27 березня, 2015

Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у подростков

Автори:

Е.А. Речкина, к.м.н., отделение заболеваний органов дыхания у детей Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев

Е.А. Речкина Бронхиальная астма отличается многообразием клиники и функциональных проявлений, особенностями течения и нередко сочетается с другими заболеваниями легких. Поэтому диагностика БА у детей и подростков иногда вызывает у врачей трудности, приводящие к ошибкам. Некоторые педиатры поликлиник считают, что диагностировать астму можно лишь в стационаре, дети при этом не получают своевременно базисной терапии, заболевание прогрессирует, развиваются тяжелые осложнения, наступает инвалидность. Частота ошибочных диагнозов при БА у детей колеблется от 5 до 20%.
Проблема здоровья подростков всегда является ключевой для любой страны, и слова Ф.И. Достоевского «ибо из подростков создаются поколения» являются яркой иллюстрацией этого утверждения. С этой точки зрения понятен повышенный интерес к БА у подростков, которая является широко распространенной патологией и характеризуется определенными особенностями течения в подростковом возрасте [1, 2]. Понимание общих тенденций изменения здоровья у подростков является ключом к выбору методов диагностики и терапевтических мероприятий в этой возрастной группе. Данные специальных научных клинических исследований свидетельствуют о качественном ухудшении здоровья подростков: так, в России лишь 10% выпускников школ могут считаться здоровыми, половина имеет морфофункциональные отклонения, 40% – хроническую патологию [3].
Согласно современным представлениям БА – это хроническое воспаление дыхательных путей с распространенной, но вариабельной, обратимой обструкцией бронхов и увеличивающейся гиперреактивностью к различным стимулам, обусловленное специфическими иммунными или неспецифическими механизмами. Бронхоспазм, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки приводят к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Специфическая гиперреактивность представляет собой повышенную чувствительность бронхов к определенным специфическим аллергенам, которые вызывают развитие астмы. Под неспецифической гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность к разнообразным неспецифическим стимулам неаллергенной природы: холодному воздуху, физической нагрузке, резким запахам, стрессам и пр.
Существующие тесные взаимосвязи между нервной, эндокринной и иммунной системами определяют изменения течения БА в подростковом возрасте. На естественное течение БА у подростков влияют самые различные факторы, от которых может зависеть течение заболевания, реакция на лечение, комплайенс и т. д. К таким факторам можно отнести эндокринную перестройку организма, психологическую неуравновешенность, сопутствующую соматическую патологию, стремительное распространение вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков) и т. п.
Для подростка, больного БА, пубертатный период является более сложным, чем для здорового. При этом проблема заключается в первую очередь в том, что именно в этот возрастной период нейроэндокринный дисбаланс, присущий пубертату, влияет на течение заболевания. Сам факт наличия хронической патологии, осознание длительности связанных с болезнью ограничений и неудобств накладывают определенный отпечаток на личность подростка. Кроме того, характерное для подростков постоянное эмоциональное напряжение, резкие колебания настроения вследствие действия неблагоприятных внешних факторов могут привести к возникновению нервно-психических нарушений. Особенно это ощущается в социально-неблагополучных и неполных семьях.
Серьезной проблемой является также достижение согласия (комплайенса) между врачом, родителями и больным подростком. Отвержение авторитетов, некритическое отношение к своему самочувствию приводят к значительным нарушениям режима лечения пациента. Стрессовые ситуации становятся частыми триггерами обострения заболевания именно в этот возрастной период.
