу, поскольку речь идет лишь о
симптоматической терапии. При лечении больных лекарственной аллергией прежде
всего следует исключить контакт с лекарственным средством, вызвавшем ее развитие
(при развитии аллергии на фоне применения нескольких препаратов иногда
приходится отменять их все). Общие принципы лечения больного лекарственной
аллергией можно сформулировать так:
– отмена всех лекарственных средств, кроме жизненно необходимых (например,
инсулина);
– назначение «голодной» паузы или гипоаллергенной диеты. Показаны обильное
питье, очистительная клизма, слабительные, энтеросорбенты, инфузионная терапия;
– антигистаминные препараты при развитии лекарственных аллергических реакций
преимущественно по I типу, при всех остальных типах реакций необходимо
использовать глюкокортикостероиды;
– при лекарственных аллергических реакциях, развивающихся преимущественно по III
типу (например, сывороточная болезнь), показан длительный прием
глюкокортикостероидов и ингибиторов протеаз (аминокапроновая кислота, апротинин
и пр.), гемосорбция, энтеросорбция;
– при развитии гиперчувствительных реакций замедленного типа
глюкокортикостероиды назначаются внутрь и местно (например, при аллергическом
контактном дерматите);
– посиндромная терапия основных клинических проявлений лекарственной аллергии;
– обязательная фиксация данных о развитии лекарственной аллергии в медицинской
документации больного.
В случаях, когда лекарственное средство, вызвавшее развитие лекарственной
аллергии, не может быть отменено (сахарный и несахарный диабет, туберкулез),
можно применить специфическую иммунотерапию (десенситизацию) лекарственным
средством-аллергеном. Работы Е.Ф. Чернушенко, Б.М. Пухлика и соавт. показали,
что этот метод может быть эффективным при лекарственной аллергии. Однако
проводить его можно лишь в специальных учреждениях опытными специалистами,
поскольку такая терапия является небезопасной.
При истинной пищевой аллергии, как и при любом другом аллергическом заболевании,
применяются специфические и неспецифические методы лечения. К специфическим
методам относятся элиминация пищевого аллергена и специфическая иммунотерапия
пищевыми аллергенами. Неспецифические методы (фармакотерапия) направлены на
купирование развившихся симптомов заболевания и на профилактику его обострений.
Элиминация, или исключение из питания причинно-значимого пищевого аллергена,
относится к основным методам терапии больных пищевой аллергией, а в случаях,
когда она развивается к редко употребляемым пищевым продуктам (например,
клубника, шоколад, морепродукты и пр.), – единственным эффективным методом
лечения. Необходимо учитывать, что элиминационная терапия требует не только
исключения конкретного продукта-аллергена, но и любых других, в состав которых
он может входить даже в следовом количестве. Перспективно также применение
гипоаллергенных диет. Специфическая иммунотерапия пищевыми аллергенами
проводится лишь в том случае, когда основой развития ИА служит анафилактический
механизм, а пищевой продукт является жизненно необходимым (например, молоко для
детей). Однако следует отметить, что вопрос об эффективности данного метода
терапии окончательно не решен и требует дальнейшего изучения. Фармакотерапия
больных пищевой аллергией базируется на проведении антигистаминной терапии
(преимущество имеют неседативные препараты 2-го поколения и их метаболиты) в
период обострения симптомов заболевания, назначении лекарственных средств,
способствующих нормализации функции желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной,
нейроэндокринной систем, обменных нарушений, дисбактериоза и пр. Доказана
эффективность применения при пищевой аллергии панкреатических
ферментов, гепатопротекторов, энтеросорбентов, седативных, желчегонных средств,
пробиотиков, топических глюкокортикостероидов. Системные глюкокортикостероиды
используются лишь при тяжелом течении заболевания.
Лечение больных ПА в остром периоде также бывает этиотропным и патогенетическим.
Этиотропная терапия заключается в элиминации причинно-значимого фактора. При
лекарственной ПА дает эффект прекращение приема лекарственного препарата. При
непереносимости ацетилсалициловой кислоты пациентам не рекомендуют употреблять
все производные пиразолона, нестероидные противовоспалительные препараты,
пищевой краситель тартразин, сладкую воду желтого цвета и все лекарственные
средства в облатках желтого цвета, так как в их состав входит тартразин. При
пищевой ПА также необходимо выявить причинно-значимые продукты или пищевые
добавки к ним и исключить их из рациона. Патогенетическая терапия пациентов с ПА
направлена на блокаду патохимической стадии ее развития. При гистаминовом
механизме показаны антигистаминные препараты, блокирующие действие гистамина на
клетки-мишени. Если увеличение его концентрации связано с приемом пищи, то
осуществляют коррекцию пищевого рациона, ограничивая или исключая продукты,
содержащие в большом количестве гистамин, тирамин и гистаминолибераторы.
Ограничивают также избыточное употребление углеводов, так как они могут
приводить к активации микрофлоры кишечника с декарбоксилирующей активностью.