У подростков установлено значительное число морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний, относящихся к факторам риска БА. Активное курение среди детей и подростков в настоящее время приобретает все большее распространение и рассматривается как существенный фактор нарушения легочных функций и риска развития БА. В Украине в настоящее время возрастной пик приобщения к сигаретам у обоих полов приходится на 11-14 лет, к наркотическим и токсическим веществам – на 13-16 лет. По данным социологического опроса, к своему совершеннолетию 82% юношей и 72% девушек уже имеют опыт курения. Активное курение, как правило, усугубляет тяжесть течения заболевания, так как табачный дым увеличивает гиперреактивность дыхательных путей и повышает синтез IgE. Табачный дым содержит около 4500 веществ, среди которых более 30 (полициклические углеводороды, окись углерода, окись азота, аммиак, акролеин) оказывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку респираторного тракта, увеличивают риск развития и утяжеления течения БА. Табачный дым также понижает эффективность неспецифических и специфических защитных систем. В первую очередь страдает мукоцилиарный клиренс. У курильщиков значительно повышено содержание альвеолярных макрофагов большого размера с утраченной фагоцитарной активностью. Окись углерода табачного дыма, соединяясь с гемоглобином крови, образует карбоксигемоглобин и тем самым существенно ухудшает жизненно важный процесс тканевого дыхания.
При психосоматических заболеваниях, к которым относится и БА, принято рассматривать роль психологических факторов как главенствующих в процессе симптомогенеза. Кроме того, важным звеном в провокации приступов бронхиальной астмы у детей выступают психоэмоциональные реакции на стресс. Поэтому значительный интерес для медиков представляют психологические особенности подростков с БА. Можно обнаружить взаимосвязь клинической картины болезни со снижением интеллектуального развития больных, выделить типы реагирования подростков на БА, при этом преобладающим типом будет сенситивный. Для больных БА подростков характерна тревожность, неврастеничность, апатия. Следует отметить, что подростков с бронхиальной астмой отличает высокая акцентуированность, для них характерна заниженная самооценка, недостаточная самостоятельность, ограниченный спектр реакций психологической защиты, что делает их более уязвимыми к воздействию окружающей среды. Психологические особенности таких подростков повышают вероятность развития у них депрессивных состояний.
Естественное течение БА у детей и взрослых является предметом пристального внимания. Главный вопрос, возникающий у больного и членов его семьи, – исчезает ли астма. Было показано [4], что от 30 до 70% детей, имевших симптомы БА, отмечают значительное улучшение состояния или полное исчезновение симптомов заболевания в подростковом возрасте. 2/3 детей продолжают испытывать симптомы в пубертатном и во взрослом периоде. Исчезнувшая в пубертатном возрасте (особенно у мальчиков) БА вновь возникает во взрослом периоде. Показано, что прогноз астмы зависит от частоты симптомов в подростковом возрасте и распределяется следующим образом: 73% пациентов, у которых в 14-летнем возрасте отмечались редкие симптомы БА, в последующем имели незначительные проявления заболевания или же они отсутствовали; 68% пациентов с частыми приступами удушья в 14 лет продолжали жаловаться на такие приступы.
Важным для врача является тот факт, что при исчезновении астмы с клинической точки зрения функция легких остается измененной, сохраняется кашель, бронхиальная гиперреактивность. Прогноз БА ухудшается, если ребенок страдает атопическим дерматитом или он есть в семейном анамнезе. На естественное течение БА у подростков определенное влияние может оказывать физиологическое снижение продукции IgE в этом возрастном периоде. Анализ течения БА у детей разных возрастных групп свидетельствует, что в раннем детском и дошкольном возрасте удельный вес тяжелых форм заболевания больше, чем в препубертатном возрасте (9-11 лет). У больных пубертатного возраста течение БА вновь становится более тяжелым с частым развитием астматического статуса.
У подростков течение БА меняется в зависимости от пола: у 49% девочек наблюдается ухудшение, а у 84% мальчиков – улучшение. Это можно объяснить тем, что достижение мальчиками пубертатного возраста сопровождается повышением уровня тестостерона. Этот гормон оказывает угнетающее влияние на иммунный ответ, что сопровождается уменьшением чувствительности организма к триггерам антигенной природы – аллергенам. Кроме того, это связано также с повышением активности симпатоадреналовой системы, которая возникает у мальчиков в возрасте 10-11 лет. Мальчики, у которых наблюдается тяжелое течение заболевания, отстают в половом развитии, они приблизительно на год позже вступают в период пубертата. Для девочек, больных БА, подростковый возраст является очень тяжелым независимо от течения заболевания. Характерный для предменструального периода дисбаланс, который обусловлен нарушением соотношения эстрогены/прогестерон, выступает дополнительным триггером обострения заболевания, так как эстрогены оказывают стимулирующий эффект не только на синтез антител, но и на другие иммунологические параметры. В отличие от юношей, у девушек с тяжелым течением БА наблюдается раннее появление вторичных половых признаков и менархе, хотя процесс становления менструальной функции и цикличности у них более длительный, чем у здоровых.
Диагностика бронхиальной астмы у подростков практически не отличается от таковой у взрослых. Диагноз БА часто можно поставить на основании анамнеза и наличия у пациента характерных симптомов. При наличии любого из указанных ниже признаков следует заподозрить БА:
· свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе – особенно у детей и подростков (при этом отсутствие хрипов при аускультации не позволяет исключить диагноз БА);
· кашель, особенно ухудшающийся ночью; повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов; повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания; повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке;
· симптомы возникают или ухудшаются ночью, заставляя пациента просыпаться;
· появление или усиление симптомов носит сезонный характер;
· пациент также страдает экземой, сенной лихорадкой или в семейном анамнезе пациента имеются БА или атопические заболевания;
· симптомы возникают или ухудшаются при контакте с животными, покрытыми шерстью, контакте с аэрозольными химикатами, изменениях температуры воздуха, контакте с аллергеном клещей домашней пыли, при приеме некоторых лекарств (аспирин, β-блокаторы), физической нагрузке, контакте с пыльцой растений, при респираторных (вирусных) инфекциях, контакте с дымом и сильном эмоциональном напряжении;
· симптомы уменьшаются при лечении противоастматическими препаратами;
· длительное осложнение течения ОРВИ.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет оценить степень тяжести бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность и помогает подтвердить диагноз БА. Для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции при постановке диагноза БА методом выбора является спирометрия. Увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) на 12% и более (или на 200 мл и более) после ингаляции бронхолитика свидетельствует об обратимой бронхиальной обструкции, характерной для БА (однако у большинства больных БА обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследовании, поэтому рекомендуется проводить повторные тесты).
Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – пикфлоуметрия – служит важным методом диагностики и мониторирования БА. В идеале полученный показатель ПСВ следует сравнивать с лучшим показателем ПСВ, измеренным ранее пациентом с помощью собственного пикфлоуметра. Увеличение ПСВ на 60 л/мин после ингаляции бронхолитика (или на 20% и более от ПСВ до приема бронхолитика) или вариабельность ПСВ в течение суток более 20% (в случае измерения ПСВ два раза в день – более 10%) указывают на диагноз БА.
Также проводятся кожные тесты с аллергенами и определение общего и специфических IgE в сыворотке крови. Наличие у пациента аллергии увеличивает вероятность диагноза БА и может помочь выявить факторы риска, провоцирующие развитие симптомов БА у конкретного пациента.
У пациентов с типичными симптомами БА, но нормальной функцией легких для постановки диагноза БА может потребоваться оценка бронхиальной гиперреактивности в провокационном тесте с метахолином, гистамином или физической нагрузкой. Этот тест является чувствительным в диагностике БА, но имеет ограниченную специфичность.
Трудности в диагностике у подростков представляют определенные формы БА.
Кашлевой вариант БА. У некоторых пациентов с БА основным или даже единственным симптомом заболевания является хронический кашель (часто появляющийся по ночам). У этих пациентов особенно важно выявление вариабельности функции легких и наличия бронхиальной гиперреактивности.
Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Физическая нагрузка является важной причиной появления симптомов БА у большинства пациентов, а у некоторых (чаще у детей) она служит единственным триггером БА. Нагрузочный тест с бегом может позволить поставить точный диагноз данной формы БА.