Известно, что одной из важнейших причин развития ПА является дисбактериоз
кишечника, поэтому во всех случаях необходима его коррекция. Повышенное
высвобождение гистамина, которому способствуют продукты питания с
гистаминолиберирующими свойствами, может быть блокировано пероральным приемом
высоких (0,15-0,2 г за 1 ч до еды) доз кромолина натрия. В случаях снижения
активности механизмов инактивации гистамина рекомендуют длительное подкожное
введение раствора гистамина в постепенно возрастающих дозах, что оказалось
особенно эффективным при псевдоаллергической форме хронической крапивницы.
Комплементарный механизм развития ПА обычно сопровождается активацией
протеолитических систем, в связи с чем больным показано назначение ингибиторов
протеолиза (аминокапроновая кислота внутрь (2,5-5 г) или внутривенно (2-5 г в 20
мл 40% глюкозы), апротинина (30 000 ЕД в 300 мл изотонического раствора
внутривенно капельно), а также переливание плазмы крови.
С целью лечения псевдоаллергического отека Квинке, в основе которого лежит
дефицит С1-ингибитора, применяют непосредственное введение С1-ингибитора или
одномоментно не менее 250-300 мл свежей плазмы (свежезамороженной плазмы),
которая содержит его, а также ингибитора плазмина аминокапроновой кислоты по
100-200 мл 5% раствора, затем по 100 мл капельно каждые 4 ч или 4 г перорально
до полного купирования обострения. После этого назначают препараты тестостерона,
стимулирующие синтез С1-ингибитора. В качестве профилактического лечения больным
назначают даназол в начальной суточной дозе 600 мг, а потом по 200 мг при
достижении ремиссии. В качестве альтернативы даназолу может быть рекомендован
станозолол.
Основным в лечении больных ПА, развитие которой связано с нарушенным
метаболизмом арахидоновой кислоты, является предупреждение поступления в
организм ацетилсалициловой кислоты и, как правило, всей группы ненаркотических
анальгетиков. Одновременно, как мы уже указывали, исключают употребление облаток
желтого цвета и продуктов, содержащих тартразин. Также необходимо
рекомендовать больным элиминационную диету с исключением продуктов, содержащих
салицилаты в качестве консервантов или в естественном виде (цитрусовые, яблоки,
персики, абрикосы, черная смородина, вишня, крыжовник, томаты, картофель, огурцы
и др.). В тяжелых случаях больным назначают глюкокортикостероиды, которые
тормозят активность фосфолипазы и тем самым блокируют высвобождение арахидоновой
кислоты. Патогенетически обосновано и назначение антагонистов кальция, так как
активация фосфолипазы А2 происходит за счет увеличения содержания свободного
кальция в клетках. Больным с аспириновой астмой проводят курс десенситизации
возрастающими дозами ацетилсалициловой кислоты.
Прогноз при ПА и ИА часто различен. При ПА он определяется характером ее
патогенетических механизмов и выраженностью клинических нарушений. Он
благоприятен в легких случаях при исключении факторов, вызывающих развитие ПА, и
достаточно серьезен при развитии анафилактоидного шока. При пищевой ПА,
развившейся на фоне заболеваний органов пищеварения, прогноз определяется
успехом лечения основного заболевания. При ИА прогноз для больных, как правило,
более серьезен, особенно если не удается эффективно провести элиминацию
аллергенов или специфическую иммунотерапию.
Профилактические мероприятия при ИА и ПА во многом сходны. При разработке
мероприятий по профилактике пищевой непереносимости следует особое внимание
уделить устранению причинно-значимых пищевых продуктов и пищевых добавок,
исключению влияния возможных провоцирующих факторов, тренировке центральных
регуляторных механизмов. При отягощенном семейном аллергологическом анамнезе
должна проводиться профилактика внутриутробной сенсибилизации плода пищевыми
продуктами. После рождения ребенка при грудном вскармливании мать также должна
соблюдать гипоаллергенную диету. Важное значение имеет коррекция нарушений
функции желудочно-кишечного тракта, печени, обменных процессов, санация
хронических очагов инфекции.
Еще более серьезное значение имеет профилактика лекарственной непереносимости.
Для этого следует придерживаться следующих правил: тщательно собрать
аллергологический анамнез перед назначением лечения больному, избегать
полипрагмазии и самолечения, наладить в учреждениях здравоохранения раннюю
диагностику (в том числе с использованием кожных и лабораторных тестов) и
профилактику лекарственной непереносимости, запретить использовать лекарственные
препараты в качестве консервантов (ацетилсалициловой кислоты при консервировании
овощей, левомицетина при заготовке крови и плазмы, пенициллина для сохранения
мяса при перевозках в жаркую погоду и пр.). К ним также можно отнести улучшение
подготовки врачей по вопросам лекарственной непереносимости; тщательное
обследование больных перед проведением фармакотерапии; исключение назначения
больным с ИА сходных в антигенном отношении препаратов, а также
гистаминолибераторов пациентам с заболеваниями пищеварительного тракта, печени;
замену рентгеноконтрастных методов диагностики УЗИ; наличие в лечебных
учреждениях противошоковых наборов и инструкций по оказанию неотложной помощи
при развитии симптомов лекарственной непереносимости и пр.
Таким образом, истинная аллергия и псевдоаллергия имеют в основном клиническое
сходство и отличаются по механизмам своего развития, подходам к диагностике,
лечению и прогнозу, что следует учитывать как аллергологам, так и врачам других
специальностей.