Классификация и лечение БА у подростков, как и у детей старше 5 лет и взрослых, основывается на ряде программных документов, руководств, посвященных диагностике и лечению этого заболевания. Такими основополагающими документами являются Совместный доклад ВОЗ и Национального института сердца, легких, крови (США) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия (GINA)» (1996 г., пересмотр 2002 г., 2006 г.) и приказы МЗ Украины [5, 6, 7]. Эти руководства предназначены для практических врачей и служат одной цели – формированию единой концепции БА, ее диагностики и лечения.
БА классифицируют по степени тяжести с выделением интермиттирующей, легкой, среднетяжелой и тяжелой персистирующей БА, при этом степень тяжести определяется по выраженности симптомов, бронхиальной обструкции и вариабельности функции легких. Классификация БА соответственно степени тяжести особенно важна при решении вопроса ведения пациента при первичной оценке состояния. При этом следует помнить, что степень тяжести БА определяется не только выраженностью симптомов заболевания, но и ответом на лечение. Кроме того, степень тяжести БА не является постоянной характеристикой у каждого конкретного пациента, а может изменяться в течение месяцев или лет. Поэтому с целью определения возможностей, получения лучших результатов лечения и ответа на вопрос, как именно пациент должен отвечать на назначаемую терапию, было введено понятие «контроль БА».
Лечение БА должно преследовать такие цели, как достижение и поддержание контроля над астмой, сохранение физической активности пациентов, поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне, эффективное предотвращение обострений и снижение летальности. Наряду с этим терапия БА должна быть максимально безопасной для больных. Для достижения намеченных целей необходимо создание партнерских отношений между пациентом и врачом и обучение больных. В ходе обследования должны быть выявлены, а в последующем минимизированы факторы риска. Для правильного выбора характера и объема терапии у больных следует периодически оценивать уровень контроля над заболеванием. В таблице приводятся три уровня контроля БА.
Контролируемая БА характеризуется полным отсутствием всех проявлений заболевания и нормальными показателями спирометрии. У больных с длительно сохраняющимся контролируемым течением БА можно рассматривать вопрос об уменьшении объема базисной терапии.
Частично контролируемая БА отличается наличием ограниченного числа симптомов. Терапевтическая тактика при данном уровне контроля неоднозначна и зависит от выбора врача: представляется возможным либо увеличить объем терапии в ожидании более полного контроля над заболеванием, либо остаться на прежней базисной терапии.
При неконтролируемой БА увеличение объема терапии является обязательным. Кроме того, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается как обострение и требует лечения по правилам терапии обострений астмы.
Ведение больного БА представляет собой циклический процесс, который включает в себя периодически повторяющиеся этапы:
– оценка уровня контроля у больного (контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая БА);
– лечение для достижения (или для поддержания) более высокого уровня контроля;
– мониторинг контроля астмы.
Неотъемлемой и важнейшей составляющей комплексной лечебной программы при БА является фармакотерапия. Существует несколько ключевых положений в терапии БА:
· астму можно эффективно контролировать у большинства пациентов;
· ингаляционный способ введения препаратов наиболее предпочтителен и эффективен;
· базисная терапия астмы предполагает применение противовоспалительных препаратов, в частности ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), которые в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими астму;
· бронходилататоры (β₂-агонисты, ксантины, холинолитики) являются препаратами неотложной помощи, купирующими бронхоспазм.
Все препараты, которые используются для лечения БА, принято делить на две группы: базисные или лечебные, то есть обладающие противовоспалительным эффектом, и симптоматические, характеризующиеся быстрой бронхолитической активностью.
К базисным противовоспалительным препаратам, применяемым в лечении БА у подростков, относятся глюкокортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток (кромоны) и ингибиторы лейкотриенов. В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон дипропионат, флютиказон пропионат, будесонид, флунизолид) являются препаратами выбора для лечения среднетяжелой и тяжелой астмы. Более того, согласно международным рекомендациям ИГКС показаны всем больным с персистирующей астмой, в том числе и с легким течением, так как даже при этой форме заболевания в слизистой оболочке дыхательных путей присутствуют все элементы хронического аллергического воспаления. В отличие от системных стероидов, которые являются средством выбора при острой тяжелой астме, ИГКС не имеют тяжелых системных побочных реакций, представляющих угрозу для больного. Лишь в высоких суточных дозах (выше 1000 мкг) они могут угнетать функцию коры надпочечников. Многофакторное противовоспалительное действие ИГКС проявляется в их способности снижать или даже полностью устранять бронхиальную гиперреактивность, восстанавливать и повышать чувствительность β₂-адренорецепторов к катехоламинам и β₂-агонистам. Доказано, что противовоспалительная эффективность ИГКС зависит от дозы, поэтому целесообразно начинать лечение со средних и высоких доз (в зависимости от тяжести астмы). При достижении стабильного состояния больных (но не ранее чем через 1-3 мес от начала терапии ИГКС) и улучшении показателей ФВД дозу ИГКС можно снизить, но не отменять! В случае ухудшения течения астмы и снижения функциональных легочных показателей доза ИГКС должна быть повышена. Возникновения таких не опасных, но нежелательных, побочных эффектов ИГКС, как кандидоз ротовой полости, дисфония, раздражающий кашель, можно избежать благодаря применению спейсеров, а также полосканию ротовой полости и горла слабым раствором соды или просто теплой водой после каждой ингаляции препарата.
Однако до настоящего времени существует проблема стероидофобии – около 75% врачей, пациентов и родителей больных детей панически боятся назначения ИГКС. Причинами стероидофобии являются незначительное количество возникающих побочных реакций, отсроченные эффекты лечения, а также относительная дороговизна терапии. При этом стероидофобия приводит к нежелательным последствиям: упускается время для начала эффективной терапии и болезнь прогрессирует, усугубляется состояние пациента, назначается большее количество системных препаратов (полипрагмазия), происходит подмена понятий «негормональный препарат – значит, безопасный» и т.д. При назначении ИГКС необходимо придерживаться основных правил: назначение их у подростков зависит не от возраста, а от тяжести БА; используется ступенчатый подход (тяжелое течение требует более высоких доз препарата); терапию в большинстве случаев начинают с низких доз, однако альтернативой может быть начало терапии с высоких доз препарата.
Препараты бронхолитического действия в лечении БА применяются как для купирования острого приступа астмы при хроническом ее течении, так и для профилактики астмы физических нагрузок, острой астмы, индуцированной аллергеном, а также для снятия тяжелого бронхоспазма при обострении заболевания.
Ключевые положения при назначении бронхолитиков при БА:
· β₂-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитиками;
· ингаляционные формы бронхолитических препаратов предпочтительнее по сравнению с оральными и парентеральными формами.
Селективные β₂-агонисты первой генерации – сальбутамол, тербуталин, фенотерол и другие – представляют собой наиболее эффективные бронхолитики. Они способны быстро (в течение 3-5 мин) и на довольно долгий период (до 4-5 ч) оказывать бронхолитическое действие после ингаляции при помощи дозированного аэрозоля при легких и среднетяжелых приступах астмы, а при использовании растворов этих препаратов через небулайзер – и при тяжелых приступах обострения заболевания. Однако β₂-агонисты короткого действия следует применять только для купирования приступа удушья. Они не рекомендуются для постоянной, базисной терапии, так как не способны уменьшать воспаление дыхательных путей и бронхиальную гиперреактивность. Более того, при постоянном и длительном их приеме степень бронхиальной гиперреактивности может возрастать, а показатели функции внешнего дыхания – ухудшаться. Этих недостатков лишены β₂-агонисты второй генерации или β₂-агонисты длительного действия: сальметерол и формотерол. В силу липофильности своих молекул эти препараты очень близки β₂-адренорецепторам, чем прежде всего и определяется длительность их бронхолитического действия – до 12 ч после ингаляции. При этом формотерол, кроме длительного действия, оказывает одновременно и быстрое бронхорасширяющее действие, сопоставимое со временем начала действия сальбутамола. Все β₂-адреномиметики обладают способностью ингибировать высвобождение медиаторов аллергического воспаления, таких как гистамин, простагландины и лейкотриены, из тучных клеток и эозинофилов, причем максимально это свойство проявляется у β₂-агонистов длительного действия. Кроме того, последние обладают способностью уменьшать проницаемость капилляров слизистой бронхиального дерева. Все это позволяет говорить о противовоспалительном эффекте β₂-агонистов длительного действия. Они способны подавлять как раннюю, так и позднюю фазы реакции, возникающие после ингаляции аллергена, и снижать бронхиальную реактивность. Эти препараты назначаются дополнительно (вместо повышения дозы ИГКС), когда ранее проведенная базисная терапия стандартными дозами ИГКС недостаточна для достижения контроля над заболеванием. С целью полноценного угнетения воспаления в бронхах назначение β₂-агонистов длительного действия целесообразно сочетать с ИГКС.
Именно поэтому принципиально новым шагом в современной фармакотерапии БА является создание комбинированных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и длительным бронхолитическим действием. Речь идет о комбинации ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих β₂-агонистов. Было доказано, что в подобных соединениях кортикостероид и пролонгированный β₂-агонист обладают комплементарным действием, а их клинический эффект существенно превышает таковой в случае монотерапии одним из компонентов. Назначение такой комбинации может служить альтернативой повышению дозы ИГКС у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой. Пролонгированные β₂-агонисты и кортикостероиды взаимодействуют на молекулярном уровне. Кортикостероиды увеличивают синтез β₂-адренорецепторов в слизистой оболочке бронхов и повышают чувствительность этих рецепторов к действию β₂-агонистов. С другой стороны, пролонгированные β₂-агонисты стимулируют неактивный глюкокортикоидный рецептор, который в результате становится более чувствительным к действию ИГКС. Одновременное применение ИГКС и пролонгированного β₂-агониста не только облегчает течение астмы, но и существенно улучшает функциональные показатели, снижает потребность в короткодействующих β₂-агонистах, значительно эффективнее предупреждает обострения астмы по сравнению с терапией только ИГКС.
Безусловным преимуществом этих препаратов, особенно привлекающим пациентов, является сочетание двух активных веществ в одном устройстве для ингаляций. Формы препарата, содержащие различные дозы ИГКС, и/или возможность назначать от 1 до 4 раз в сутки позволяют контролировать вариабельное течение БА с помощью одного и того же ингалятора, уменьшая дозу препарата при достижении адекватного контроля заболевания и увеличивая при ухудшении симптомов. Это обстоятельство позволяет подобрать адекватную терапию с учетом тяжести БА для каждого конкретного больного. Из этого вытекает повышение приверженности к терапии: видя, что лечение помогает быстро и эффективно, больной более охотно соблюдает предписание врача. При этом следует помнить, что комбинированные препараты не должны использоваться для купирования острого приступа астмы. Для этой цели пациентам рекомендуются β₂-агонисты короткого действия. Таким образом, применение комбинированных препаратов ИГКС и пролонгированных β₂-агонистов целесообразно во всех случаях персистирующей астмы, когда не удается достичь хорошего контроля заболевания только назначением ИГКС. Критериями хорошо контролируемой астмы являются отсутствие ночных симптомов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в неотложной помощи, суточная потребность в бронхолитиках менее 2 доз, пиковая скорость выдоха больше 80% и ее суточные колебания менее 20%, отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии [7].
Начинать терапию БА у больных, ранее не получавших ГКС, следует с низких доз ингаляционных ГКС, а при более тяжелом течении заболевания – с комбинации длительнодействующих β₂-агонистов и низких доз ингаляционных ГКС (рис.).
Для поддержания контроля заболевания с использованием минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, способствующих снижению затрат и риска нежелательных лекарственных реакций, необходимо постоянное наблюдение за больными. Если на фоне текущей терапии БА не контролируется, следует увеличить объем терапии (перейти на следующую ступень). Обычно улучшение наступает в течение месяца. Однако вначале необходимо оценить технику ингаляций, выполнение пациентом рекомендаций врача, исключение или уменьшение воздействия факторов риска. При частично контролируемой БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии (перехода на следующую ступень). При этом необходимо учитывать доступность более эффективных методов лечения, безопасность и стоимость существующих препаратов, а также удовлетворенность пациента достигнутым уровнем контроля над заболеванием. Если контроль поддерживается в течение 3 мес и более, следует постепенно уменьшать объем терапии, переходя на более низкую ступень лечения. При этом целью является достижение наименьшего возможного объема терапии, обеспечивающего поддержание контроля БА. Даже после достижения контроля необходимо продолжать мониторирование, так как БА представляет собой вариабельное заболевание, при котором периодически требуется коррекция терапии в ответ на утрату контроля, проявляющуюся ухудшением течения заболевания или развитием обострения.
Эффективное лечение БА требует развития партнерства между пациентом и его врачом. Партнерство обязательно должно включать родителей и/или опекунов в случае астмы у подростков. Целью такого партнерства является достижение управляемого самоконтроля, который подразумевает способность пациента, страдающего БА, контролировать собственное лечение под руководством лечащего врача. Образование пациентов является ключевым моментом в успешном самоконтроле астмы. Цель образовательных программ – обеспечение пациента и его семьи необходимой информацией о заболевании и обучение навыкам самоконтроля, пользования ингаляционной техникой и оказания первой помощи при астме. На правильность диагностики, назначение адекватного лечения оказывают влияние восприятие родителями больного ребенка советов врача, соблюдение основных рекомендаций по организации быта, диеты и лекарственной терапии. Как показал опыт внедрения образовательных программ последних лет, наиболее эффективной формой обучения родителей и подростков, больных БА, являются занятия в астма-школе под руководством специалиста в области детской астмы. В астма-школе родители и больные подростки убеждаются в том, что они не одиноки, что рядом с ними люди со сходными проблемами, что им хотят и могут помочь избавиться от тяжелых симптомов БА, научить управлять болезнью. В процессе обучения родители получают информацию адаптированного характера о сути заболевания, современных методах лечения БА, лекарственных препаратах, навыках контроля за симптомами заболевания, а также о приемах и методах неотложной помощи. Обучение самого пациента и его близких, их сотрудничество на всех этапах, коррекция микросоциального окружения ребенка позволяет улучшить течение, оптимизировать прогноз заболевания и повысить качество жизни больных, страдающих БА.

Литература
1. Ласиця О.І., Охотнікова О.М. Діагностика, лікування та профілактика бронхіальної астми у дітей. – Київ, 2006. – 112 с.
2. Астафьева Н.Г. Бронхиальная астма у подростков // Аллергология. – 2005. – № 2.
3. Андреев Л. Проблемы подростков глазами российских медиков // III Российский конгресс педиатров и детских хирургов России. – Москва, 2004 г.
4. Kelly W.J.W., Hudson I., Phelan P.D. et al. Childhood asthma in adult life: A further study at 28 years of age // Br. Med. J. – 1987. – 294. – P. 1059-1065.
5. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2006.
6. Архипов В.В., Цой А.Н. GINA 2006: новые рекомендации по фармакотерапии бронхиальной астмы // Русский медицинский журнал. – 2007.
7. Наказ № 767 МОЗ України від 27.12.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей».
8. Принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы в реальной клинической практике. Клинические рекомендации // Пульмонология и аллергология. – 2007. – 3. – C. 3-10.

Номер: № 16/1 Жовтень - Тематичний номер «Пульмонологія,Алергологія, Риноларингологія»